Droperidol: ¡¡¡Regresando!!!

Antecedentes: El droperidol salió al mercado en 1967 y, con el tiempo, se convirtió en un tratamiento frecuentemente empleado para el dolor de cabeza, náuseas, agitación, dolor agudo, dolor crónico, dolor en el contexto de tolerancia a opioides y dolor abdominal refractario. Desafortunadamente, en diciembre de 2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. colocó un recuadro negro en el droperidol debido a que los datos de vigilancia mostraban una mayor prevalencia de la prolongación del intervalo QT. La mayoría de estos casos se debieron a dosis elevadas de droperidol que oscilaban entre 50 y 100 mg. También es importante señalar que la prolongación del QTc no es un resultado centrado en el paciente. Un ensayo publicado por Nuttall et al de más de 20.000 pacientes encontró CERO casos de TV polimórfica o muerte con dosis bajas de droperidol (0,625 mg) [3]. Además, el Comité de Guías Clínicas de la Academia Estadounidense de Medicina de Emergencia (AAEM) revisó la literatura en 2014 y no encontró evidencia de que el uso de droperidol en dosis bajas (menos de 2,5 mg) no fuera seguro [4].

Artículo: Gaw CM et al. Efectividad y seguridad del droperidol en un departamento de emergencias de los Estados Unidos. AJEM 2020. PMID: 31831345 [ Acceso en Lectura por QxM D]

Pregunta clínica: ¿Cuál es la eficacia y seguridad del droperidol utilizado en pacientes que acuden al servicio de urgencias?

Que hicieron:

• Estudio retrospectivo, observacional, de cohorte.
• Todas las administraciones de droperidol desde el 1/1/20212 hasta el 18/04/2018 en un solo servicio de urgencias en los EE. UU.
• El análisis de mortalidad incluyó a todos los adultos y niños que recibieron droperidol en el servicio de urgencias.
• Todos los demás resultados y análisis solo incluyeron pacientes que dieron su consentimiento.

Resultados:

• Primario: Mortalidad en 24 horas
• Secundario:
  • Uso de analgésicos de rescate (Otro medicamento para el dolor o la cefalea en 30 a 60 minutos después de la primera administración de droperidol)
  • Síntomas extrapiramidales

Inclusión:

• Administración de droperidol en el servicio de urgencias
• Consentimiento para el uso de registros en investigaciones
• Datos de ECG, informes de registros médicos de comorbilidades y PMH disponibles

Exclusión:

• Ninguno declarado

 Resultados:

• 6.881 visitas en las que se administró droperidol a 5.784 pacientes distintos
  • 6.353 visitas de 5.334 pacientes distintos autorizaron el uso de sus registros
    • Administración en niños = 5,4%
    • Administración en adultos mayores (≥65 años) = 8,2%
    • Edad media = 38 años (rango: 28 a 51)
  • Indicaciones de uso de droperidol:
    • Analgésico para el dolor = 21,8%
    • Dolor de cabeza = 57,0%
    • Sedante = 8,7%
    • Antiemético = 12,5%
  • CERO muertes en 24 horas secundarias a la administración de droperidol
  • CERO arritmias mortales secundarias a la administración de droperidol
  • Necesidad de analgesia de rescate:
    • Pacientes con dolor de cabeza = 5,2%
      • Opioides de rescate = 1,1%
    • Pacientes con dolor distinto del dolor de cabeza = 7,4%
      • Opioides de rescate = 5,4%
    • Se revisaron las historias clínicas de 796 pacientes y se les resolvió completamente los síntomas con droperidol:
      • Dolor de cabeza: 79,5%
      • Dolor distinto del dolor de cabeza: 50,0%
      • Náuseas/vómitos: 56,5%
      • Sedación conductual: 48,3%
    • Cero casos de acatisia o distonía codificados en un conjunto de datos electrónicos
      • Sin embargo, en las 796 revisiones de historias clínicas independientes, la acatisia ocurrió en el 2,9% de los pacientes.
      • Todos los casos se resolvieron con difenhidramina.
    • QTc en ECG 24 horas después del droperidol:
      • No = 4.679 (73,7%)
      • Sí, con QTc <500 = 1.631 (25,7%)
      • Sí, con QTc ≥500 = 43 (0,7%)
        • De los 43 pacientes con QTc ≥500, 25 de ellos tenían un ECG 6 meses antes, de los cuales 8 tenían un ECG que mostraba un QTc largo.
      • Dosis media de droperidol utilizada en 796 historias clínicas individuales revisadas = 0,625 mg
        • 0,625 mg = 52,1%
        • ≥2,5 mg = 40,5%
        • 5 mg = 2,4%

Fortalezas:

• El estudio se adhirió a las directrices STROBE (Strengthening the reporting of Observational Studies in Epidemiology) para la presentación de informes de estudios observacionales.
• Para minimizar el riesgo de sesgo, los autores calcularon la concordancia entre evaluadores con la revisión de la historia clínica electrónica.
• Se obtuvieron datos de mortalidad de todos los pacientes.

Limitaciones:

• La resolución completa de los síntomas solo se evaluó en un pequeño porcentaje de la población general del estudio (es decir, 796 de 6353 dosis de droperidol)
• El estudio retrospectivo de un solo centro puede no ser generalizable a otros sistemas de salud
• La naturaleza retrospectiva del ensayo lo hace dependiente de la exactitud y disponibilidad de los datos en el historial médico.
• La naturaleza observacional sugiere una asociación de la eficacia del droperidol como analgésico, antiemético y sedante, pero no explica su eficacia.
• Resultados extraídos por un único abstractor no cegado a la hipótesis del estudio
• Los eventos adversos de acatisia y distonía no se registraron como diagnóstico final en ninguno de los pacientes identificados mediante la revisión de la historia clínica como que tenían un efecto adverso. Lo más probable es que no se hayan reportado

Discusión:

• Entre 1.674 pacientes a los que se les realizó un ECG dentro de las 24 horas posteriores a la administración de droperidol, no hubo arritmias clínicamente significativas ni muertes atribuibles al propio droperidol.
  • La única muerte dentro de las 24 horas posteriores al droperidol fue secundaria a insuficiencia respiratoria en un paciente con cáncer metastásico.
• El único efecto adverso observado fue la acatisia, que fue poco frecuente (2,9% de los cuadros revisados) y transitoria (todos resueltos con difenhidramina).
• Evidencia previa:
  • El estudio AAEM de 2014 [4] que revisó ensayos anteriores a 2015, no encontró evidencia de que dosis bajas de droperidol (<2,5 mg) no fueran seguras para su uso en el servicio de urgencias.
  • Incidencia de Torsades des Pointes desde 2015:

• Según los autores, la prolongación aguda del QTc es de corta duración con droperidol (alcanza su punto máximo a los 10 min y desaparece a los 15 min).
• Droperidol frente a haldoperidol:
• droperidol
  • Inicio de acción: 5 a 10 minutos (un poco más rápido con IV)
  • Efecto máximo: 20 a 30 minutos (un poco más rápido con IV)
  • Duración de la acción: 2 a 4 horas
• haloperidol
  • Inicio de acción: 20 a 30 minutos (un poco más rápido con IV)
  • Efecto máximo: 30 a 60 minutos (un poco más rápido con IV)
  • Duración de la Acción: 6 a 20hrs 

Conclusión del autor: “No se observaron muertes entre esta gran cohorte de pacientes que recibieron droperidol en el servicio de urgencias. Nuestros hallazgos sugieren la eficacia y seguridad del droperidol cuando se utiliza como analgésico, antiemético y/o sedante”.

Punto clínico para recordar: en este gran conjunto de datos observacionales retrospectivos de un solo hospital, el uso de droperidol no se asoció con ninguna arritmia clínicamente significativa o mortalidad dentro de las 24 horas posteriores a la administración. Además, se descubrió que el droperidol era eficaz para el tratamiento del dolor, las náuseas y los vómitos y como agente sedante.

Referencias:

1. Gaw CM et al. Efectividad y seguridad del droperidol en un departamento de emergencias de los Estados Unidos. AJEM 2020. PMID: 31831345 [ Acceso en Lectura por QxM D]
2. Calver L et al. La seguridad y eficacia del droperidol para la sedación de trastornos agudos del comportamiento en el departamento de emergencias. Ann Emerg Med 2015. PMID: 25890395 [ Acceso en lectura por QxMD ]
3. Nuttall GA et al. ¿El droperidol en dosis bajas aumenta el riesgo de taquicardia ventricular polimórfica o muerte en el paciente quirúrgico? Anestesiología 2013. PMID: 23291623
4. Perkins J y cols. Declaración de posición de la Academia Estadounidense de Medicina de Emergencia: Seguridad del uso de droperidol en el departamento de emergencias. JEM 2015. PMID: 25837231
5. Cole JB y cols. La incidencia de prolongación del intervalo QT y torsades des pointes en pacientes que reciben droperidol en un departamento de emergencias urbano. WJEM 2020. PMID: 32726229
6. Klein LR et al. Sedación de rescate en el tratamiento de la agitación aguda en urgencias con antipsicóticos intramusculares. JEM 2019. PMID: 30745194
7. TaylorDM et al. Midazolam-droperidol, droperidol u olanzapina para la agitación aguda: un ensayo clínico aleatorizado. Ann Emerg Med 2017. PMID: 27745766

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: Droperidol reina supremo

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

El post Droperidol: ¡¡¡Regresando!!! apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .