EMRad: abordaje radiológico del tobillo traumático

La enseñanza de radiología durante la facultad de medicina es variable y va desde la enseñanza informal hasta las pasantías requeridas [1]. Muchos de nosotros probablemente recibimos una aproximación a una radiografía de tórax, pero es posible que no se hayan enseñado acercamientos a otros estudios o no. ¡Podemos hacerlo mejor! Ingrese EM:Rad, una serie destinada a brindar enfoques "justo a tiempo" para estudios radiológicos comúnmente solicitados en el departamento de emergencias. Cuando corresponda, proporcionará mediciones pertinentes y específicas para la gestión y ofrecerá un marco sobre cuándo obtener una visión adicional, si corresponde. Recientemente cubrimos el codo y la muñeca . Ahora: el tobillo.

Objetivos de aprendizaje

1. Interpretar radiografías traumáticas de tobillo utilizando un enfoque estándar.
2. Identificar escenarios clínicos en los que una vista adicional podría mejorar el diagnóstico patológico.

Por qué es importante el tobillo y la regla radiológica de los 2

El tobillo

• El 4% de todas las visitas al servicio de urgencias implican el tobillo [2].
• El 20% de las lesiones de tobillo pueden tener una morbilidad duradera [3].
• ¿Este paciente necesita siquiera una radiografía? Considere aplicar las Reglas del Tobillo de Ottawa.

Antes de comenzar: asegúrese de emplear la regla de 2 [4]

• 2 vistas: Una vista nunca es suficiente.
• 2 anomalías: si ve una anomalía, busque otra.
• 2 articulaciones: Imagen arriba y abajo (especialmente para antebrazo y pierna).
• 2 lados: si no está seguro acerca de un posible hallazgo patológico, compárelo con el otro lado.
• 2 ocasiones: Comparar siempre con radiografías antiguas si están disponibles.
• 2 visitas: traer al paciente nuevamente para repetir las películas.

Una aproximación a la radiografía traumática del tobillo.

1. Adecuación
2. Huesos
3. Cartílagos y ligamentos
4. Considere una vista adicional

1. Adecuación

• ¿Examinó completamente la totalidad del peroné, la base del pie o la parte media del pie? De lo contrario, considere obtener imágenes de estas áreas si el paciente presenta síntomas clínicos o en un examen físico.
• Una serie de radiografías de tobillo estándar consta de AP, lateral y oblicuo interno de 15 grados (también conocido como vista de mortaja) [2].

Figura 1: Ejemplo de una serie de tobillo normal. Caso cortesía de Andrew Murphy, Radiopaedia.org

2. Huesos

• Tibia / Peroné (verificar todas las vistas)
• Astrágalo (cúpula del astrágalo resaltada) (verifique todas las vistas)
• Hueso navicular (se ve mejor en vista lateral)
• Calcáneo (azul claro) (se ve mejor en vista lateral)
• Cuboide (amarillo) (se ve mejor en vista lateral)
• Si se ve en la serie del tobillo, base del quinto metatarsiano (se ve mejor en mortaja o lateral)

Figura 2: Ejemplo de una serie de tobillo normal. Caso cortesía del Dr. Andrew Murphy, Radiopaedia.org, anotado por Stephen Villa, MD

.

3. Cartílagos y ligamentos

• Perla: Las maniobras de exploración física del tobillo deberían ayudar a diagnosticar posibles lesiones ligamentosas.
• Espacio claro tibioperoneo: en la vista AP, es la distancia entre el borde medial del peroné y el borde lateral de la incisura peronea de la tibia, 1 cm por encima del pilón tibial. Aunque >6 mm a menudo se cita en la literatura como anormal, la literatura más reciente demuestra quizás que un límite superior de 5,3 mm tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 75% [5] para la lesión sindesmótica.

Figura 3: AP de paciente con lesión de sindesmosis. Obsérvese el espacio libre tibioperoneo (línea negra). Caso cortesía del Dr. Henry Knipe, Radiopaedia.org

• Espacio libre medial: en la vista de mortaja, esta es la distancia más amplia entre el borde medial del astrágalo y el borde lateral del maléolo medial. El espacio libre medial > 4 mm o un aumento de 2-3 mm en comparación con el lado contralateral sugiere alteración de la sindesmosis [5].

Figura 4: Vista de mortaja que muestra la medición del espacio libre medial. El paciente no tiene un ensanchamiento >4 mm. Caso cortesía del Dr. Andrew Murphy, Radiopaedia.org , anotado por Stephen Villa, MD.

• Mida el ángulo de Bohler:
  • En la vista lateral del tobillo, este es el ángulo agudo entre dos líneas.
    • Línea 1: tuberosidad posterior a faceta posterior del calcáneo
    • Línea 2: apófisis anterior a faceta posterior del calcáneo
  • Un ángulo normal es de 20 a 40 grados; si el ángulo es <20 grados, se debe considerar seriamente una fractura de calcáneo.

Figura 5: Ejemplo de medición del ángulo de Bohler. Línea 1: desde la tuberosidad posterior (flecha roja sólida) hasta la faceta posterior (flecha negra). Línea 2: desde la apófisis anterior (flecha discontinua roja) hasta la faceta posterior (flecha negra). Caso cortesía del Dr. Henry Knipe, Radiopaedia.org

4. Considere una vista adicional

Vista “Esfuerzo manual” o “Esfuerzo por gravedad”

• Cuándo: patrón de fractura de Weber B o preocupación por afectación de la sindesmosis
• Por qué: la tensión adicional amplifica la inestabilidad de la articulación, haciéndola evidente radiológicamente.
  • Nota: Estudios recientes indican que las opiniones estresantes pueden potencialmente sobreestimar la necesidad de cirugía [6, 7, 8], así que tenga esto en cuenta cuando hable con el paciente.

Figura 6: Ejemplo de ampliación del espacio medial en una vista de tensión manual. Caso cortesía del Dr. Maulik S Patel, Radiopaedia.org

Para obtener más información, consulte esta publicación de CoreEM sobre vistas de tensión manual .

Vista del Calcáneo

• Cuándo: Gran preocupación por la fractura de calcáneo
• Por qué: aunque existe esta visión, la TC tiene mejor sensibilidad y especificidad para la fractura de calcáneo.

Aprende más

• ¿Encuentra una anomalía y no está seguro de qué férula aplicar? Lea más sobre esto en nuestra serie SplintER: Técnicas comunes de férulas para urgencias .
• ¿Tiene miedo de perderse algo que comúnmente se pasa por alto o es catastrófico? Lesiones de pie y tobillo “imperdibles”

Referencias

1. Schiller, P. y col. Educación en Radiología en la Facultad de Medicina y Residencia. Las opiniones y necesidades de los directores de programas. Radiología Académica, Vol 25, No 10, octubre de 2018. PMID: 29748056
2. Handel y cols. Capítulo 273. Lesiones de tobillo. En: Medicina de Emergencia de Tintinalli. Una guía completa, octava edición. Nueva York: McGraw-Hill Education, 2016.
3. Wedmore, I. et al. Evaluación y tratamiento del dolor de pie y tobillo en el Departamento de Emergencias. Emerg Med Clin N Am 33. Número 2. Mayo de 2015. PMID: 25892727
4. Chan, Otto. Introducción: ABC y reglas de dos. ABC de Radiología de Emergencia, Tercera Edición. Editado por Otto Chan. 2013 John Wiley & Sons, Ltd. Publicado en 2013.
5. Kellet, J. Diagnóstico por imágenes de lesiones de sindesmosis del tobillo: una revisión general. Revista de Imagenología Médica y Oncología Radioterápica. Volumen 62. Número 2. Abril de 2018. PMID: 29399975
6. Gougoulias, N. et al. ¿Cuándo una simple fractura del maléolo lateral no es tan sencilla? Bone Joint J. Volumen 99. No. 7. Julio de 2017. PMID: 28663388
7. Weber, M. y col. El uso de radiografías con carga de peso para evaluar la estabilidad de las fracturas por supinación y rotación externa del tobillo. Cirugía de Traumatología Arch Orthop. Tomo 130. No. 5. Mayo 2010. PMID: 20082083
8. Seidel, A. Radiografías de estrés con carga de peso versus gravedad para la evaluación de la estabilidad de fracturas de tobillo en supinación y rotación externa. Pie y tobillo Internacional. Volumen 38, No 7. Mayo 2017. PMID: 28511569

Información del autor

Esteban Villa, MD

Becario de educación médica
Departamento de Medicina de Emergencia
Universidad de California, Los Angeles

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La publicación EMRad: abordaje radiológico del tobillo traumático apareció por primera vez en ALiEM .