Tratamiento de la embolia pulmonar submasiva (EP): ¿dosis completa, media dosis o ninguna dosis?

La embolia pulmonar (EP) submasiva es responsable de aproximadamente el 20% de todas las EP. Aunque se ha informado que la mortalidad hospitalaria es de alrededor del 5%, existe una morbilidad significativa asociada con este diagnóstico, como hipertensión pulmonar crónica, deterioro de la calidad de vida, disfunción persistente del ventrículo derecho y tromboembolismo venoso recurrente. La literatura sugiere que los trombolíticos sistémicos pueden mejorar la morbilidad y tal vez la mortalidad, pero esto conlleva el riesgo de un aumento de hemorragias graves y hemorragia intracraneal (2 – 3%) en comparación con la anticoagulación sola.

¿Cómo se define la PE submasiva en la literatura?

• EP aguda sin hipotensión (PAS <90 mmHg) pero con cualquiera de los siguientes:
  • Disfunción del VD en POCUS
  • Dilatación del VD (VD: diámetro del VI >0,9 en POCUS)
  • BNP elevado (>500 pg/ml)
  • Troponina I elevada (>0,4 ng/ml)
  • Troponina T elevada (>0,1 ng/ml)
  • Nuevos cambios en el ECG (BRD completo o incompleto, elevación/depresión del segmento ST anteroseptal o inversión de la onda T anterolateral)

¿Qué dicen las diferentes organizaciones sobre el uso de trombolíticos sistémicos para la EP submasiva?

• Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP): NO (Grado IB)
• Asociación Estadounidense del Corazón (AHA): pacientes seleccionados (Grado IIB)
• Asociación Europea del Corazón (EHA): pacientes seleccionados
• Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP): Evidencia insuficiente para hacer una recomendación

¿Qué dice Twitterverse sobre el tratamiento de la EP submasiva?

Trombolíticos sistémicos de dosis completa:

• Ensayo PEITHO (el mayor ECA hasta la fecha) – 2014
  • 1.005 pacientes con EP submasiva y evidencia de tensión del VD
  • Tenecteplasa basada en el peso + anticoagulación parental en dosis estándar versus anticoagulación sola
  • Resultado primario: muerte o descompensación hemodinámica.
    • Reducido pero impulsado principalmente por la reducción de la descompensación hemodinámica
  • Aumento del sangrado mayor y de la HIC (principalmente en pacientes ≥75 años de edad)
• TOPCOAT (Tratamiento de la EP submasiva con Tenecteplace o Placebo: Resultados cardiopulmonares a los 3 meses) – 2014
• 83 pacientes con EP submasiva
• Tenecteplasa de dosis completa con heparina en dosis estándar versus placebo con heparina en dosis estándar
• Criterio de valoración principal: muerte, necesidad de intubación o trombectomía quirúrgica a los 5 días y 6 semanas.
• Mejor calidad de vida, función del VD, capacidad de ejercicio y percepción de bienestar físico a las 6 semanas en el grupo trombolítico pero con aumento de la HIC
  • Sangrado mayor
    • 0% en ambos grupos
  • PCI
    • Tenecteplasa 1/40 (2,5%)
    • Anticoagulación sola = 0%
• MAPPET-3 (Estrategias de manejo y pronóstico del ensayo PE-3) – 2002
  • Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con 256 pacientes
  • Alteplasa 100 mg + dosis estándar de heparina versus placebo + dosis estándar de heparina
  • Criterio de valoración principal: muerte intrahospitalaria o deterioro clínico (necesidad de vasopresores, embolectomía quirúrgica, reanimación cardiopulmonar, intubación o trombólisis secundaria)
    • No hay diferencia en la mortalidad
    • Los pacientes tratados con heparina sola tuvieron más casos de deterioro
    • No hay diferencia en el sangrado entre grupos.
• Chaterjee S et al Metanálisis de 2014
  • Mortalidad por todas las causas menor con trombólisis frente a anticoagulación sola en pacientes con EP de riesgo moderado y alto (2,17 frente a 3,89%) NNT = 59
  • Sangrado mayor e HIC mayores en trombólisis versus anticoagulación sola en pacientes con EP de riesgo moderado y alto (9,24% vs 3,42%) NNH = 18 y (1,46 vs 0,19%) NNH = 78
  • La mortalidad submasiva por EP es menor con trombólisis que con anticoagulación sola (1,39 % frente a 2,92 %) NNT = 65
  • Sangrado mayor submasivo por EP mayor con trombólisis que con anticoagulación sola (7,74 % frente a 2,25 %) NNH = 18
• Conclusión clínica: Estos tres estudios mostraron resultados mixtos en términos de beneficios en la mortalidad. Sin embargo, también hubo una disminución constante en la descompensación hemodinámica y la calidad de vida con la terapia trombolítica de dosis completa. Por el contrario, hubo un aumento uniforme del riesgo de hemorragia grave en pacientes > 65 años de edad.

Trombolíticos sistémicos de media dosis:

• Ensayo MOPETT (EP moderada tratada con trombólisis)
  • Ensayo aleatorizado no ciego, de un solo centro, con 121 pacientes
  • ½ dosis de tPA + anticoagulación en dosis modificada vs placebo + anticoagulación estándar
  • Resultado primario: HTA pulmonar definida por ETT a los 28 meses
    • Grupo trombolítico 16%
    • Anticoagulación sola 57%
    • NNT = 2
  • Sin sangrado en ninguno de los grupos
  • No se evaluaron resultados funcionales
  • Conclusión: Mejora de las presiones pulmonares, no se evaluaron resultados funcionales, pero no hubo aumento de hemorragias graves ni de HIC
• Levine y otros – 1990
  • 58 pacientes
  • Alteplasa 0,6 mg/kg (máx.: 50 mg) IV frente a heparina sola
  • Resultado primario: carga de coágulos en la exploración V/Q a los 7 y 28 días
    • Disminuido con trombólisis versus anticoagulación sola
  • Sin sangrado importante en ninguno de los grupos
  • Mortalidad no evaluada
  • Conclusión: Disminución de la carga de coágulos en la exploración V/Q sin aumento del sangrado mayor
• Conclusión clínica: mejora los resultados sustitutos (es decir, la mortalidad no se evalúa) pero no aumenta el sangrado mayor

Dosis completa versus media dosis:

• Prospectivo, ECA 118 pts HD Inestabilidad u obstrucción masiva de la arteria pulmonar
  • 24 horas y 14 días
  • 50 mg/2 h tPa frente a 100 mg/2 h tPa
  • Cualquier mejora en la obstrucción de la arteria pulmonar
    • No hay diferencias en los resultados primarios a las 24 horas o a los 14 días
  • Cualquier complicación hemorrágica
    • Más complicaciones hemorrágicas y hemorragias graves con trombolíticos en dosis completas
• Revisión sistemática y metanálisis de 5 ECA (444 pacientes): 3 compararon dosis completa versus media dosis
  • Dosis baja 0,6 mg/kg con un máximo de 50 mg frente a dosis completa 100 mg IV
    • Más episodios hemorrágicos importantes con la dosis completa (OR 0,33)
    • No hay diferencia estadística en EP recurrente o mortalidad
• Conclusión clínica: eficacia similar en la muerte y la EP recurrente en pacientes con EP masiva y submasiva, pero una tendencia hacia menos sangrado con media dosis de trombolíticos

Dosis completa versus media dosis versus anticoagulación sola

• Revisión sistemática y metanálisis de 5 ECA (444 pacientes)
• Dos estudios compararon dosis bajas (0,6 mg/kg máx. 50 mg/2 h o 10 mg en bolo + ≤ 40 mg/2 h versus heparina por goteo sola)
  • No hay diferencias en los eventos hemorrágicos mayores, la EP recurrente o la mortalidad por todas las causas
  • Carga de coágulos mejorada 7 días:
    • Levine et al 12 % frente al 34,4 % en V/Q Scan
    • Sharifi et al 16% frente al 57% en Echo

Dirigido por catéter +/- Ultrasonido

• SEATTLE-2 (2015)
  • Ensayo prospectivo, de un solo brazo y multicéntrico del sistema endovasucular Ekosonic y del ensayo Activase para el tratamiento de la embolia pulmonar aguda
  • Trombólisis en dosis bajas, dirigida por catéter y facilitada por ecografía
  • El resultado primario fue la relación VD/VI a las 48 h.
  • El resultado secundario fue la presión pulmonar
  • 31 pacientes con EP masiva y 119 con EP submasiva
  • El tratamiento disminuyó la dilatación del VD, redujo la HTA pulmonar, disminuyó la carga de coágulos y minimizó el riesgo de HIC en pacientes con EP, pero aumentó la duración de la estancia hospitalaria (8,8 días +/- 5)
  • Cero casos de HIC pero un hematoma inguinal que sufrió alguna hipotensión transitoria
• Juicio PERFECTO (2015)
  • Respuesta de la embolia pulmonar a la fragmentación, embolectomía y trombólisis con catéter (PERFECTA)
  • Estudio prospectivo multicéntrico de un solo brazo
  • 101 pacientes
  • Éxito clínico = Estabilización de la EH, mejora de la HTA pulmonar, mejora de la tensión del VD y supervivencia al hospital DC
  • Resultados de seguridad = Complicaciones importantes relacionadas con el procedimiento y eventos hemorrágicos importantes

CONCLUSIÓN CLÍNICA:

