EMRad: abordaje radiológico del hombro traumático

Se trata de EMRad, una serie destinada a proporcionar enfoques "justo a tiempo" para los estudios radiológicos comúnmente solicitados en el departamento de emergencias [1]. Cuando corresponda, proporcionará mediciones pertinentes y específicas para la gestión y ofrecerá un marco sobre cuándo obtener una visión adicional, si corresponde. Ya hemos cubierto el codo, la muñeca, el pie y el tobillo. El siguiente: el hombro.

Objetivos de aprendizaje

1. Interpretar radiografías traumáticas de hombro utilizando un enfoque estándar
2. Identificar escenarios clínicos en los que una vista adicional podría mejorar el diagnóstico patológico.

Por qué es importante el hombro y la regla de 2 en radiología

El hombro

• Tercera queja musculoesquelética más común, solo superada por el dolor lumbar y el dolor de cuello [3]
• Articulación mayor dislocada con mayor frecuencia [4]

Antes de comenzar: asegúrese de emplear la regla de 2 [5]

• 2 vistas: una vista nunca es suficiente
• 2 anomalías: si ve una anomalía, busque otra
• 2 articulaciones: Imagen encima y debajo de la lesión (especialmente en antebrazo y pierna)
• 2 lados: si no está seguro con respecto a un posible hallazgo patológico, compárelo con el otro lado
• 2 ocasiones: comparar siempre con radiografías antiguas si están disponibles
• 2 visitas: traer al paciente nuevamente para repetir las películas.

Una aproximación a la radiografía traumática del hombro del adulto

El Colegio Americano de Radiología recomienda al menos 3 vistas para el dolor traumático agudo del hombro [5]:

• AP en rotación interna para visualización de la tuberosidad menor
• AP en rotación externa para visualización de la tuberosidad mayor
• Escápula Y o vista axilar en lugar de vista lateral verdadera.

Para simplificar, nos centraremos en la vista AP estándar. Debido a que la vista axilar suele ser difícil de obtener debido al dolor [2], nos centraremos en la escápula “Y”, pero analizaremos la vista axilar en la sección “una vista más”.

1. Adecuación
2. Huesos
   • Húmero
   • Fosa glenoidea
   • Clavícula
   • Cuerpo de la escápula (amarillo)
   • costillas
3. Cartílago/Articulaciones
   • Articulación glenohumeral
   • Articulación acromioclavicular
   • articulación coracoclavicular
4. Considere una vista adicional

1. Adecuación/Alineación

• • Vista AP y Escápula “Y” o lateral
    • Deben ser identificables la apófisis coracoides, la fosa glenoidea, el acromion, la espina de la escápula y la cabeza humeral [7].

Figura 1: A) AP normal B) Vistas en “Y” escapular normal. Caso cortesía del Dr. Craig Hacking, Radiopaedia.org . Versión comentada por Stephen Villa, MD.

2. Huesos

• Traza la corteza de todos los huesos.
  • Húmero
  • Fosa glenoidea
  • Clavícula
  • Escápula

3. Cartílago/Articulaciones

• Articulación glenohumeral
  • Las superficies articulares deben ser paralelas.
    • Si no es paralelo, verifique una vista lateral o en “Y” de la escápula.
      • En AP, si la cabeza humeral se encuentra debajo de la apófisis coracoides , considere la posibilidad de una luxación anterior del hombro.
    • Pearl : Si tiene dudas sobre la alineación glenohumeral, considere obtener una vista axilar
    • Perla: si se observa un derrame articular significativo pero el húmero aparece en la fosa glenoidea en la vista en “Y” de la escápula, considere fractura de cabeza humeral o fractura glenoidea.

Figura 2: A) Vistas AP y B) Vistas en “Y” de la escápula que demuestran una luxación anterior del hombro. Tenga en cuenta que el húmero se encuentra anterior a la cavidad glenoidea . Caso cortesía de Radswiki, Radiopaedia.org

• • Articulación acromioclavicular
    • El borde inferior de la clavícula y el acromion deben estar alineados; de lo contrario, considere una lesión de la articulación acromioclavicular.
      • Distancia acromioclavicular (AC) > 8 mm o > 3 mm en comparación con el lado contralateral, piense en rotura de la articulación AC [7].
  • articulación coracoclavicular
    • Distancia coracoclavicular (CC) > 13 mm o > 5 mm de asimetría en comparación con el lado contralateral, piense en rotura de la articulación CC [7].

Figura 3: A) AP normal que demuestra el borde inferior normal del acromion y la clavícula . Caso cortesía del Dr. Craig Hacking, Radiopaedia.org . B) Lesión de la articulación acromioclavicular grado 3. Note la distancia entre la coracoides y la clavícula . Caso cortesía de A. Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org .

4. Considere una vista adicional

Vista axilar

• Cuándo: Fuerte sospecha de luxación del hombro, patología del húmero proximal o anomalías de la superficie glenohumeral.
  • Nota: el paciente debe poder abducir el brazo.
• Por qué: Visualiza claramente la cabeza humeral y la fosa glenoidea sin superposición de otras estructuras.

Figura 4: Vista axilar normal. Caso cortesía del Dr. Matt Skalski, Radiopaedia.or

Vista axilar modificada

• Cuándo: El paciente tiene demasiado dolor para realizar adecuadamente una proyección axilar.
• Por qué : Un estudio demostró que un AP con vista axilar modificada en lugar de un AP con vista en “Y” de escápula funcionó mejor y pasó por alto menos lesiones, incluida una luxación posterior del hombro que no fue vista por la vista en “Y” de la escápula [8].

Figura 5: Vista Y axilar normal. Caso cortesía de Andrew Murphy, Radiopaedia.org

Vista Velpeau:

• Cuándo : El paciente tiene demasiado dolor para obtener una visión axilar verdadera o si se vuelve a dislocar el hombro al tomar radiografías posteriores a la reducción.
  • Muy similar a “Vista axilar modificada
• Por qué: No requiere movimiento del brazo y se puede realizar en cabestrillo.

Vistas de clavícula

• Cuándo: Preocupación por patología de la clavícula.
• Por qué: puede ser mejor para detectar fracturas sutiles de clavícula
  • Perla : Si existe preocupación por una separación acromioclavicular , una serie de clavícula puede pasar por alto erróneamente una lesión tipo 4 (posterior) si no se obtiene una vista lateral del hombro.

Figura 6: Caso cortesía de Jessica Hui Shi Ng, Radiopaedia.org

Vistas de “serendipia”

• Cuándo: Sospecha de luxación esternoclavicular.
• Por qué : Obtenido en un ángulo donde se aprecia mejor el desplazamiento de la clavícula.

Figura 8: La clavícula derecha desplazada hacia atrás es visible en la vista de serendipity. Caso cortesía del Dr. Brendon Friesen, Radiopaedia.org

Lea más sobre los hallazgos positivos en nuestra serie SplintER: Técnicas comunes de férulas para urgencias.

¿Tiene miedo de perderse algo que comúnmente se pasa por alto o es catastrófico? No pueden faltar las lesiones en el hombro .

¿Estás lidiando con un politraumatismo? Consulte el enfoque de EMRad para la muñeca , el codo , el pie y el tobillo.

Referencias

1. Hurov J. Anatomía y mecánica del hombro: revisión de conceptos actuales. J mano allí . Vol 22, No 4, 2009. Octubre-diciembre de 2009. PMID: 19665864
2. Emond, M. Radiografía selectiva previa a la reducción en la luxación anterior del hombro: la regla de Fresno-Québec. La Revista de Medicina de Emergencia. vol. 55. Número 2. Agosto de 2018. PMID: 29861274
3. Bonz, J y col. Evaluación y tratamiento del hombro y húmero en el servicio de urgencias. Emerg Med Clin N Am. Vol 33. No 2. Mayo 2015. PMID: 25892723
4. Rudzinski, J. y col. Capítulo 268. Lesiones de hombro y húmero. En: Medicina de Emergencia de Tintinalli. Una guía completa, séptima edición. Nueva York: McGraw-Hill Education, 2011. P1830-1841
5. Chan, Otto. Introducción: ABC y reglas de dos. ABC de Radiología de Emergencia, Tercera Edición. Editado por Otto Chan. 2013 John Wiley & Sons, Ltd. Publicado en 2013.
6. Amini, B y col. Criterios de idoneidad ACR Dolor de hombro-traumático. Radiología J Am Coll. Vol 15, No 5, mayo de 2018. PMID 29724420
7. Nicholson, DA y cols. ABC de la Radiología de Emergencia: El Hombro. BMJ. Vol 307. Octubre de 1993. PMID 1679125
8. Neep, MJ y cols. Radiografía del hombro con lesión aguda. Radiografía. Vol. 17, Número 3, agosto de 2011.
9. Bloom, M. y col. Diagnóstico de la luxación posterior del hombro con el uso de proyecciones radiográficas axilar y en ángulo de Velpeau. J Cirugía de la articulación ósea Am. Volumen 49. Número 5. Julio de 1967. PMID 6029262

Información del autor

Esteban Villa, MD

Becario de educación médica
Departamento de Medicina de Emergencia
Universidad de California, Los Angeles

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La publicación EMRad: abordaje radiológico del hombro traumático apareció por primera vez en ALiEM .