El papel de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) ha sido fuente de debate dentro de la comunidad de cuidados críticos. 1 El uso de ECMO ha aumentado constantemente durante la última década; 2 sin embargo, la evidencia que respalda la adopción generalizada de esta tecnología costosa e invasiva es limitada. A medida que los avances en la tecnología ECMO han superado rápidamente la evidencia, los médicos han tenido que especular sobre el verdadero valor de la ECMO. ¿Es la ECMO una herramienta prometedora para mejorar la atención de los pacientes con insuficiencia respiratoria 3 o una distracción costosa que ha suplantado de manera inapropiada a las estrategias basadas en evidencia? 4
Todos los que atienden a pacientes con SDRA han estado esperando ansiosamente los resultados del ensayo de oxigenación por membrana extracorpórea para el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (EOLIA), que se publicaron recientemente en el New England Journal of Medicine de mayo de 2018. 5
Pregunta clínica
¿El uso temprano de ECMO mejora la mortalidad en pacientes adultos con SDRA grave?
Métodos
El ensayo EOLIA fue un ensayo controlado aleatorio internacional realizado principalmente en Francia. El ensayo inscribió a adultos con SDRA grave temprano. Para ser elegibles, los pacientes debían cumplir al menos 1 de los siguientes criterios dentro de los 7 días posteriores al inicio de la ventilación mecánica:
- PaO 2 /F i O 2 < 50 mmHg durante > 3 horas
- PaO 2 /F i O 2 < 80 mmHg durante > 6 horas
- pH < 7,25 + PaCO 2 ≥ 60 mmHg durante > 6 horas
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a ECMO o a un grupo de control, que siguió prácticas basadas en evidencia para el SDRA, incluidas todas las siguientes:
- Ventilación protectora de los pulmones (p. ej., volúmenes corrientes bajos y presiones meseta bajas)
- bloqueo neuromuscular
- Posicionamiento boca abajo
Se permitió el cruce del brazo de control al brazo de ECMO durante 6 horas de hipoxemia refractaria. El ensayo fue diseñado para detectar una reducción de la mortalidad del 20% en pacientes asignados al azar a ECMO.
Resultados
Se examinaron 1.015 pacientes y 249 se sometieron a aleatorización. La neumonía fue la etiología más común del SDRA (64%). La mediana del tiempo desde la intubación hasta la aleatorización en ambos grupos fue de 34 horas. En general, los pacientes estaban bastante enfermos, con una PaO 2 /Fi O 2 media de aproximadamente 70 mmHg (“SDRA grave” se define como PaO 2 / Fi O 2 < 100 mmHg) y el 70% estaban tomando vasopresores. Todos menos 3 pacientes del grupo de ECMO recibieron ECMO.
Los pacientes de ambos grupos estaban recibiendo tratamiento del SDRA basado en evidencia en el momento de la aleatorización:
- El volumen corriente medio en ambos brazos fue de 6 ml/kg de peso corporal previsto (PBW).
- La presión meseta media fue < 30 cmH 2 O.
- Más del 90% de los pacientes estaban bajo bloqueo neuromuscular.
- Más del 50% recibió posición prona.
El ensayo se detuvo por inutilidad después del cuarto análisis intermedio planificado por una junta independiente de monitoreo de seguridad de datos de acuerdo con criterios preespecificados. En un análisis por intención de tratar, la mortalidad a los 60 días fue del 35 % en el grupo de ECMO frente al 46 % en el grupo de control (riesgo relativo 0,76; IC del 95 %, 0,55-1,04, p = 0,09). Debido a que había una probabilidad extremadamente baja de encontrar un beneficio de la ECMO en análisis posteriores, se detuvo el ensayo.
Es de destacar que el 28% de los pacientes del grupo de control recibieron ECMO de rescate por hipoxemia refractaria. Estos pacientes tuvieron una mortalidad a 60 días del 57%.
Conclusión
En pacientes con SDRA grave, el uso temprano de ECMO no mejoró significativamente la mortalidad a los 60 días en comparación con la atención estándar.
Puntos clave para los médicos de urgencias
¿Esto pone fin al debate sobre la ECMO en el SDRA?
Lamentablemente no. Los escépticos de la ECMO verán en EOLIA una prueba más de que se debe abandonar el uso rutinario de la ECMO; Los defensores señalarán la diferencia del 11% en la mortalidad a 60 días entre los 2 brazos en el momento en que se detuvo el ensayo y la señal de beneficio en un criterio de valoración secundario compuesto como evidencia de que la ECMO efectivamente tiene un papel en el tratamiento del SDRA grave. . Nuestra capacidad para manejar ahora a pacientes seleccionados en ECMO sin ventilación mecánica (de modo que un paciente con SDRA ahora pueda ser extubado, despierto, comiendo y trabajando con fisioterapia mientras está en ECMO) garantiza que esta será un área de controversia e innovación en el futuro. futuro. 6
¿Qué relevancia tiene esto para el Departamento de Emergencias?
El SDRA no es exclusivamente un diagnóstico de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); Los proveedores de ME atienden a pacientes con SDRA 7,8 y deben estar familiarizados con estrategias de manejo basadas en evidencia. La publicación de EOLIA brinda una oportunidad oportuna para revisar algunos aspectos clave de la gestión del SDRA para los proveedores de EM:
- La prestación de atención de vanguardia para el SDRA depende de un reconocimiento rápido. Los médicos de urgencias deben conocer la Definición de Berlín de SDRA 9 y revisar los criterios de diagnóstico de cada paciente intubado por insuficiencia respiratoria hipoxémica. Si su paciente tiene una PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg y opacidades bilaterales en las imágenes que usted no cree que se deban principalmente a insuficiencia cardíaca o sobrecarga de volumen, piense en SDRA.
- La sepsis y la neumonía son los factores de riesgo más comunes del SDRA. 10
- La piedra angular del tratamiento del SDRA sigue siendo la ventilación mecánica con volúmenes corrientes bajos (un objetivo de 6 ml/kg PBW) y presiones meseta bajas (< 30 cmH 2 O). A pesar del consenso generalizado de que esta estrategia salva vidas, se implementa con una frecuencia alarmantemente baja tanto en el Departamento de Emergencias 7 como en la UCI . 10
- El brazo de control de EOLIA proporciona una buena instantánea de la atención de alto nivel del SDRA. Casi todos los pacientes recibieron ventilación mecánica con volúmenes corrientes bajos y presiones meseta bajas, además de bloqueo neuromuscular temprano y posición prona. Una estrategia conservadora de manejo de líquidos sería el otro componente importante basado en evidencia de la atención temprana del SDRA 11 que no se menciona explícitamente en el ensayo. La adopción de la posición prona ha sido uno de los mayores avances en la atención de los pacientes con SDRA desde la publicación de un ensayo histórico en 2013.12
- La disponibilidad de terapias avanzadas para el SDRA, incluida ECMO y posición prona, varía mucho según el centro. Los proveedores de ME deben saber qué opciones están disponibles en su institución y estar familiarizados con los protocolos institucionales para guiar su uso. Como ejemplo, en mi institución hay un equipo multidisciplinario de ECMO que puede movilizarse rápidamente para discutir las opciones de manejo de pacientes en el Departamento de Emergencias con hipoxemia refractaria.
Información del autor
La publicación ECMO para SDRA: perlas clave para los médicos de urgencias del ensayo EOLIA apareció por primera vez en ALiEM .