Objetivos de la ventilación mecánica de protección pulmonar: Minimizar el daño durante la ventilación mecánica con una estrategia de protección pulmonar con:
- Volumen corriente bajo (TV)
- Limitar la presión meseta a <30 mmHg
- Presión espiratoria final positiva (PEEP) óptima configurada para disminuir la presión de conducción
REBEL Crit Cast Episodio 4.0 – Ventilación mecánica protectora de los pulmones
Volumen corriente bajo
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) típico: Ventilar una pequeña proporción del volumen pulmonar (tamaño pulmonar funcional – “pulmones de bebé”)
- No quiero inflar demasiado el pulmón sano y causar lesiones.
- 8 cc/kg de peso corporal ideal (PCI; establecido según el sexo y la altura) pueden ser protectores en una persona con pulmones normales
- Sin embargo, si un paciente tiene un proceso con mayor riesgo de desarrollar SDRA, el objetivo es minimizar la TV con el supuesto de que puede progresar a SDRA.
- Objetivo TV 6 cc/kg o menos de PCI
Limitar la presión de meseta
- Presión meseta (PPlat) = Presión de distensión alveolar (presión estática que refleja la distensibilidad pulmonar)
- e., la presión vista por las vías respiratorias pequeñas o los alvéolos
- Un PPlat demasiado alto puede provocar barotrauma
- Objetivo PPlat < 30 mmHg
- Forma de obtener PPlat: pausa inspiratoria (maniobra ventilatoria)
- Una presión importante ya que refleja la presión en los alvéolos.
PEEP óptima
- La PEEP es protectora y su configuración óptima es importante para que durante la espiración los alvéolos no colapsen (atelectasia), lo que ayudará a mantener una superficie alveolar adecuada para que continúe la difusión de oxígeno.
- Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que una PEEP alta tenga un efecto protector.
- Una PEEP óptima puede minimizar las presiones de conducción
Amato y colegas "Impulso de la presión y la supervivencia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda" [1]
Presión de conducción (∆P) = Vt/C RS (volumen tidal/compliance)
- Piense en esto como una optimización de la ventilación mecánica en el SDRA que se adapta al tamaño de la porción aireada de los pulmones.
- Presión de conducción (∆P) = PPlat – PEEP
- Presión de conducción objetivo < 15 mmHg ¡ PERO cuanto más baja, mejor!
- La distensibilidad puede considerarse como la "rigidez" del pulmón.
- Considere un pulmón rígido (baja distensibilidad) con un televisor
- Si el cumplimiento disminuye, necesitará una presión de conducción más alta (∆P) , que se asocia con una mayor mortalidad.
- PEEP constante con aumento de ∆P asociado con mayor mortalidad (Panel A arriba)
- ∆P constante con PEEP y PPlat aumentadas no asociaron diferencias en la mortalidad (Panel B arriba), por lo que una PPlat más alta no importó si ∆P se mantuvo constante
- PPlat constante pero ∆P aumentado se asoció con una mayor mortalidad (Panel C arriba)
- La presión al conducir se asoció con la mortalidad más que cualquier otra variable
Daño de una PEEP demasiado baja
- Imagine a un paciente: recién intubado, con una frecuencia respiratoria (RR) establecida de 20. Esto es 20 respiraciones/min x 60 min x 24 h = 28 800 respiraciones/día en las que permitió que los alvéolos colapsaran y se volvieran a abrir.
- Esto provoca una tensión de corte en los alvéolos o atelectotrauma.
- Necesita PEEP óptima para limitar la presión observada en los alvéolos.
- Simplemente aumentar la PEEP en función del% de FiO2 para mejorar la oxigenación fuera de la fisiología del SDRA, como se describe en algunos casos de COVID-19, puede ser perjudicial.
- Por lo tanto, puede ser más útil observar la presión de conducción , en lugar de la saturación de O2, o la relación P/F según los protocolos típicos de SDRA.
- Establecer una PEEP óptima puede minimizar la presión de conducción, incluso si la presión meseta aumenta
La presión de conducción (∆P) se puede medir mediante [Presión de meseta – PEEP]
- Ejemplo: paciente recién intubado
- Establezca el modo de control de volumen con 6 cc/kg IBW
- Cómo calcular la PEEP óptima:
- Establezca PEEP en 8 y mida la presión meseta en 25
- Presión de conducción = (presión meseta – PEEP) = (25 – 8) = 17
- Aumente la PEEP a 10 y posteriormente mida la presión meseta de 26
- Nueva presión de conducción = 26 – 10 = 16
-
Aumentar PEEP a 12, presión meseta 26
- Nueva presión de conducción = 26 – 12 = 14 (PEEP ÓPTIMA)
- Aumente la PEEP a 14, presión meseta 31
- Nueva presión de conducción = 31 – 14 = 17
- Establezca PEEP en 8 y mida la presión meseta en 25
Conclusión clínica :
En resumen, las estrategias de protección pulmonar para la ventilación mecánica incluyen limitar la TV, la presión meseta a <30 mm Hg y optimizar la PEEP para reducir las presiones de conducción (∆P). La presión de conducción se puede calcular al lado de la cama usando la fórmula (presión meseta – PEEP), con un objetivo de <15, pero cuanto más baja, mejor. Puede probar esto diariamente o dos veces al día para obtener una PEEP óptima para minimizar las presiones de conducción y prevenir lesiones pulmonares.
Publicación de invitado con
Jeffery Rickert DO
Referencias:
- Amato MB et al. Presión impulsora y supervivencia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. NEJM 2015. PMID: 25693014
- Frank Lodeserto MD, “Simplificación de la ventilación mecánica – Parte 1: Tipos de respiraciones”, blog REBEL EM, 8 de marzo de 2018. [ El enlace está AQUÍ ]
- Frank Lodeserto MD, “Simplificación de la ventilación mecánica – Parte 2: Objetivos de la ventilación mecánica y factores que controlan la oxigenación y la ventilación”, blog REBEL EM, 18 de mayo de 2018. [ El enlace está AQUÍ ]
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación REBEL Crit Cast Ep 4.0: Ventilación mecánica protectora de los pulmones apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .