¿Alguna vez has estado trabajando en un turno a las 3 am y te has preguntado: “¿Me estoy perdiendo algo? Simplemente entablillaré y le indicaré al paciente que haga un seguimiento con su médico de atención primaria en 1 semana”. Este es un enfoque razonable, especialmente si le preocupa que pueda haber una fractura. Pero lo podemos hacer mejor. Ingrese a la serie "No te puedes perder": una serie organizada por parte del cuerpo que ayudará a identificar lesiones que idealmente no deberían pasarse por alto . Esta lista no pretende ser una revisión exhaustiva de cada parte del cuerpo, sino que pretende resaltar y mejorar su sensibilidad ante estas lesiones potencialmente catastróficas. Ahora: el hombro
El hombro
- Tercera queja musculoesquelética más común, solo superada por el dolor lumbar y el dolor de cuello [1].
- Articulación mayor dislocada con mayor frecuencia [2].
- Epidemiología : las luxaciones posteriores son mucho menos comunes que las anteriores, pero se asocian con lesiones más potencialmente mortales, como neumotórax y laceración de grandes vasos, tráquea o esófago [2]. Puede verse neumotórax con luxación anterior.
- Mecanismo: generalmente colisión de vehículos motorizados a alta velocidad o lesiones por deportes de contacto.
- Síntomas : dolor intenso exacerbado por el movimiento del brazo y en decúbito supino [2]
- Examen físico: el extremo medial de la clavícula es menos visible y a menudo no palpable. El paciente puede presentar signos de pinzamiento de importantes estructuras mediastínicas, por ejemplo estridor o dificultad para respirar.
- Diagnóstico por imágenes: las radiografías de clavícula de rutina o las vistas de "serendipia" pueden no ser diagnósticas. Si hay un alto índice de sospecha, el paciente necesita una TC de tórax con contraste para visualizar los vasos subyacentes.
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Tratamiento :
- Las luxaciones anteriores pueden descartarse sin intento de reducción si no tienen complicaciones [2].
- Las luxaciones posteriores requieren consulta con un ortopedista para la reducción cerrada de las luxaciones posteriores [2]. Debido a que los grandes vasos se encuentran muy juntos, estas reducciones deben realizarse en un centro que tenga disponible cirugía vascular.
Figura 1: Luxación esternoclavicular posterior derecha. Caso cortesía del Dr. Brendon Friesen, Radiopaedia.org.
- Epidemiología: Las lesiones de la articulación acromioclavicular representan la mitad de todas las lesiones de hombro entre quienes practican deportes de contacto [3].
- Mecanismo : Traumatismo directo a la articulación acromioclavicular, típicamente una caída sobre un brazo en aducción.
- Síntomas: dolor distal de clavícula o de hombro.
- Examen físico: sensibilidad sobre la articulación acromioclavicular
- Radiografía de diagnóstico: las lesiones AC de grado 1 se caracterizan por dolor en la articulación AC con una película negativa. Por otro lado, las lesiones de Grado 4 a menudo requieren una visión lateral para el diagnóstico, ya que la clavícula está luxada hacia atrás. Consulte nuestra publicación de la serie SplintER sobre separaciones acromioclaviculares para obtener más información.
- Tratamiento: Reposo, hielo, inmovilización con cabestrillo seguido de ejercicios tempranos de rango de movimiento a los 7-14 días.
Figura 2: Diversas lesiones de la articulación acromioclavicular. Caso cortesía de Andrew Murphy, Radiopaedia.org .
- Epidemiología: Comúnmente omitido; representa < 5% de todas las dislocaciones [2]
- Mecanismo: Fuerza indirecta que produce rotación interna contundente y aducción. Clásicamente convulsión o descarga eléctrica. También puede ocurrir por un golpe directo en la parte anterior del hombro [2]
- Síntomas: El paciente no permitirá la rotación externa ni la abducción.
- Examen físico: el brazo generalmente está en aducción y rotación interna.
- Diagnóstico por imágenes: Verifique la escápula “Y” o la vista axilar. En la proyección AP, puede parecer que el paciente tiene un signo de “bombilla” a medida que la tuberosidad mayor se rota anteriormente.
- Tratamiento: Reducción e inmovilización en cabestrillo, con seguimiento ortopédico.
Figura 3: Luxación posterior. Caso cortesía de Andrew Murphy, Radiopaedia.org
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Epidemiología:
- Cuerpo escapular: raro pero asociado con muchas lesiones importantes.
- Fracturas de acromion: raras pero a menudo asociadas con otras lesiones.
- Fracturas del cuello escapular: 25% de todas las fracturas de escápula [1]
- Fracturas glenoideas: 50% de todas las fracturas de escápula [1]
- Mecanismo: las fracturas del cuerpo escapular y del acromion generalmente requieren una fuerza significativa y generalmente ocurren por un traumatismo cerrado. Las fracturas del cuello escapular y de la cavidad glenoidea generalmente ocurren por mecanismos inferiores, como una caída sobre el brazo extendido, una caída sobre el codo o un golpe lateral en el hombro [1].
- Síntomas: dolor en la parte posterior del hombro o escapular, puede haber dolor en otra parte si hay lesión concomitante
- Examen físico: dolor a la palpación sobre la escápula o la caja torácica posterior
- Radiografía de diagnóstico: si se observa una fractura de escápula en la radiografía, se debe considerar seriamente la tomografía computarizada para evaluar lesiones concomitantes.
- Tratamiento: las fracturas no desplazadas del cuerpo, el cuello y la cavidad glenoidea requieren cabestrillo y seguimiento ambulatorio [1]. Los pacientes con fracturas de acromion deben ser tratados con un inmovilizador de hombro [1].
Figura 4: Fractura de escápula. Caso cortesía del Dr. Ian Bickle, Radiopaedia.org
- Epidemiología: representa el 20% de todas las fracturas del húmero proximal [4]
- Mecanismo: puede ocurrir por una variedad de mecanismos, pero se asocia más comúnmente con dislocación anterior o golpe directo [4]
- Síntomas: síntomas persistentes del manguito rotador o dolor en el hombro.
- Examen físico: Dolor con abducción y rotación externa después de traumatismo de hombro. Dolor a la palpación en la tuberosidad mayor [4].
- Radiografía de diagnóstico: inicialmente puede ser negativa. La obtención de una proyección AP con rotación externa del húmero aumenta la sensibilidad [4].
- Tratamiento: cabestrillo con ligera rotación interna, pero se puede quitar para bañarse y hacer ejercicios [4]
Figura 5: Fractura de la tuberosidad mayor. Caso cortesía del Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org
- Epidemiología: a menudo se confunde con la dislocación del hombro, lo que lleva a los proveedores a intentar reducirla. No intente “reducir” ya que sólo causará dolor al paciente. Generalmente significa fractura oculta.
- Mecanismo: Golpe directo o caída sobre la mano extendida.
- Síntomas: dolor de hombro
- Examen físico: Dolor con el ROM en el hombro.
- Radiografía de diagnóstico: desplazamiento inferior de la cabeza humeral en AP, ya que una hemartrosis a menudo desplaza el húmero hacia abajo. Sin embargo, la axila Y no muestra evidencia de luxación.
- Tratamiento: cabestrillo y rango de movimiento temprano [5]
Figura 6: Pseudosubluxación del hombro. Tenga en cuenta que en la vista en “Y” el húmero está en la ubicación adecuada, justo desplazado hacia abajo. Caso cortesía de Radswiki, Radiopaedia.org
Muchas de las patologías comunes descritas anteriormente pueden causar lesiones concomitantes. Asegúrese de comprobar si hay neumotórax y fracturas de costillas cuando sean visibles en las radiografías obtenidas, y el temido hallazgo incidental del tumor de Pancoast, osteonecrosis de la cabeza humeral (enfermedad de Hass). Si el paciente no reporta traumatismo, o presenta un traumatismo mínimo que no explica su nivel de dolor o discapacidad, considere la posibilidad de tener articulaciones sépticas.
¿Quiere un enfoque básico para las imágenes traumáticas del hombro? Consulte el abordaje del hombro traumático de EMRad.
Referencias
- Bonz, J y col. Evaluación y tratamiento del hombro y húmero en el servicio de urgencias. Emerg Med Clin N Am. Vol 33. No 2. Mayo 2015. PMID 25892724
- Rudzinski, J. y col. Capítulo 268. Lesiones de hombro y húmero. En: Medicina de Emergencia de Tintinalli. Una guía completa, séptima edición. Nueva York: McGraw-Hill Education, 2011. P1830-1841
- Warth, R. Separaciones de las articulaciones acromioclaviculares. Curr Rev Musculoskelet Med.2013 Mar; 6(1): 71–78. PMC 3702768
- Longo, U. et al. Fracturas perdidas de la tuberosidad mayor. Trastornos musculoesqueléticos del BMC. Volumen 19. Número 1. Agosto de 2018. PMID 30170571
- Pritchett, J. Sublaxación inferior de la cabeza humeral después de un traumatismo o cirugía. J cirugía de codo hombro. Volumen 4. Julio-agosto de 1997. PMID 9285875
Información del autor
La publicación EMRad: No se pueden pasar por alto las lesiones de hombro en adultos apareció por primera vez en ALiEM .
