La warfarina es uno de esos medicamentos que siempre enciende pequeñas luces rojas de advertencia cuando lo veo en la lista de medicamentos de un paciente. ¿Voy a hacer algo que haga que este paciente se desangre? ¿Qué medicamentos interactúan con la warfarina?
La warfarina es un medicamento de alto riesgo capaz de causar daños importantes a nuestros pacientes. Los médicos de urgencias siempre deben evaluar a sus pacientes teniendo en cuenta que este medicamento está en el perfil del paciente. Uno de los lugares más comunes donde potencialmente causar daño a nuestros pacientes es recetando medicamentos que interactúan con la warfarina aumentando el INR y las posibilidades de un sangrado catastrófico, o disminuyendo el INR y exponiendo a los pacientes al riesgo de trombosis. Debido a la larga vida media de la warfarina y al efecto retardado, las interacciones farmacológicas con la warfarina generalmente no son evidentes en el tratamiento inmediato de los pacientes del departamento de emergencias. Sin embargo, debemos tener mucho cuidado al considerar las interacciones entre medicamentos con warfarina cada vez que agregamos un medicamento a pacientes que ya toman warfarina o les pedimos que suspendan un medicamento crónico.
La lista oficial de Lexicomp parece alargarse cada vez que la miro. El Dr. David Juurlink, jefe de Farmacología Clínica y Toxicología del Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook en Toronto, escribió un resumen en CMAJ 1 que puede ayudar a simplificar la forma en que los médicos de urgencias piensan sobre las interacciones farmacológicas con la warfarina.
Mecanismo de acción de la warfarina.
La warfarina es un antagonista de la vitamina K. Inhibe la conversión del epóxido de vitamina K oxidado a su forma reducida, necesaria para la gammacarboxilación de los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como de las proteínas anticoagulantes C y S. La warfarina existe como una mezcla racémica de dos isómeros, S-warfarina y R-warfarina, y se metaboliza principalmente en la isoenzima 2C9 del citocromo P450 del hígado. 2,3
Mecanismos de lesión
El Dr. Juurlink proporciona una manera sencilla de analizar las grandes clases de medicamentos que interactúan con la warfarina. 1 Para descomponerlo, existen cuatro vías clásicas por las cuales los pacientes que toman warfarina pueden experimentar un aumento del sangrado.
-
Inferencia con la función plaquetaria.
- Los pacientes que toman medicamentos que alteran la función plaquetaria, como aspirina, clopidogrel e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), aumentarán el riesgo de hemorragia grave si los pacientes toman simultáneamente warfarina, a pesar de un INR normal.
-
Lesión de la mucosa gastrointestinal.
- Los AINE concomitantes pueden provocar lesiones y ulceraciones de la mucosa gástrica, lo que puede aumentar el riesgo de hemorragia cuando se toman con warfarina.
-
Reducción de la síntesis de vitamina K por la flora intestinal.
- Los antibióticos alteran la síntesis de vitamina K por parte de la flora intestinal y pueden potenciar el efecto de la warfarina .
-
Interrupción del ciclo de la vitamina K o interferencia con el metabolismo de la warfarina.
- Muchos fármacos pueden alterar el ciclo de la vitamina K o modular la expresión o actividad de CYP2C9. Esto afectará la concentración de warfarina y su eliminación. Se sabe que el paracetamol afecta el ciclo de la vitamina K. Los antibióticos pueden aumentar o disminuir la eficacia de la warfarina. Por ejemplo, sulfametoxazol/trimetoprima o metronidazol pueden aumentar los efectos de la warfarina, y los médicos deben considerar reducir la dosis de warfarina o seguir de cerca el INR. Por otro lado, la rifampicina puede disminuir los efectos de la warfarina, lo que hace que los pacientes requieran una dosis más alta de warfarina para lograr un INR terapéutico.
Otra forma de recordar las interacciones entre medicamentos de la warfarina es pensar en las 8 A :
- Antibióticos
- Antifúngicos
- Antidepresivos
- antiagregantes plaquetarios
- una miodarona
- Agentes antiinflamatorios
- Paracetamol
- Remedios alternativos
Para los médicos de urgencias, las A más comunes se producirán con antibióticos , antiplaquetarios y agentes antiinflamatorios . Por ejemplo, al recetar SMX/TMP o levofloxacina, evalúe posibles interacciones entre medicamentos utilizando una base de datos electrónica de interacciones entre medicamentos o hablando con un farmacéutico. La warfarina concomitante no necesariamente contraindica el uso de estos medicamentos; sin embargo, se debe informar a los pacientes sobre la importancia de una verificación del INR dentro de los 3 a 4 días con su proveedor habitual o en una clínica de anticoagulación.
Herramientas móviles para comprobar las interacciones con warfarina
Epocrates ( iOS / Android ) tiene una lista completa pero fácil de usar a la que puede acceder desde su teléfono móvil. Las interacciones medicamentosas se clasifican como "evitar por completo", "monitorear" y "precaución recomendada". Los medicamentos también se pueden buscar alfabéticamente. Lo que más me gusta de la herramienta Epocrates es que le permite agregar y verificar interacciones específicas entre cualquier número de medicamentos.
Por ejemplo, ingresar coumadin y levofloxacina en la sección Verificación de interacción resultó en una recomendación de “Monitorear/Modificar tratamiento”:
Micromedex ( iOS / Android ) también es otro recurso para comprobar las interacciones con la warfarina. Me gusta porque desglosa la lista en "contraindicados", "graves" y "moderados". Crea una lista alfabética enorme y difícil de digerir, pero es útil que Micromedex proporcione evidencia detrás de la interacción y clasifique la interacción como "establecida" o "probable" (aunque parece que la mayoría de las cosas son más "probables" que que las interacciones “conocidas”).
**El autor no tiene ningún conflicto de intereses ni divulgaciones con estas empresas.
Resumen
La warfarina proporciona beneficios significativos a los pacientes que están en riesgo o tienen enfermedad tromboembólica establecida. Sin embargo, la warfarina sigue siendo un medicamento de alto riesgo con daños significativos cuando se usa o controla de manera inadecuada. Los médicos de urgencias siempre deben tener en cuenta las interacciones entre medicamentos con warfarina al recetar nuevos medicamentos o indicar a los pacientes que suspendan un medicamento a largo plazo. Existen en línea muchas herramientas diferentes sobre interacción de medicamentos; sin embargo, en caso de duda, considere consultar al farmacéutico de su hospital o a una clínica de anticoagulación, si está disponible. Finalmente, como muchos fármacos y enfermedades pueden afectar el INR, se debe indicar a los pacientes que repita el INR poco después de su visita al servicio de urgencias.
Información del autor
El post Interacciones farmacológicas con warfarina: ¡No me desangres! apareció por primera vez en ALiEM .
