REBEL Crit Cast Ep 4.0: Ventilación mecánica de protección pulmonar

Objetivos de la ventilación mecánica de protección pulmonar: Minimizar el daño durante la ventilación mecánica con una estrategia de protección pulmonar con:

1. Volumen corriente bajo (TV)
2. Limitar la presión meseta a <30 mmHg
3. Presión espiratoria final positiva (PEEP) óptima configurada para disminuir la presión de conducción

REBEL Crit Cast Episodio 4.0 – Ventilación mecánica protectora de los pulmones

Volumen corriente bajo

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) típico: Ventilar una pequeña proporción del volumen pulmonar (tamaño pulmonar funcional – “pulmones de bebé”)

• No quiero inflar demasiado el pulmón sano y causar lesiones.
• 8 cc/kg de peso corporal ideal (PCI; establecido según el sexo y la altura) pueden ser protectores en una persona con pulmones normales
• Sin embargo, si un paciente tiene un proceso con mayor riesgo de desarrollar SDRA, el objetivo es minimizar la TV con el supuesto de que puede progresar a SDRA.
• Objetivo TV 6 cc/kg o menos de PCI

Limitar la presión de meseta

• Presión meseta (PPlat) = Presión de distensión alveolar (presión estática que refleja la distensibilidad pulmonar)
• e., la presión vista por las vías respiratorias pequeñas o los alvéolos
• Un PPlat demasiado alto puede provocar barotrauma
• Objetivo PPlat < 30 mmHg
• Forma de obtener PPlat: pausa inspiratoria (maniobra ventilatoria)
• Una presión importante ya que refleja la presión en los alvéolos.

PEEP óptima

• La PEEP es protectora y su configuración óptima es importante para que durante la espiración los alvéolos no colapsen (atelectasia), lo que ayudará a mantener una superficie alveolar adecuada para que continúe la difusión de oxígeno.
• Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que una PEEP alta tenga un efecto protector.
• Una PEEP óptima puede minimizar las presiones de conducción

Amato y colegas "Impulso de la presión y la supervivencia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda" [1]

Presión de conducción (∆P) = Vt/C RS (volumen tidal/compliance)

• Piense en esto como una optimización de la ventilación mecánica en el SDRA que se adapta al tamaño de la porción aireada de los pulmones.
• Presión de conducción (∆P) = PPlat – PEEP
• Presión de conducción objetivo < 15 mmHg ¡ PERO cuanto más baja, mejor!
• La distensibilidad puede considerarse como la "rigidez" del pulmón.
• Considere un pulmón rígido (baja distensibilidad) con un televisor
  • Si el cumplimiento disminuye, necesitará una presión de conducción más alta (∆P) , que se asocia con una mayor mortalidad.
• PEEP constante con aumento de ∆P asociado con mayor mortalidad (Panel A arriba)
• ∆P constante con PEEP y PPlat aumentadas no asociaron diferencias en la mortalidad (Panel B arriba), por lo que una PPlat más alta no importó si ∆P se mantuvo constante
• PPlat constante pero ∆P aumentado se asoció con una mayor mortalidad (Panel C arriba)
• La presión al conducir se asoció con la mortalidad más que cualquier otra variable

Daño de una PEEP demasiado baja

• Imagine a un paciente: recién intubado, con una frecuencia respiratoria (RR) establecida de 20. Esto es 20 respiraciones/min x 60 min x 24 h = 28 800 respiraciones/día en las que permitió que los alvéolos colapsaran y se volvieran a abrir.
  • Esto provoca una tensión de corte en los alvéolos o atelectotrauma.
  • Necesita PEEP óptima para limitar la presión observada en los alvéolos.

• Simplemente aumentar la PEEP en función del% de FiO2 para mejorar la oxigenación fuera de la fisiología del SDRA, como se describe en algunos casos de COVID-19, puede ser perjudicial.
  • Por lo tanto, puede ser más útil observar la presión de conducción , en lugar de la saturación de O2, o la relación P/F según los protocolos típicos de SDRA.
  • Establecer una PEEP óptima puede minimizar la presión de conducción, incluso si la presión meseta aumenta

La presión de conducción (∆P) se puede medir mediante [Presión de meseta – PEEP]

• Ejemplo: paciente recién intubado
• Establezca el modo de control de volumen con 6 cc/kg IBW
• Cómo calcular la PEEP óptima:
  • Establezca PEEP en 8 y mida la presión meseta en 25
    • Presión de conducción = (presión meseta – PEEP) = (25 – 8) = 17
  • Aumente la PEEP a 10 y posteriormente mida la presión meseta de 26
    • Nueva presión de conducción = 26 – 10 = 16
  • Aumentar PEEP a 12, presión meseta 26
    • Nueva presión de conducción = 26 – 12 = 14 (PEEP ÓPTIMA)
  • Aumente la PEEP a 14, presión meseta 31
    • Nueva presión de conducción = 31 – 14 = 17

Conclusión clínica :

En resumen, las estrategias de protección pulmonar para la ventilación mecánica incluyen limitar la TV, la presión meseta a <30 mm Hg y optimizar la PEEP para reducir las presiones de conducción (∆P). La presión de conducción se puede calcular al lado de la cama usando la fórmula (presión meseta – PEEP), con un objetivo de <15, pero cuanto más baja, mejor. Puede probar esto diariamente o dos veces al día para obtener una PEEP óptima para minimizar las presiones de conducción y prevenir lesiones pulmonares.

Publicación de invitado con

Jeffery Rickert DO

Referencias:

1. Amato MB et al. Presión impulsora y supervivencia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. NEJM 2015. PMID: 25693014
2. Frank Lodeserto MD, “Simplificación de la ventilación mecánica – Parte 1: Tipos de respiraciones”, blog REBEL EM, 8 de marzo de 2018. [ El enlace está AQUÍ ]
3. Frank Lodeserto MD, “Simplificación de la ventilación mecánica – Parte 2: Objetivos de la ventilación mecánica y factores que controlan la oxigenación y la ventilación”, blog REBEL EM, 18 de mayo de 2018. [ El enlace está AQUÍ ]

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación REBEL Crit Cast Ep 4.0: Ventilación mecánica protectora de los pulmones apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .