Efectividad de la administración de bicarbonato de sodio sobre la mortalidad en pacientes con paro cardíaco: una revisión sistemática y un metanálisis

Antecedentes/Introducción: El uso de bicarbonato de sodio (SB) en el paro cardíaco ha tenido una historia complicada con opiniones sólidas y variadas sobre su eficacia. La SB se recomendaba en pautas anteriores de ACLS, principalmente debido a la noción de que la acidosis metabólica grave debido a la hipoxia y la hipoperfusión durante el paro cardíaco conducía a un deterioro de la contractilidad del miocardio, una disminución de la eficacia de los vasopresores y un mayor riesgo de arritmias. Datos posteriores cuestionaron los beneficios de la SB en el paro cardíaco y resaltaron daños potenciales como hipernatremia, hiperosmolaridad, alcalosis metabólica, así como reducción del calcio ionizado, resistencia vascular y expansión del volumen de líquido extracelular. Esto llevó a que las pautas de ACLS de 2010 establecieran que no se recomienda el uso rutinario de SB (Clase IIIB) y que puede considerarse en circunstancias especiales (acidosis metabólica preexistente, hiperpotasemia o sobredosis de TCA).

A pesar de esto, el uso de SB durante un paro cardíaco sigue siendo común en los servicios de urgencias con opiniones diversas sobre su eficacia. De hecho, datos publicados recientemente por el Sistema Nacional de Información de Servicios de Medicina de Emergencia (NEMSIS) señalaron que, además de la epinefrina y la solución salina normal, el bicarbonato de sodio era el tercer medicamento más utilizado en el paro cardíaco extrahospitalario (Chan 2020). Este estudio tuvo como objetivo consolidar el estado de la evidencia detrás del uso de SB en el paro cardíaco.

Artículo: Wu KH et al. Efectividad de la administración de bicarbonato de sodio sobre la mortalidad en pacientes con paro cardíaco: una revisión sistemática y un metanálisis. J Emerg Med. 2020. PMID: 32978028

Pregunta clínica: En pacientes adultos con paro cardíaco no traumático, ¿la administración de bicarbonato de sodio mejora el retorno de la circulación espontánea (ROSC) y las tasas de supervivencia hasta el alta?

Que hicieron:

• Revisión sistemática y metanálisis
• Búsqueda en tres bases de datos (Medline, Scopus, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados) desde su inicio hasta diciembre de 2019
• Inclusión de ensayos observacionales (retrospectivos y prospectivos) y controlados aleatorios (ECA).
• Dos revisores evaluaron la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los estudios incluidos mediante la escala de Newcastle-Ottawa (NOS)
• Dos revisores realizaron la extracción de datos de variables clave.
• Se recopilaron odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) para ROSC con la administración de bicarbonato de sodio, así como para la supervivencia hasta el alta con la administración de bicarbonato de sodio en comparación con un grupo de control.
• El análisis de subgrupos también se realizó considerando el año del estudio (debido a los cambios en las pautas de ACLS con el tiempo) y el continente donde se realizó el estudio.
• El metanálisis se realizó utilizando un modelo de efectos aleatorios.

Resultados:

• Resultados primarios :
  • ROSC
  • Supervivencia hasta el alta
• Criterios de inclusión:
  1. Pacientes adultos con paro cardíaco no traumático
  2. Administración de bicarbonato de sodio intravenoso durante un paro cardíaco
  3. Los estudios contenían al menos dos brazos de tratamiento, uno con administración de bicarbonato de sodio y otro sin
• Criterio de exclusión:
  1. Subgrupos de población específicos: acidosis preexistente, intoxicación, abuso de drogas
  2. Estudios con animales
  3. Informes de casos y series de casos
  4. Manuscritos que no están en inglés ni en chino

Resultados:

• Resultados de la búsqueda :
  • 849 citas identificadas durante la búsqueda de literatura
    • 714 estudios revisados ​​después de la eliminación de duplicados
    • Se evaluó la elegibilidad de 15 estudios.
    • Se incluyeron 6 estudios con 18.406 pacientes.
  • 6 estudios incluidos:
    • 50% de América del Norte (Estados Unidos, Canadá), 50% del este de Asia (Corea, Taiwán, Hong Kong)
    • El diseño del estudio fue retrospectivo en 4 estudios y prospectivo en 2 estudios.
    • Edad media: 65-71,8
  • Riesgo de sesgo
    • La evaluación de calidad de NOS mostró 5 estudios observacionales de alta calidad y 1 estudio observacional de calidad moderada.
• Resultado primario :
  • ROSC: La administración de bicarbonato de sodio tuvo un OR general de 1,185 (IC del 95 %: 0,680-2,065)
  • Supervivencia hasta el alta: la administración de bicarbonato de sodio tuvo un OR general de 0,296 (IC del 95 %: 0,666-1,323)

• Análisis de subgrupos (ROSC) :
  • Año (después de 2010): La administración de bicarbonato de sodio tuvo un OR general de 1,522 (IC del 95 %: 0,455-5,089)
  • Continente norteamericano: la administración de bicarbonato de sodio tuvo un OR general de 0,521 (IC del 95 %: 0,432-0,628)
  • Continente de Asia Oriental: la administración de bicarbonato de sodio tuvo un OR general de 2,335 (IC del 95 %: 0,943-5,782)
• Análisis de subgrupos (supervivencia hasta el alta) :
  • Año (después de 2010): La administración de bicarbonato de sodio tuvo un OR general de 0,348 (IC del 95 %: 0,041-2,957)
  • Continente norteamericano: la administración de bicarbonato de sodio tuvo un OR general de 0,102 (IC del 95 %: 0,066-0,156)
  • Continente de Asia Oriental: la administración de bicarbonato de sodio tuvo un OR general de 1,172 (IC del 95 %: 0,357-3,848)

Fortalezas:

• ^1ª revisión sistemática/metanálisis sobre el efecto del uso del bicarbonato de sodio en el paro cardíaco
• Agrega información a una pregunta con investigaciones previas limitadas e inconsistentes.
• Se realizaron búsquedas en varias bases de datos, lo que dio como resultado un gran número de pacientes incluidos.
• Cumplimiento de las recomendaciones de las guías para revisiones/metaanálisis sistemáticos
• Se utilizó la Escala Newcastle-Ottawa (NOS) para evaluar el riesgo de sesgo en cada uno de los estudios incluidos.

Limitaciones:

• La mayor limitación fue que sólo se incluyeron 6 estudios.
• De los estudios incluidos, todos fueron de naturaleza observacional y la mayoría fueron retrospectivos.
• Los factores de confusión como el tiempo de inactividad, el ritmo inicial, la RCP por parte de un transeúnte, el paro cardíaco presenciado o no, la ubicación del paro cardíaco, el uso de otros medicamentos durante el paro cardíaco, el tiempo transcurrido hasta la primera administración de bicarbonato de sodio y la dosis general no se informaron completamente en los estudios incluidos.
• No se informaron condiciones comórbidas preexistentes, septicemia, hiperpotasemia preexistente o acidosis metabólica ni tratamiento post-ROSC.
• El tratamiento post-ROSC, incluido el TTM y la angiografía coronaria, está mal informado en la mayoría de los estudios
• Los estudios en el grupo asiático se realizaron en el servicio de urgencias y en el grupo norteamericano variaron entre servicios de urgencias, urgencias, salas y UCI.
• Se informó una alta heterogeneidad para los resultados primarios.
• Los resultados primarios no se centraron en el paciente, como un buen resultado neurológico.

Discusión:

• Los autores señalan que la administración de bicarbonato de sodio durante la reanimación no mostró diferencias significativas en sus resultados primarios de ROSC o supervivencia hasta el alta.
• Los autores señalan que en el análisis de subgrupos, que se realizó para tener en cuenta la alta heterogeneidad, no hubo diferencias significativas en la mortalidad después del cambio de 2010 en las pautas del bicarbonato de sodio ACLS.
• Los autores señalan que en el análisis de subgrupos, se observaron tasas significativamente más bajas de ROSC y supervivencia hasta el alta en el grupo norteamericano.
• Los autores señalan que en el análisis de subgrupos, la administración de bicarbonato de sodio tuvo una tendencia hacia una tasa más alta de ROSC en el grupo de Asia Oriental.
  • La causa de esto no estaba clara y fue impulsada principalmente por el estudio de Chung 2015, donde 74 pacientes recibieron bicarbonato de sodio y observaron un OR de 5,37, que fue mucho más alto que todos los demás estudios incluidos en esta revisión sistemática y metanálisis.
• Hasta la fecha, esta es la primera revisión sistemática y metanálisis publicado que analiza esta cuestión. Se han realizado dos ensayos controlados aleatorios que analizaron el uso de bicarbonato de sodio en el contexto de un paro cardíaco.
  • Dybvik et al concluyeron que el uso de bicarbonato de sodio no se asociaba con una mejor supervivencia (Dybvik 1995).
  • Vukmir et al concluyeron que no hubo diferencias en la supervivencia general con la administración de bicarbonato de sodio. Observaron una tendencia a una mejor supervivencia en el paro prolongado (> 15 minutos) con el uso de bicarbonato de sodio, pero esta conclusión se ha cuestionado debido a que se basa en análisis de subgrupos y una aplicación estadística incorrecta (Vukmir 2006).
• Actualmente, se está publicando una segunda revisión sistemática y un metanálisis con datos preliminares que sugieren tasas más bajas de ROSC sostenido y buenos resultados neurológicos con el uso de bicarbonato de sodio (Alshahrani 2020).

Conclusión del autor: "En esta revisión, el uso de SB no se asoció con una mejora en el ROSC o las tasas de supervivencia hasta el alta en reanimación cardíaca".

Punto clínico para llevar a casa:

En esta revisión sistemática y metanálisis, el uso de bicarbonato de sodio en el paro cardíaco no se asoció con mejoras en las tasas de ROSC o supervivencia hasta el alta. Los hallazgos deben interpretarse en el contexto de un número inadecuado de estudios incluidos, calidad estadística deficiente con alta heterogeneidad y riesgo de sesgo/factores de confusión. Sin embargo, este es un estudio importante que intenta aclarar la naturaleza basada en evidencia de un medicamento utilizado habitualmente durante el paro cardíaco y, con suerte, servirá como punto de partida para futuras investigaciones para identificar el papel del bicarbonato de sodio en el paro cardíaco con especial atención. a resultados orientados al paciente.

La conclusión es que la balanza se está inclinando hacia refutar el uso de bicarbonato de sodio en el paro cardíaco en este momento y esto está respaldado por las pautas de ACLS, excepto en circunstancias especiales.

Referencias:

1. Chan H et al. Características del paro cardíaco extrahospitalario en adultos en el Sistema de Información de Servicios Médicos de Emergencia Nacional. Abierta de Médicos Emergentes J Am Coll. 2020. PMID: 33000069
2. Dybvik T et al. PENSILVANIA. Terapia con tampón durante la reanimación cardiopulmonar extrahospitalaria. Resucitación. 1995. PMID: 7659873
3. Vukmir R et al. Grupo de Estudio de Bicarbonato de Sodio. El bicarbonato de sodio mejora el resultado en el paro cardíaco prehospitalario prolongado. Soy J Emerg Med. 2006. PMID: 16490643
4. Alshahrani M et al. Uso de bicarbonato de sodio en paro cardíaco extrahospitalario: una revisión sistemática y un metanálisis. Medicina de Terapia Intensiva. 2020. Enlace aquí

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Efectividad de la administración de bicarbonato de sodio sobre la mortalidad en pacientes con paro cardíaco: una revisión sistemática y un metanálisis apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .