Gráficos y codificación de ED: revisión de sistemas

Nota del editor (13 de enero de 2023):

Se han publicado las nuevas pautas de documentación AMA CPT 2023 y la sección anterior de Revisión de sistemas ya no está incorporada a las pautas de facturación y codificación. Consulte la página de preguntas frecuentes de ACEP sobre las Pautas de evaluación y manejo (E/M) del departamento de emergencias de 2023 .

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La Revisión de Sistemas (ROS) fue el aspecto más frustrante del registro como pasante. Documentar al menos 10 elementos de sistemas aparentemente no relacionados con la queja principal tomó tanto tiempo como un examen físico y fue mucho más difícil de recordar. Para mayor eficiencia, muchos de nosotros incluimos los aspectos positivos y negativos pertinentes en el historial de la enfermedad actual (HPI) y utilizamos una advertencia de ROS como “ 14/10 Revisión de sistemas completada y negativa, excepto lo indicado anteriormente en HPI (Sistemas revisados: Const. , Ojos, ENT, Resp, CV, GI, GU, MSK, Piel, Neuro) ” o “ Se obtuvo una revisión completa de los sistemas y es negativa, excepto lo indicado en HPI. "

Esto evita documentar 10 o más sistemas separados, pero ¿qué pasa si estás en un sitio donde los codificadores no aceptan una frase general? ¿Deberías mantener tu HPI extenso y luego volver a registrar la misma información? ¿O podemos idear un ROS que, como mínimo, no sea redundante y tal vez incluso útil?

Definición y requisitos de CMS

El ROS es “un inventario de sistemas corporales obtenido a través de una serie de preguntas que buscan identificar signos y/o síntomas que el paciente puede estar experimentando o ha experimentado”. CMS reconoce los siguientes sistemas de órganos * para ROS ( Directrices de documentación E/M de 1995, PDF ):

1. Constitucional
2. Ojos
3. Orejas, Nariz, Boca, Garganta
4. Cardiovascular
5. Respiratorio
6. Gastrointestinal
7. genitourinario
8. musculoesquelético
9. Tegumentario (piel y/o mama)
10. Neurológico
11. Psiquiátrico
12. Endocrino
13. Hematológico/linfático
14. Alérgico/Inmunológico

* Sistemas de órganos : Un ROS completo debe documentar sistemas, no regiones del cuerpo. Esta es una distinción importante, por ejemplo, Ojos y ENMT cuentan por separado, pero Cabeza y HEENT no cuentan.

Se pueden documentar 4 tipos de ROS, dependiendo de cuántos de los 14 sistemas posibles se revisen:

Nivel E/M	Tipo ROS	Sistemas revisados
I	Ninguno	0
II/III	Problema pertinente	1
IV	Extendido	2-9
V	Completo	10+

Trabaje de forma más inteligente, no más intensa: resucitando ROS

¿Cómo haces que esta sección sea útil?

• Descargue los aspectos positivos y negativos pertinentes del HPI a ROS.
• Organice su historial con HPI primero, luego ROS y PFSH al final (imitando cómo CMS organiza las pautas E/M) para que pueda documentar una declaración HPI concisa y pasar directamente a ROS. Esto hará que sus gráficos sean eficientes, pero efectivos y facturables.
• Utilice el ROS como respaldo cognitivo. Como residente junior que documentaba ROS, a menudo me di cuenta de que había olvidado ciertas preguntas de la historia, que no tenía suficiente información para excluir un elemento de mi diferencial o que algo que el paciente decía no encajaba con el resto de la imagen, lo que me impulsó a volver -evaluar mi diferencial.
• Tenga un conjunto rápido y ensayado de preguntas ROS para cubrir cualquier sistema no incluido en el historial. Por ejemplo: ¿fiebres? ¿Cambios en visión/audición? ¿Dolor de garganta? ¿Dolor en el pecho? ¿Dificultad para respirar? ¿Vómitos o diarrea? ¿Dolor al orinar? ¿Erupciones cutáneas? ¿Dolor o hinchazón en las articulaciones? ¿Entumecimiento u hormigueo? ¿Cambios de humor? ¿Intolerancia al calor o al frío? ¿Sangrado o moretones? ¿Reacciones alérgicas? Adapte este conjunto de preguntas a su entorno de práctica y a pacientes específicos.

Consejos finales

• Un elemento (positivo, negativo o normal) será suficiente para cada sistema.
• Si utiliza frases de puntos o macros, tenga un ROS del sistema de 2 a 4 para la mayoría de los pacientes y un ROS completo para los pacientes que alcanzarán el nivel 5 de E/M. Considere también tener un ROS pediátrico separado.
• Siempre documente al menos 2 sistemas para evitar la codificación a un nivel E/M 2-3.
• El personal auxiliar o el cuestionario del paciente pueden obtener ROS, siempre que el médico revise y analice los aspectos positivos o negativos pertinentes con el paciente. Asegúrese de anotar esto en su documentación: "Revisé el cuestionario ROS y discutí los aspectos positivos y negativos pertinentes con el paciente". Además, ponga sus iniciales en cualquier formulario físico, por ejemplo, cuestionarios de pacientes, que haya revisado.
• Un ROS completo puede ser un híbrido, enumerando los aspectos positivos y negativos pertinentes por sistema, y ​​luego una notación que indique "Todos los demás sistemas son negativos".
• Ambas advertencias utilizadas en la introducción son ejemplos válidos según CMS. Si proporciona una cantidad de sistemas en su advertencia, debe enumerar esa cantidad de sistemas después, por lo que la segunda versión es más sencilla.