• No hay una respuesta clara basada en la evidencia disponible, pero con una estrategia de toma de decisiones compartida, la consideración de la edad del paciente (≥65 años frente a <65 años) y consideraciones del estado funcional, se pueden hacer algunas generalizaciones:
  • La trombólisis sistémica en dosis completa es eficaz, PERO tiene una alta tasa de complicaciones hemorrágicas. Las tasas de hemorragia aceptables/inaceptables deben discutirse caso por caso con los pacientes utilizando una estrategia de toma de decisiones compartida.
  • La trombólisis sistémica en dosis bajas produce menos sangrado con igual eficacia en comparación con la trombólisis sistémica en dosis completa; sin embargo, se necesitan más datos sobre los resultados de mortalidad. Esta puede ser una buena estrategia en pacientes mayores de 65 años que tienen un mayor riesgo de hemorragia grave e HIC.
  • La evidencia para la CDT es muy escasa y no se compara con la trombólisis sistémica, pero parece ser más costosa y causa una estancia más prolongada en la UCI en comparación con la trombólisis sistémica. Esta puede ser otra opción a considerar en pacientes con mayor riesgo de hemorragia (es decir, pacientes de 65 años o más) mientras se equilibra el costo y el uso de recursos.
  • La CDT y la trombólisis sistémica en dosis bajas mejoran los síntomas, la hemodinámica, el tamaño del VD/VI, otros parámetros ecográficos y las presiones de la PA, pero aún faltan correlatos clínicos a largo plazo.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• Anand Swaminathan en el blog de St. Emlyn: El argumento a favor de los trombolíticos sistémicos en la embolia pulmonar submasiva
• Rory Spiegel en EM Nerd (EMCrit): El caso del Shadowy Spector
• Josh Farkas en PulmCrit (EMCrit): Submassive PE 2017 – Sacándolos del precipicio

Referencias:

1. Sharifi M et al. Trombólisis sistémica de dosis completa, media dosis y dirigida por catéter para la embolia pulmonar. ¿Cuándo utilizarlo y cómo elegirlo? Opciones de tratamiento actual Cardio Med 2016; 18: 31. PMID: 26923384
2. Long B y Koyfman A. Controversias actuales sobre el uso de trombolíticos en la embolia pulmonar aguda 2016. JEM 51(1): 37 – 44. PMID: 27071316
3. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, et al. Respuesta de la embolia pulmonar a la fragmentación, embolectomía y trombólisis del catéter (PERFECTA): resultados iniciales de un registro multicéntrico prospectivo. Pecho. 2015;148:667–73. PMID: 25856269
4. Plaza G et al. Un ensayo multicéntrico prospectivo, de un solo brazo, de fibrinólisis de dosis baja, dirigida por catéter y facilitada por ultrasonido para la embolia pulmonar aguda masiva y submasiva: el estudio SEATTLE II. JACC 2015; 8(10_ 1382 – 92. PMID: 26315743
5. Chatterjee S et al. Trombólisis para embolia pulmonar y riesgo de mortalidad por todas las causas, hemorragia grave y hemorragia intracraneal: un metanálisis. JAMA 2014; 311 (23): 2414 – 2421. PMID: 24938564
6. Meyer G et al. Fibrinólisis para pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio. NEJM 2014; 370(15): 1402 – 1411. PMID: 24716681
7. Konstantinides S et al. Heparina más alteplasa en comparación con heparina sola en pacientes con embolia pulmonar submasiva. NEJM 2002; 347 (15): 1143 – 1150. PMID: 12374874
8. Stein PD y cols. Hemorragia intracerebral con terapia trombolítica para embolia pulmonar aguda. Am J Med 2012; 125(1): 50 – 6. PMID: 22115025
9. Kline JA et al. Tratamiento de la embolia pulmonar submasiva con tenecteplasa o placebo: resultados cardiopulmonares a los 3 meses: ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. J Tromb Haemost 2014; 12(4): 459 – 68. PMID: 24484241
10. Sharifi M et al. Embolia pulmonar moderada tratada con trombólisis (del ensayo “MOPETT”). Am J Cardiol 2013; 111(2): 273 – 7. PMID: 23102885
11. Wang C et al. Eficacia y seguridad del activador de plasminógeno tisular recombinante en dosis bajas para el tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda: un ensayo controlado, multicéntrico y aleatorizado. PECHO 2010; 137(2): 654 – 62. PMID: 19741062
12. Zhang Z et al. Dosis más bajas de activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante (rt-PA) en el tratamiento de la embolia pulmonar aguda: una revisión sistemática y un metanálisis. Investigación sobre trombosis 2014; 133(3): 357 – 63. PMID: 24412030

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )

El post Tratamiento de la embolia pulmonar submasiva (EP): ¿dosis completa, media dosis o ninguna dosis? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .