Sigue habiendo una gran cantidad de publicaciones casi a diario sobre COVID-19. Algunas publicaciones merecerán su propio post y otras realmente se pueden resumir en uno o dos párrafos. En esta publicación resumiré 5 artículos publicados la semana pasada que me parecieron interesantes y cada uno tiene un mensaje único pero importante. Ninguno de estos artículos es muy extenso, pero hay algunos aspectos importantes de cada uno que sentí vinculados entre sí desde un punto de vista cardiovascular.
Mehra MR et al. Enfermedad cardiovascular, farmacoterapia y mortalidad en COVID-19. NEJM 2020 [1]:
- Se evaluó la relación entre:
- Enfermedad cardiovascular subyacente y resultados de COVID-19
- Terapia con medicamentos cardiovasculares y mortalidad en COVID-19
- Se evaluaron datos de 169 hospitales ubicados en 11 países de Asia, Europa y América del Norte.
- Sólo se incluyeron datos de pacientes que murieron o fueron dados de alta vivos (es decir, no se incluyeron pacientes que aún estaban en el hospital recibiendo tratamiento)
- 8.910 pacientes completaron su curso hospitalario
- América del Norte: 1.536 pacientes (17,2%)
- Europa: 5.755 pacientes (64,6%)
- Asia: 1.619 pacientes (18,9%)
- Mortalidad (en pacientes con resultados completos):
- Total: 515/8910 (5,8%)
- UCI: 24,7%
- No UCI: 4,0%
- Predictores independientes de muerte hospitalaria:
- El sexo femenino, el uso de IECA y el uso de estatinas se asociaron con mayores posibilidades de supervivencia hasta el alta hospitalaria
-
Línea de fondo:
- Los pacientes ingresados en el hospital con un diagnóstico de COVID-19 y una enfermedad cardiovascular subyacente tienen una asociación con un mayor riesgo de muerte hospitalaria. Estos pacientes necesitarán una estrecha vigilancia cuando sean admitidos.
- No hubo asociación entre los pacientes ingresados con COVID-19 y que tomaban IECA o ARAII antes del ingreso con la muerte hospitalaria. Este estudio tampoco ofrece información sobre pacientes que inician tratamiento con IECA o estatinas y que no tienen una indicación adecuada para estos medicamentos.
Baldi E et al. Paro cardíaco extrahospitalario durante el brote de COVID-19 en Italia. NEJM 2020 [2]:
- Se utilizó el Registro de Paros Cardíacos de Lombardia (Lombardia CARe) para comparar OHCA que ocurrió en 4 provincias de Italia durante los primeros 40 días del brote de COVID-19 y lo comparó con los casos de OHCA que ocurrieron durante el mismo período en 2019.
- Observaciones:
- Aumento del 58% en los casos de paro cardíaco (229 casos en 2019 y 362 casos en 2020)
- Sexo y edad de los pacientes similares entre 2019 y 2020, pero en 2020…
- OHCA por causa médica aumentó un 6,5%
- La OHCA a domicilio aumentó un 7,3%
- OHCA no presenciada aumentó un 11,3%
- Tiempo medio de llegada del SEM 3 minutos más
- La RCP de transeúntes disminuyó un 15,6%
- Entre los pacientes en los que se intentó reanimar mediante EMS, la incidencia de muerte por OHCA aumentó en un 14,9%
- Aumento del 77% en casos de OHCA que fueron o se sospechaba que eran positivos a COVID-19
- Conclusión: Parece haber una correlación entre el aumento de casos de COVID-19 y la OHCA. El aumento de la mortalidad puede deberse o no al propio COVID-19, sino a que los pacientes evitan los hospitales, al miedo a infectarse por COVID-19 y a tasas más bajas de RCP por parte de transeúntes.
De Filippo O et al. Tasa reducida de ingresos hospitalarios por SCA durante el brote de COVID-19 en el norte de Italia. NEJM 2020 [5]:
- Estudio multicéntrico, observacional y retrospectivo en el que participaron 15 centros del norte de Italia.
- Se evaluó la tasa de ingresos hospitalarios por SCA durante los primeros días del brote de COVID-19.
- 2.202 pacientes con SCA incluidos en el estudio
- Durante el confinamiento: 547 pacientes
- Período de control intraanual (fechas de principios del mismo año): 899 pacientes
- Período de Control Interanual (Mismas fechas del año anterior): 756 pacientes
- Resultado primario: Tasa general de ingresos hospitalarios por SCA
- En pocas palabras: durante el brote inicial de COVID-19 se observó una disminución significativa en las tasas de hospitalizaciones relacionadas con SCA en varios centros con capacidad para PCI en el norte de Italia en comparación con dos períodos de control. Esto también puede explicar la observación de un aumento de la mortalidad que no se explica por la COVID-19, ya que algunos pacientes pueden haber muerto de SCA sin buscar atención médica. Necesitamos cambiar drásticamente nuestros mensajes de salud pública e informar a los pacientes que si creen que están teniendo una emergencia, no deben retrasar la atención.
