La enseñanza de radiología durante la facultad de medicina es variable y va desde la enseñanza informal hasta las pasantías requeridas [1]. Muchos de nosotros probablemente recibimos una aproximación a una radiografía de tórax, pero es posible que no se hayan enseñado acercamientos a otros estudios o no. ¡Podemos hacerlo mejor! Ingrese EM:Rad, una serie destinada a brindar enfoques "justo a tiempo" para estudios radiológicos comúnmente solicitados en el departamento de emergencias. Cuando corresponda, proporcionará mediciones pertinentes y específicas para la gestión y ofrecerá un marco sobre cuándo obtener una visión adicional, si corresponde. Recientemente cubrimos el codo y la muñeca . Ahora: el tobillo.
Objetivos de aprendizaje
- Interpretar radiografías traumáticas de tobillo utilizando un enfoque estándar.
- Identificar escenarios clínicos en los que una vista adicional podría mejorar el diagnóstico patológico.
Por qué es importante el tobillo y la regla radiológica de los 2
El tobillo
- El 4% de todas las visitas al servicio de urgencias implican el tobillo [2].
- El 20% de las lesiones de tobillo pueden tener una morbilidad duradera [3].
- ¿Este paciente necesita siquiera una radiografía? Considere aplicar las Reglas del Tobillo de Ottawa.
Antes de comenzar: asegúrese de emplear la regla de 2 [4]
- 2 vistas: Una vista nunca es suficiente.
- 2 anomalías: si ve una anomalía, busque otra.
- 2 articulaciones: Imagen arriba y abajo (especialmente para antebrazo y pierna).
- 2 lados: si no está seguro acerca de un posible hallazgo patológico, compárelo con el otro lado.
- 2 ocasiones: Comparar siempre con radiografías antiguas si están disponibles.
- 2 visitas: traer al paciente nuevamente para repetir las películas.
Una aproximación a la radiografía traumática del tobillo.
- Adecuación
- Huesos
- Cartílagos y ligamentos
- Considere una vista adicional
1. Adecuación
- ¿Examinó completamente la totalidad del peroné, la base del pie o la parte media del pie? De lo contrario, considere obtener imágenes de estas áreas si el paciente presenta síntomas clínicos o en un examen físico.
- Una serie de radiografías de tobillo estándar consta de AP, lateral y oblicuo interno de 15 grados (también conocido como vista de mortaja) [2].
2. Huesos
- Tibia / Peroné (verificar todas las vistas)
- Astrágalo (cúpula del astrágalo resaltada) (verifique todas las vistas)
- Hueso navicular (se ve mejor en vista lateral)
- Calcáneo (azul claro) (se ve mejor en vista lateral)
- Cuboide (amarillo) (se ve mejor en vista lateral)
- Si se ve en la serie del tobillo, base del quinto metatarsiano (se ve mejor en mortaja o lateral)
.
3. Cartílagos y ligamentos
- Perla: Las maniobras de exploración física del tobillo deberían ayudar a diagnosticar posibles lesiones ligamentosas.
- Espacio claro tibioperoneo: en la vista AP, es la distancia entre el borde medial del peroné y el borde lateral de la incisura peronea de la tibia, 1 cm por encima del pilón tibial. Aunque >6 mm a menudo se cita en la literatura como anormal, la literatura más reciente demuestra quizás que un límite superior de 5,3 mm tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 75% [5] para la lesión sindesmótica.
- Espacio libre medial: en la vista de mortaja, esta es la distancia más amplia entre el borde medial del astrágalo y el borde lateral del maléolo medial. El espacio libre medial > 4 mm o un aumento de 2-3 mm en comparación con el lado contralateral sugiere alteración de la sindesmosis [5].
- Mida el ángulo de Bohler:
- En la vista lateral del tobillo, este es el ángulo agudo entre dos líneas.
- Línea 1: tuberosidad posterior a faceta posterior del calcáneo
- Línea 2: apófisis anterior a faceta posterior del calcáneo
- Un ángulo normal es de 20 a 40 grados; si el ángulo es <20 grados, se debe considerar seriamente una fractura de calcáneo.
- En la vista lateral del tobillo, este es el ángulo agudo entre dos líneas.
4. Considere una vista adicional
Vista “Esfuerzo manual” o “Esfuerzo por gravedad”
- Cuándo: patrón de fractura de Weber B o preocupación por afectación de la sindesmosis
-
Por qué: la tensión adicional amplifica la inestabilidad de la articulación, haciéndola evidente radiológicamente.
- Nota: Estudios recientes indican que las opiniones estresantes pueden potencialmente sobreestimar la necesidad de cirugía [6, 7, 8], así que tenga esto en cuenta cuando hable con el paciente.
Para obtener más información, consulte esta publicación de CoreEM sobre vistas de tensión manual .
Vista del Calcáneo
- Cuándo: Gran preocupación por la fractura de calcáneo
- Por qué: aunque existe esta visión, la TC tiene mejor sensibilidad y especificidad para la fractura de calcáneo.
Aprende más
- ¿Encuentra una anomalía y no está seguro de qué férula aplicar? Lea más sobre esto en nuestra serie SplintER: Técnicas comunes de férulas para urgencias .
- ¿Tiene miedo de perderse algo que comúnmente se pasa por alto o es catastrófico? Lesiones de pie y tobillo “imperdibles”
Referencias
- Schiller, P. y col. Educación en Radiología en la Facultad de Medicina y Residencia. Las opiniones y necesidades de los directores de programas. Radiología Académica, Vol 25, No 10, octubre de 2018. PMID: 29748056
- Handel y cols. Capítulo 273. Lesiones de tobillo. En: Medicina de Emergencia de Tintinalli. Una guía completa, octava edición. Nueva York: McGraw-Hill Education, 2016.
- Wedmore, I. et al. Evaluación y tratamiento del dolor de pie y tobillo en el Departamento de Emergencias. Emerg Med Clin N Am 33. Número 2. Mayo de 2015. PMID: 25892727
- Chan, Otto. Introducción: ABC y reglas de dos. ABC de Radiología de Emergencia, Tercera Edición. Editado por Otto Chan. 2013 John Wiley & Sons, Ltd. Publicado en 2013.
- Kellet, J. Diagnóstico por imágenes de lesiones de sindesmosis del tobillo: una revisión general. Revista de Imagenología Médica y Oncología Radioterápica. Volumen 62. Número 2. Abril de 2018. PMID: 29399975
- Gougoulias, N. et al. ¿Cuándo una simple fractura del maléolo lateral no es tan sencilla? Bone Joint J. Volumen 99. No. 7. Julio de 2017. PMID: 28663388
- Weber, M. y col. El uso de radiografías con carga de peso para evaluar la estabilidad de las fracturas por supinación y rotación externa del tobillo. Cirugía de Traumatología Arch Orthop. Tomo 130. No. 5. Mayo 2010. PMID: 20082083
- Seidel, A. Radiografías de estrés con carga de peso versus gravedad para la evaluación de la estabilidad de fracturas de tobillo en supinación y rotación externa. Pie y tobillo Internacional. Volumen 38, No 7. Mayo 2017. PMID: 28511569
Información del autor
La publicación EMRad: abordaje radiológico del tobillo traumático apareció por primera vez en ALiEM .