Mercuro NJ et al. Riesgo de prolongación del intervalo QT asociado con el uso de hidroxicloroquina con o sin azitromicina concomitante entre pacientes hospitalizados que dan positivo en la prueba de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). JAMA Cardiología 2020 [3] :
- Estudio de cohorte, observacional, retrospectivo, de un solo centro, realizado en Boston, MA, de pacientes con neumonía por COVID-19 ingresados en el hospital con al menos 1 día de hidroxicloroquina con o sin azitromicina
- Resultado principal: cambio en el intervalo QT después de recibir hidroxicloroquina con o sin azitromicina
- Régimen de dosis estándar: Hidroxicloroquina 400 mg VO dos veces al día el día 1 y luego 400 mg VO una vez al día los días 2 al 5
- Características del paciente:
- Críticamente enfermo (ingreso en UCI): 30 pacientes (33%)
- Ventilación mecánica 23 pacientes (26%)
- Lesión cardiaca aguda: 25 pacientes (27,8%)
- Diurético de asa en el hospital: 39 pacientes (43,4%)
- Hidroxicloroquina sola: 90 pacientes
- Hidroxicloroquina con Azitromicina: 53 pacientes
- Resultados críticos:
Distribución específica de la prolongación del QTc
- A 10 pacientes se les suspendió la hidroxicloroquina tempranamente debido a posibles eventos adversos del medicamento (es decir, náuseas intratables, hipoglucemia y 1 caso de torsades de pointes)
- Pruebas de PCR nasofaríngeas repetidas (21 pacientes en total):
- Mediana 3 días (1 – 6,5)
- Hidroxicloroquina sola: 0/8 (0%)
- Hidroxicloroquina con Azitromicina: 1/13 (7,7%)
-
NOTAS IMPORTANTES:
- El verdadero grado de prolongación del QTc probablemente se subestimó debido al corto período de seguimiento, 45 pacientes aún están hospitalizados y 19 pacientes sin ECG de seguimiento.
- Los pacientes con intervalos QTc prolongados al inicio no recibieron hidroxicloroquina
- Conclusión: En pacientes con neumonía por COVID-19 ingresados en un solo hospital de Boston, MA, durante un período de 4 semanas, hubo un alto riesgo de prolongación del QTc y el tratamiento concomitante con azitromicina se asoció con un cambio aún mayor en el QTc . Si se utilizan estos medicamentos, se debe aplicar una evaluación de riesgo inicial, con monitorización frecuente del QTc y límites estrictos para suspender el tratamiento.
Bessiere F et al. Evaluación de los intervalos QT en una serie de casos de pacientes con infección por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) combinada con azitromicina en una unidad de cuidados intensivos. JAMA Cardiología 2020 [4]:
- Ensayo observacional retrospectivo de pacientes consecutivos con neumonía por COVID-19 ingresados en la UCI que recibieron hidroxicloroquina 200 mg VO dos veces al día x10 días con o sin azitromicina 250 mg VO cada 5 días
- El QTc prolongado se definió como un aumento en el intervalo QTc de >60 ms desde el inicio O un QTc ≥500 ms
Prolongación del QTc a nivel de paciente individual
-
NOTA IMPORTANTE: El tratamiento se suspendió antes de completarse en 7 (17,5 %) de los pacientes después de anomalías en el ECG y en 10 (25 % por insuficiencia renal aguda, que es probablemente la razón por la que no vimos arritmias ventriculares en este informe.
- La estrecha monitorización de los pacientes con ECG y pruebas de laboratorio diarias llevó a una interrupción del tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina en 17/40 (42,5%), lo que puede haber evitado mayores complicaciones.
- Conclusión: Este estudio confirma las preocupaciones de seguridad ya documentadas sobre el uso de hidroxicloroquina con o sin azitromicina para pacientes con COVID-19.
Conclusión clínica:
- Los pacientes ingresados en el hospital con un diagnóstico de COVID-19 y una enfermedad cardiovascular subyacente necesitan una estrecha vigilancia cuando ingresan.
- NO parece haber una asociación entre los pacientes ingresados con COVID-19 y la toma de IECA o ARAII antes del ingreso con la muerte hospitalaria.
- Parece haber una correlación entre un aumento en los casos de COVID-19 y OHCA. El aumento de la mortalidad puede deberse o no al propio COVID-19, pero sí a que los pacientes no acuden al hospital, al miedo a infectarse por COVID-19 y a menores tasas de RCP por parte de transeúntes.
- Es necesario que haya un cambio drástico en nuestros mensajes de salud pública para informar a los pacientes que si creen que están teniendo una emergencia, no deben retrasar la atención.
- Si se usa hidroxicloroquina con o sin azitromicina para el tratamiento de la neumonía por COVID-19, esto debe hacerse en el marco de un ECA, se debe aplicar una evaluación de riesgos inicial, con monitorización frecuente del QTc y puntos de corte estrictos para suspender el tratamiento.
Referencias:
- Mehra MR et al. Enfermedad cardiovascular, farmacoterapia y mortalidad en COVID-19. NEJM 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
- Baldi E et al. Paro cardíaco extrahospitalario durante el brote de COVID-19 en Italia. NEJM 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
- Mercuro NJ et al. Riesgo de prolongación del intervalo QT asociado con el uso de hidroxicloroquina con o sin azitromicina concomitante entre pacientes hospitalizados que dan positivo en la prueba de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). JAMA Cardiología 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
- Bessiere F et al. Evaluación de los intervalos QT en una serie de casos de pacientes con infección por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) combinada con azitromicina en una unidad de cuidados intensivos. JAMA Cardiología 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
- De Filippo O et al. Tasa reducida de ingresos hospitalarios por SCA durante el brote de COVID-19 en el norte de Italia. NEJM 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- REBEL EM: COVID-19 – Consideraciones cardiovasculares
- REBEL EM: COVID-19 – Propuesta de estadificación clínica/terapéutica y tratamiento
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación Actualización de la literatura cardiovascular sobre COVID-19 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .