Errores comunes en la puncion con aguja (toracostomia) en Pneumotorax a tension.

Poder recitar un procedimiento en medicina, no es suficiente, pasar un examen con los máximos lauros, tampoco lo es. Después de tener la ley y las reglas de nuestro lado, es importante, comprender la anatomía de forma 100% práctica y poder identificar esos puntos en las peores de las condiciones, cuentos como luz ambiental, poder identificar las diferencias por edades, razas, sexo. , condiciones tales como el embarazo, obesidad, ascitis, quemaduras, mastectomía, entre otros factores. Se ha demostrado el riesgo de errores mortales que acompañan procedimientos como la punción con aguja en el Pneumotórax a tensión. Todo lo anterior sin dejar de mencionar el estrés, el ruido, la presión de familiares y relacionados. Un maniquí no se muere, lesionar un vaso importante con una aguja 14G, es lo suficientemente peligroso, es por tantas razones que los guardianes de estos procedimientos, los Cirujanos, quienes delegan esto a un selecto grupo de doctores, en escasas situaciones a enfermeros y paramédicos (bajo controles de sus centros de operaciones y sus directores médicos). He insistido e insisto que el procedimiento mas simple, al final puede salvar la vida, la colocación de un parche torácico, mejor si es valvulado aun este sea improvisado, podría en el momento justo prolongar la vida del paciente hasta su llegada al Hospital y de ahí al quirófano que es su destino final en la mayoría de los casos. PHTLS 10 de Octubre 2022 siguiendo las directrices de ATLS 10 del Colegio Americano de Cirujanos, insiste en que el personal no facultativo, solo utilice la localización alterna para la punción 4º o 5º Espacio Intercostal Linea Axilar Anterior. Esta localización es menos peligrosa, más fácil de identificar y con una menor tasa de errores. Repito atravesar la jaula torácica y llegar al espacio pleural, conlleva riesgos inmediatos y mediatos, son procedimientos quirúrgicos invasivos que se han delegado a unos pocos. Si hablamos del TCCC y del TCCC, la historia es similar, existen reglas escritas en base a niveles de competencias bien escritas y descritas (esto lo he explicado cientos de veces, que sea RAMBO, no te hace médico). Recordar, mientras no pasa nada, pues no pasa nada, pero al aparecer consecuencias negativas, pues van a por el que menos pueda defenderse, nosotros los facultativos en países como España, hacemos el arte de la medicina con una legión de abogados y dinero a nuestro servicio, si estas en la administración, pues antes de llegar al doctor, primero deben de llegar a la administración. No digo que exista impunidad, ni nada parecido, pero es difícil llegar a un facultativo en el acto médico. Dejo este contundente estudio en su original en inglés y el borrador de traducción. por el Dr. Ramón Reyes, MD

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Comprensión de los paramédicos sobre el neumotórax a tensión y la toracostomía con aguja (NT) Selección del sitio

Jeffrey S. Lubin, Joshua Knapp, Maude L. Kettenmann

Publicado: 19 de julio de 2022 (ver historial)

DOI: 10.7759/cureus.27013

Citar este artículo como: Lubin JS, Knapp J, Kettenmann ML (19 de julio de 2022) Comprensión de los paramédicos sobre el neumotórax a tensión y la selección del sitio de toracostomía con aguja (NT). Cureus 14(7): e27013. doi:10.7759/cureus.27013

resumen
Introducción
El neumotórax a tensión es una amenaza inmediata para la vida. El tratamiento en el entorno prehospitalario generalmente se logra mediante toracostomía con aguja (NT). Al personal prehospitalario se le enseña a realizar TN, frecuentemente en el segundo espacio intercostal (ICS) en la línea medioclavicular (MCL). La literatura previa ha sugerido que los médicos de urgencias tienen dificultades para identificar correctamente esta ubicación anatómica. Suponemos que los paramédicos también tendrán dificultades para identificar con precisión la ubicación adecuada para NT.

Métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo para evaluar la capacidad de los paramédicos para identificar la ubicación del tratamiento con NT. Los participantes fueron reclutados durante una conferencia estatal de Servicios Médicos de Emergencia (EMS). Se preguntó a los sujetos el sitio anatómico de la NT y se les pidió que marcaran el sitio en un voluntario masculino sin camisa. El sitio se copió en una hoja transparente alineada con puntos predeterminados en el pecho del voluntario. Luego se comparó con la ubicación correcta que se había identificado mediante palpación, cinta métrica y ultrasonido.

Resultados
Participaron 29 paramédicos, 24 (83 %) en la práctica durante más de cinco años y 23 (79 %) respondiendo en su mayoría o en su totalidad al 9-1-1. Todos los sujetos (100%) información entrenamiento en NT, aunque seis (21%) nunca habían realizado un NT en el campo. Nueve paramédicos (31 %) reconocieron el segundo ICS en el MCL como el sitio deseado para la NT, con 12 (41 %) especificando solo el segundo ICS, 11 (38 %) especificando el segundo o tercer ICS y seis (21 %) nombrando una ubicación diferente (tercera, cuarta o quinta ICS). Ninguno (0 %) de los 29 paramédicos identificó exactamente el segundo MCL del ICS en el voluntario. La distancia media desde el segundo ICS MCL fue de 1,37 cm (rango intercuartílico (RIC): 0,7-1,90) en dirección medial-lateral y de 2,43 cm en dirección superior-inferior (RIC: 1, 10-3,70). La distancia media global fue de 3,12 cm desde la ubicación correcta (RIC: 1,90-4,50). Más común, la ubicación identificada era demasiado inferior (93%). Permitiendo un radio de 2 cm desde la posición correcta, ocho (28%) se aproximaron a la ubicación correcta. 25 (86%) estaban dentro de una radio de 5 cm.

Conclusión
En este estudio, los paramédicos tuvieron dificultades para identificar el sitio anatómico correcto para la NT. Los directores médicos de EMS pueden necesitar repensar la capacitación o considerar técnicas alternativas.

Introducción
El neumotórax a tensión es una emergencia potencialmente mortal que requiere un manejo urgente. A menudo debido a una laceración pulmonar traumática o ruptura espontánea de una ampolla pulmonar, un neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el espacio pleural hasta el punto de compromiso hemodinámico. Afortunadamente, el médico personal puede temporizar esta descompensación fisiológica. De hecho, el neumotórax a tensión ha sido identificado como una de las causas más comunes de muerte potencialmente prevenible en combate [1]. En el entorno prehospitalario, esto se logra combinado mediante toracostomía con aguja (NT). Aunque mucha discusión y literatura se ha centrado en sitios alternativos [2-4], una recomendación común es colocar la aguja en el segundo espacio intercostal (ICS) en la línea media clavicular (MCL) justo por encima de la costilla para evitar la lesión. neurovascular. paquete [5].

Un estudio de 25 médicos de medicina de urgencias encontró que si bien este punto de referencia fue verbalizado por el 88% de los participantes, solo el 60% pudo identificar correctamente el segundo MCL de ICS en un voluntario humano, y el 95% indicó un punto medial al MCL [6 ]. De manera similar, un estudio de 25 miembros del cuerpo médico de un hospital de la Marina de los Estados Unidos (EE. UU.) encontró una tasa de extravío del 82 % en un modelo de cadáver [7]. Dado que esta habilidad que puede salvar la vida de los paramédicos en el entorno civil prehospitalario, intentamos evaluar la capacidad de los paramédicos para identificar la ubicación de la NT. Presumimos que los paramédicos tendrían un bajo nivel de precisión para identificar la ubicación anatómica correcta para la descompresión con aguja.

Este artículo se presentó previamente como resumen en la Reunión Anual de Médicos de la Asociación Nacional de EMS en enero de 2019.

Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo para evaluar la capacidad de los paramédicos para reconocer un neumotórax a tensión y su capacidad para identificar la ubicación del tratamiento con NT. Los sujetos fueron reclutados en la conferencia anual de Servicios Médicos de Emergencia (EMS) en todo el estado de Pensilvania. Datos demográficos, incluidos años de práctica de EMS y entorno de práctica, llamadas por semana, porcentaje de llamadas de EMS versus llamadas de transporte, capacitación específica en NT, certificación en Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) y la cantidad estimada de NT que cada Los participantes habían realizado en el campo fueron registrados.

Se pidió a los sujetos que crearan una lista de signos y síntomas de un neumotórax a tensión, cuál es el sitio anatómico para la descompresión con aguja/toracostomía y qué sitios alternativos existen para la NT.

La ubicación correcta de la NT se identificó previamente en dos voluntarios varones humanos de tamaño similar utilizando una cinta métrica para identificar el MCL y la palpación y la ecografía para ubicar el segundo ICS. Este punto, el segundo ICS MCL, luego se copió en una hoja transparente para crear una plantilla.

Cada participante recibió instrucciones de identificar el sitio para NT con una marca de bolígrafo en uno de los voluntarios sin camisa. La marca de bolígrafo se copiaba en una hoja transparente alineada contra puntos predeterminados en el pecho del voluntario y posteriormente se retiraba. La plantilla se colocó sobre la hoja de cada participante y se midió la distancia entre los dos puntos.

De los participantes, 24 (83 %) habían ejercido durante más de cinco años (rango: 1-37 años), 14 (50 %) realizaron más de 12 llamadas a la semana y 23 (79 %) realizaron principalmente o todo el ccsme. . Todos los sujetos (100%) información capacitación en NT, 10 (34%) estaban actualmente certificados en PHTLS y 16 (55%) habían sido certificados previamente en PHTLS. Seis (21%) nunca habían realizado un NT en el campo, mientras que 14 (48%) habían realizado cinco o más (rango: 5-20).

Las formas más comunes notadas para identificar la necesidad de una NT fueron la evaluación de los sonidos respiratorios (89 %), dificultad para respirar (67 %), desviación traqueal (56 %), distensión venosa yugular (26 %), signos vitales anormales. (30 %). %), y evaluación del tórax (15%).

Cuando se les pidió que nombraran el sitio preferido para NT, nueve paramédicos (31%) dieron respuestas de libro de texto del segundo ICS MCL. Doce (41 %) especifican el segundo ICS sin mencionar el MCL, mientras que otros 11 (38 %) especifican el segundo o tercer ICS, y seis (21 %) mencionan una ubicación diferente (tercero, cuarto o quinto ICS). El MCL fue especificado por 21 (72%), y el resto no especificó, excepto una persona que nombró la línea axilar media. Cinco (17%) señalaron que se debe realizar justo por encima de la costilla, los demás no especificaron nada.

Cuando se les pidió que describieran un sitio alternativo para la NT, cinco personas no respondieron o dieron una respuesta inadecuada (p. ej., "tórax lateral"). De los restantes, 23 (96%) especificaron línea axilar anterior o media y 17 (71%) indicaron el cuarto o cuarto a quinto ICS. Tres (13%) nombraron el ICS del quinto al sexto o séptimo, y uno (4%) nombró el segundo ICS en la línea axilar media.

Ninguno (0 %) de los 29 paramédicos identificó correctamente el segundo MCL de ICS en uno de los voluntarios, como se resume en la Figura 1.

Permitiendo un rango de 0,5 cm superior (dentro del segundo ICS pero no justo debajo de la tercera costilla), un sujeto (3%) identificó el segundo ICS. La ubicación identificada fue demasiado inferior para 27 (93%). Teniendo en cuenta un rango de 0,5 cm medial y 0,5 cm lateral del MCL, 16 paramédicos (55 %) se aproximaron al MCL. La ubicación identificada fue demasiado medial para 15 (51%) y demasiado lateral para 14 (48%). La distancia media desde el segundo ICS MCL fue de 1,37 cm (rango intercuartílico (RIC): 0,7-1,90) en dirección medial-lateral y de 2,43 cm en dirección superior-inferior (RIC: 1, 10-3,70). La distancia media global fue de 3,12 cm desde la ubicación correcta (RIC: 1,90-4,50).

Discusión
Al comprometer la ventilación y la circulación, el neumotórax a tensión es una amenaza para la vida, y abordarlo es una prioridad en el paciente críticamente enfermo o lesionado. Esto se hace a través de la descompresión del tórax con aguja, convirtiendo un neumotórax en tensión potencialmente mortal en un neumotórax abierto manejable. El objetivo principal de este estudio fue evaluar el conocimiento de los paramédicos sobre esta entidad, evaluar su capacidad para describir la ubicación preferida para este procedimiento y luego determinar si pude identificar este punto en un voluntario humano. Dado que el neumotórax a tensión ocurre en aproximadamente uno de cada 20 pacientes con traumatismo mayor [8] y el 1-2% de los 8600 neumotórax espontáneos al año [9], esta es una habilidad necesaria que debe dominar un paramédico. De hecho, de acuerdo con el Modelo Nacional de Alcance de la Práctica de EMS, las "habilidades psicomotoras mínimas del paramédico" incluyen la capacidad de "descomprimir el espacio pleural" [10]. Todos los paramédicos en este estudio reportaron entrenamiento en esta habilidad. En este grupo de estudio, 24 de los 29 (83%) habían estado en la práctica por más de cinco años. El 79% de los participantes había realizado al menos un NT en el campo, y casi la mitad (48%) había realizado más de cinco a lo largo de su carrera.

El primer aspecto de dominar esta habilidad es comprender cuándo está indicado. Los paramédicos de este estudio generaron una lista de signos y síntomas cuando se les preguntó cómo diagnosticar un neumotórax a tensión. Los síntomas combinados de ruidos respiratorios anormales, dificultad para respirar, reducción traqueal y evaluación del tórax se alinean con el dictamen de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) de que “la presencia de dificultad respiratoria aguda, enfisema subcutáneo, ausencia de ruidos respiratorios , hiperresonancia a la percusión , y el desplazamiento traqueal apoya el diagnóstico y justifica la descompresión torácica inmediata” [5]. Es importante destacar que, en un estudio retrospectivo de 2021 que analizó a 84 pacientes consecutivos que se habían sometido a NT en el campo, el 19 % de los procedimientos realizados parecían no haber sido médicamente indicados [11].

La ubicación óptima de la NT continúa siendo objeto de debate en la literatura [12,13]. Tanto el segundo ICS MCL como el cuarto/quinto ICS en la línea axilar anterior (ICS 4/5-AAL) se han propuesto como ubicaciones preferidas. Aunque en 2018, las recomendaciones de ATLS cambiaron de ICS2-MCL a ICS4/5-AAL, las pautas de trauma del Curso Europeo de Trauma (ETC) y las pautas del Royal College of Surgeons of Edinburgh (RCSEd) en el Reino Unido aún se adhieren a la colocación en el ICS2-MCL para la ubicación preferida de NT. Las posibles complicaciones que pueden surgir de una NT mal colocada pueden incluir taponamiento cardíaco, hemorragia potencialmente mortal debido a una lesión en la arteria pulmonar o un vaso intercostal y lesión nerviosa en el sitio de inserción [8]. La NT también puede no ser terapéutica si no se coloca correctamente. Con eso en mente, solo nueve de los 29 paramédicos (31%) dieron una respuesta adecuada al describir dónde realizarían una descompresión con aguja. Muchos incorrectamente ofrecieron puntos inferiores, con 11 (38%) sugiriendo que el segundo o tercer ICS eran equivalentes, y seis (31%) declarando el tercero, cuarto o quinto ICS. Los sujetos fueron más precisos al recordar el punto de referencia transversal, con 21 (72 %) especificando correctamente el MCL. Curiosamente, hubo más precisión [2,7,8] y consenso al proporcionar sitios alternativos para la NT, con 25 de los 29 (86 %) que especificaron una ubicación que describiera el área de inserción del tubo torácico, aunque este procedimiento es menos realizado por paramédicos.

En un estudio similar publicado en 2021, se asociaron a los paramédicos y se les pidió que identificaran la ubicación para la descompresión de la aguja entre sí (tanto ICS2-MCL como ICS4/5-AAL). ICS2-MCL fue identificado correctamente por 54 de 68 (79,4 %) y ICS4/5-AAL fue identificado correctamente por 43 de 68 (71,7 %) participantes. Si bien este grupo de paramédicos fue algo más preciso que en nuestro estudio, el protocolo del estudio requería que un médico de medicina de emergencia certificado por la junta o elegible por la junta confirmara la precisión de la ubicación [14]. La literatura sugiere que los médicos también tienen dificultades para identificar el sitio anatómico correcto para el procedimiento. En el grupo de médicos de medicina de emergencia estudiado por Ferrie, Collum y McGovern [6], hubo una discrepancia significativa entre poder citar el punto de referencia correcto para NT y la capacidad de identificarlo en un voluntario humano. Mientras que todos menos uno de los sujetos de Ferrie, Collum y McGovern [6] fueron mediales al MCL, nuestro grupo de estudio casi se dividió con 15 (51%) demasiado medial y 14 (48%) demasiado lateral, pero con 16 ( 55% ) dentro de 1 cm del MCL. En la dirección longitudinal, el área identificada de nuestro grupo de estudio era en general demasiado inferior, con solo un paramédico identificando el segundo ICS. Esto corresponde a los objetivos más inferiores que el grupo de estudio citó como la ubicación anatómica preferida (es decir, identificaron una ubicación inferior porque apuntaban a una ubicación inferior). En general, la distancia media desde el sitio preferido fue de 3,12 cm, con un rango de 1,1 a 6,6 cm. Con la proximidad del haz neurovascular intercostal, el parénquima pulmonar, los vasos subclavios y el corazón, esta inexactitud es muy preocupante por el potencial de lesión iatrogénica [8].

Si bien puede salvar vidas, la naturaleza invasiva y emergente de la NT la ha convertido en un procedimiento controvertido. Los estudios han analizado tanto su eficacia [11,15] como su seguridad [8,16] con propuestas para diferentes ubicaciones [7,12], equipos [17-19] y abandonándolo todo junto a favor de la toracostomía digital [20] . Este estudio se suma al ímpetu para mejorar el procedimiento al sugerir que el sitio preferido para la NT es simplemente difícil de encontrar. Al igual que con los 25 médicos de medicina de urgencias estudiados que tenían al menos una tasa de extravío del 85 % [6] y los 25 miembros del cuerpo del US Navy Hospital, que acababan de someterse a una sesión de formación estandarizada, que tenían una tasa de extravío del 82 % [7], los 29 paramédicos de este estudio tuvieron una tasa de extravío de al menos el 97 % y solo uno identificó el segundo ICS.

Limitaciones
Las limitaciones de este estudio incluyen un pequeño tamaño de muestra de paramédicos. Además, todos estos paramédicos ejercían en Pensilvania, se autoseleccionaron para asistir a la Conferencia anual de EMS y se ofrecieron como voluntarios para este estudio, lo que generó un posible sesgo de selección. Sujetos más diversos con una gran cantidad de paramédicos geográficamente diversos seleccionados al azar pueden conducir a datos más representativos de los paramédicos en su conjunto. Aunque el neumotórax a tensión espontánea ocurre más comúnmente en hombres [21] y las víctimas de traumatismos son más a menudo hombres, una segunda limitación es el uso de modelos masculinos únicamente con índices de masa corporal normal. Se eligieron modelos masculinos debido a preocupaciones de modestia en el lugar público de la sala de conferencias, pero se minimizó la dificultad de identificar la anatomía de la superficie torácica oscurecida por el tejido mamario u otro tejido adiposo.

Conclusiones
A pesar de reconocer la capacitación en NT, un procedimiento supuestamente realizado en pacientes en el campo por muchos de los paramédicos en este estudio, los participantes citaron e identificaron ubicaciones apropiadas para NT con baja frecuencia. Este estudio, junto con muchos otros estudios, señala que la NT a menudo se realiza en pacientes incorrectos, en ubicaciones anatómicas incorrectas y con un éxito subóptimo. Con la controversia en curso sobre las mejores prácticas con respecto a la NT, es el mejor momento para volver a abordar cómo se capacita a los paramédicos en este procedimiento. La atención a este crucial procedimiento prehospitalario podría significar la diferencia entre un paciente que sobrevive al hospital y uno que no.

Comprensión del neumotórax a tensión y la selección del sitio de toracostomía con aguja (NT)

Jeffrey S. Lubin, Joshua Knapp, Maude L. Kettenmann

Publicado: 19 de julio de 2022 (ver historial)

DOI: 10.7759/cureus.27013

Citar este artículo como: Lubin JS, Knapp J, Kettenmann ML (19 de julio de 2022) Comprensión paramédica del neumotórax a tensión y la selección del sitio de toracostomía con aguja (NT). Cureus 14(7): e27013. doi:10.7759/cureus.27013

Abstracto
Introducción
El neumotórax a tensión es una amenaza inmediata para la vida. El tratamiento en el ámbito prehospitalario generalmente se logra mediante toracostomía con aguja (NT). Al personal prehospitalario se le enseña a realizar NT, frecuentemente en el segundo espacio intercostal (ICS) en la línea media clavicular (MCL). La literatura anterior ha sugerido que los médicos de urgencias tienen dificultades para identificar correctamente esta ubicación anatómica. Nuestra hipótesis es que los paramédicos también tendrían dificultades para identificar con precisión la ubicación adecuada para la NT.

Métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo para evaluar la capacidad de los paramédicos para identificar el lugar para el tratamiento con NT. Los participantes fueron reclutados durante una conferencia estatal de Servicios Médicos de Emergencia (EMS). A los sujetos se les preguntó el sitio anatómico para NT y se les pidió que marcaran el sitio en un voluntario masculino sin camisa. El sitio se copió en una hoja transparente alineada contra puntos predeterminados en el pecho del voluntario. Luego se comparó con la ubicación correcta que se había identificado mediante palpación, cinta métrica y ecografía.

Resultados
Participaron 29 paramédicos, 24 (83%) en la práctica durante más de cinco años y 23 (79%) respondieron principalmente o exclusivamente al 9-1-1. Todos los sujetos (100%) informaron haber entrenado en NT, aunque seis (21%) nunca habían realizado una NT en el campo. Nueve paramédicos (31%) reconocieron el segundo ICS en el MCL como el sitio deseado para la NT, 12 (41%) especificaron solo el segundo ICS, 11 (38%) especificaron el segundo o tercer ICS, y seis (21%) nombraron una ubicación diferente (tercer, cuarto o quinto ICS). Ninguno (0%) de los 29 paramédicos identificó exactamente el segundo MCL del ICS en el voluntario. La distancia media desde el segundo LCM del ICS fue de 1,37 cm (rango intercuartil (RIC): 0,7-1,90) en dirección medial-lateral y de 2,43 cm en dirección superior-inferior (RIC: 1,10-3,70). La distancia media global fue de 3,12 cm desde la ubicación correcta (RIC: 1,90-4,50). Lo más común es que la ubicación identificada fuera demasiado inferior (93%). Teniendo en cuenta un radio de 2 cm desde la posición correcta, ocho (28%) se aproximaron a la ubicación correcta. 25 (86%) estaban dentro de un radio de 5 cm.

Conclusión
En este estudio, los paramédicos tuvieron dificultades para identificar el sitio anatómico correcto para la NT. Es posible que los directores médicos de EMS deban repensar la capacitación o considerar técnicas alternativas.

Introducción
El neumotórax a tensión es una emergencia potencialmente mortal que requiere tratamiento urgente. A menudo debido a una laceración pulmonar traumática o a la rotura espontánea de una ampolla pulmonar, un neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el espacio pleural hasta el punto de comprometer la hemodinámica. Afortunadamente, el personal médico puede contemporizar esta descompensación fisiológica. De hecho, el neumotórax a tensión se ha identificado como una de las causas más comunes de muerte potencialmente evitable en combate [1]. En el ámbito prehospitalario, esto comúnmente se logra mediante toracostomía con aguja (NT). Aunque gran parte de la discusión y la literatura se han centrado en sitios alternativos [2-4], una recomendación común es colocar la aguja en el segundo espacio intercostal (ICS) en la línea media clavicular (MCL) justo superior a la costilla para evitar el daño neurovascular. paquete [5].

Un estudio de 25 médicos de urgencias encontró que si bien este punto de referencia fue verbalizado por el 88% de los participantes, solo el 60% pudo identificar correctamente el segundo MCL del ICS en un voluntario humano, y el 95% indicó un punto medial al MCL [6 ]. De manera similar, un estudio de 25 miembros del personal médico de hospitales de la Marina de los Estados Unidos encontró una tasa de pérdida de ubicación del 82% en un modelo de cadáver [7]. Dado que los paramédicos realizan esta habilidad que puede salvar vidas en el entorno civil prehospitalario, intentamos evaluar la capacidad de los paramédicos para identificar la ubicación de la NT. Nuestra hipótesis es que los paramédicos tendrían un bajo nivel de precisión para identificar la ubicación anatómica correcta para la descompresión con aguja.

Este artículo se presentó anteriormente como resumen en la reunión anual de la Asociación Nacional de Médicos de EMS en enero de 2019.

Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo para evaluar la capacidad de los paramédicos para reconocer un neumotórax a tensión y su capacidad para identificar la ubicación para el tratamiento con NT. Los sujetos fueron reclutados en la conferencia anual estatal de Servicios Médicos de Emergencia (EMS) de Pensilvania. Datos demográficos, incluidos años de práctica de SEM y entorno de práctica, llamadas por semana, porcentaje de llamadas de SEM frente a llamadas de transporte, capacitación específica en NT, certificación en soporte vital prehospitalario en traumatismos (PHTLS) y el número estimado de NT que cada participante había realizado en el campo fueron registrados.

Se pidió a los sujetos que crearan una lista de signos y síntomas de neumotórax a tensión, cuál es el sitio anatómico para la descompresión con aguja/toracostomía y qué sitios alternativos existen para la NT.

La ubicación correcta para la NT se identificó previamente en dos voluntarios varones humanos de tamaño similar usando una cinta métrica para identificar el MCL y palpación y ultrasonido para localizar el segundo ICS. Luego, este punto, el segundo ICS MCL, se copió en una hoja transparente para crear una plantilla.

Se pidió a cada participante que identificara el sitio de NT con una marca de bolígrafo en uno de los voluntarios sin camisa. La marca del bolígrafo se copió en una hoja transparente alineada contra puntos predeterminados en el pecho del voluntario y posteriormente se eliminó. La plantilla se colocó sobre la sábana de cada participante y se midió la distancia entre los dos puntos.

De los participantes, 24 (83%) habían estado en la práctica durante más de cinco años (rango: 1-37 años), 14 (50%) realizaban más de 12 llamadas por semana y 23 (79%) hacían principalmente o todos los EMS. Todos los sujetos (100%) informaron haber recibido capacitación en NT, 10 (34%) estaban actualmente certificados en PHTLS y 16 (55%) habían estado previamente certificados en PHTLS. Seis (21%) nunca habían realizado una NT en el campo, mientras que 14 (48%) habían realizado cinco o más (rango: 5-20).

Las formas más comúnmente observadas para identificar la necesidad de una NT fueron la evaluación de los ruidos respiratorios (89%), la dificultad para respirar (67%), la desviación traqueal (56%), la distensión venosa yugular (26%), los signos vitales anormales (30 %) y evaluación del tórax (15%).

Cuando se les pidió que nombraran el sitio preferido para NT, nueve paramédicos (31%) dieron respuestas de libro de texto sobre el segundo MCL de ICS. Doce (41%) especificaron el segundo ICS sin mencionar el MCL, mientras que 11 (38%) adicionales especificaron un segundo o tercer ICS, y seis (21%) nombraron una ubicación diferente (tercer, cuarto o quinto ICS). El LCM fue especificado por 21 (72%), y el resto no lo especificó excepto una persona que nombró la línea axilar media. Cinco (17%) señalaron que se debía realizar justo por encima de la costilla, y los demás no hicieron ninguna especificación.

Cuando se les pidió que describieran un sitio alternativo para la NT, cinco personas no respondieron o dieron una respuesta inadecuada (p. ej., “pecho lateral”). De los restantes, 23 (96%) especificaron la línea anterior o axilar media y 17 (71%) indicaron el cuarto o cuarto a quinto ICS. Tres (13%) nombraron el ICS del quinto al sexto o séptimo, y uno (4%) nombró el segundo ICS en la línea axilar media.

Ninguno (0%) de los 29 paramédicos identificó correctamente el segundo MCL del ICS en uno de los voluntarios, como se resume en la Figura 1.

Teniendo en cuenta un rango de 0,5 cm superior (dentro del segundo ICS pero no justo debajo de la tercera costilla), un sujeto (3%) identificó el segundo ICS. La ubicación identificada era demasiado inferior para 27 (93%). Teniendo en cuenta un rango de 0,5 cm medial y 0,5 cm lateral del MCL, 16 paramédicos (55%) aproximaron el MCL. La ubicación identificada fue demasiado medial para 15 (51%) y demasiado lateral para 14 (48%). La distancia media desde el segundo LCM del ICS fue de 1,37 cm (rango intercuartil (RIC): 0,7-1,90) en dirección medial-lateral y de 2,43 cm en dirección superior-inferior (RIC: 1,10-3,70). La distancia media global fue de 3,12 cm desde la ubicación correcta (RIC: 1,90-4,50).

Discusión
El neumotórax a tensión, que compromete la ventilación y la circulación, es una amenaza para la vida y abordarlo es una prioridad en el paciente gravemente enfermo o lesionado. Esto se hace mediante la descompresión del tórax con aguja, convirtiendo un neumotórax a tensión potencialmente mortal en un neumotórax abierto manejable. El objetivo principal de este estudio fue evaluar el conocimiento de los paramédicos sobre esta entidad, evaluar su capacidad para describir la ubicación preferida para este procedimiento y luego determinar si podían identificar este punto en un voluntario humano. Dado que el neumotórax a tensión ocurre aproximadamente en uno de cada 20 pacientes con traumatismo mayor [8] y en el 1-2% de los 8.600 neumotórax espontáneos al año [9], esta es una habilidad necesaria que debe dominar un paramédico. De hecho, según el Modelo Nacional de Ámbito de Práctica de los EMS, las “habilidades psicomotoras mínimas del paramédico” incluyen la capacidad de “descomprimir el espacio pleural” [10]. Todos los paramédicos de este estudio informaron haber recibido capacitación en esta habilidad. En este grupo de estudio, 24 de los 29 (83%) llevaban más de cinco años en la práctica. El 79% de los participantes había realizado al menos un NT en el campo, y casi la mitad (48%) había realizado más de cinco a lo largo de su carrera.

El primer aspecto para dominar esta habilidad es comprender cuándo está indicada. Los paramédicos de este estudio generaron ellos mismos una lista de signos y síntomas cuando se les preguntó cómo diagnosticar un neumotórax a tensión. Los síntomas comúnmente enumerados de ruidos respiratorios anormales, dificultad para respirar, desviación traqueal y evaluación del tórax se alinean con el dicho del Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) de que “la presencia de dificultad respiratoria aguda, enfisema subcutáneo, ausencia de ruidos respiratorios, hiperresonancia a la percusión , y el desplazamiento traqueal respalda el diagnóstico y justifica la descompresión torácica inmediata” [5]. Es importante destacar que en un estudio retrospectivo de 2021 que analizó a 84 pacientes consecutivos que se habían sometido a NT en el campo, el 19% de los procedimientos realizados parecían no haber estado médicamente indicados [11].

La ubicación óptima para la NT continúa siendo debatida en la literatura [12,13]. Se han propuesto como ubicaciones preferidas tanto el segundo ICS MCL como el cuarto/quinto ICS en la línea axilar anterior (ICS 4/5-AAL). Aunque en 2018 las recomendaciones de ATLS cambiaron de ICS2-MCL a ICS4/5-AAL, las pautas de trauma del European Trauma Course (ETC) y las pautas del Royal College of Surgeons of Edinburgh (RCSEd) en el Reino Unido todavía se adhieren a la colocación en el ICS2-MCL para la ubicación preferida de NT. Las posibles complicaciones que pueden surgir de una NT mal colocada pueden incluir taponamiento cardíaco, hemorragia potencialmente mortal debido a una lesión de la arteria pulmonar o de un vaso intercostal y lesión nerviosa en el sitio de inserción [8]. La NT también puede no ser terapéutica si no se coloca correctamente. Teniendo esto en cuenta, sólo nueve de los 29 paramédicos (31%) dieron una respuesta adecuada al describir dónde realizarían una descompresión con aguja. Muchos ofrecieron erróneamente puntos inferiores: 11 (38%) sugirieron que el segundo o tercer ICS eran equivalentes, y seis (31%) indicaron el tercero, cuarto o quinto ICS. Los sujetos recordaron con mayor precisión el punto de referencia transversal, y 21 (72%) especificaron correctamente el MCL. Curiosamente, hubo más precisión [2,7,8] y consenso al proporcionar sitios alternativos para la NT, ya que 25 de los 29 (86%) que especificaron una ubicación describieron el área de inserción del tubo torácico, a pesar de que este procedimiento es menos costoso. comúnmente realizado por paramédicos.

En un estudio similar publicado en 2021, se asoció a paramédicos y se les pidió que identificaran entre sí la ubicación para la descompresión con aguja (tanto ICS2-MCL como ICS4/5-AAL). 54 de 68 (79,4%) identificaron correctamente ICS2-MCL y 43 de 68 (71,7%) participantes identificaron correctamente ICS4/5-AAL. Si bien este grupo de paramédicos fue algo más preciso que en nuestro estudio, el protocolo del estudio requirió que un médico de emergencia certificado o elegible para confirmar la precisión de la ubicación [14]. La literatura sugiere que los médicos también tienen dificultades para identificar el sitio anatómico correcto para el procedimiento. En el grupo de médicos de urgencias estudiado por Ferrie, Collum y McGovern [6], hubo una discrepancia significativa entre poder citar el punto de referencia correcto para NT y la capacidad de identificarlo en un voluntario humano. Mientras que todos menos uno de los sujetos de Ferrie, Collum y McGovern [6] se encontraban en posición medial al MCL, nuestro grupo de estudio casi se dividió con 15 (51%) demasiado medial y 14 (48%) demasiado lateral, pero con 16 (55% ) dentro de 1 cm del MCL. En la dirección longitudinal, el área identificada por nuestro grupo de estudio fue en general demasiado inferior, y solo un paramédico identificó el segundo ICS. Esto corresponde a los objetivos más inferiores que el grupo de estudio citó como ubicación anatómica preferida (es decir, identificaron una ubicación inferior porque apuntaban a una ubicación inferior). En general, la distancia media desde el sitio preferido fue de 3,12 cm, con un rango de 1,1 a 6,6 cm. Dada la proximidad del haz neurovascular intercostal, el parénquima pulmonar, los vasos subclavios y el corazón, esta inexactitud es muy preocupante por el potencial de lesión iatrogénica [8].

Si bien potencialmente salva vidas, la naturaleza invasiva y emergente de la NT la ha convertido en un procedimiento controvertido. Los estudios han analizado tanto su eficacia [11,15] como su seguridad [8,16] con propuestas para diferentes ubicaciones [7,12], equipos [17-19] y abandonándolos por completo en favor de la toracostomía con los dedos [20 ]. Este estudio se suma al impulso para mejorar el procedimiento al sugerir que el sitio preferido para la NT es simplemente difícil de encontrar. Al igual que con los 25 médicos de urgencias estudiados que tenían al menos una tasa de extravío del 85% [6] y los 25 médicos del Hospital de la Marina de los EE. UU., que acababan de someterse a una sesión de entrenamiento estandarizada, que tenían una tasa de extravío del 82% [7], Los 29 paramédicos de este estudio tuvieron al menos una tasa de extravío del 97%, y solo uno identificó el segundo ICS.

Limitaciones
Las limitaciones de este estudio incluyen un tamaño de muestra pequeño de paramédicos. Además, todos estos paramédicos ejercían en Pensilvania, se habían autoseleccionado para asistir a la Conferencia anual de EMS y se ofrecieron como voluntarios para este estudio, lo que generó un posible sesgo de selección. Temas más diversos con una gran cantidad de paramédicos seleccionados al azar y geográficamente diversos pueden generar datos más representativos de los paramédicos en su conjunto. Aunque el neumotórax a tensión espontáneo ocurre más comúnmente en hombres [21] y las víctimas de traumatismos son más a menudo hombres, una segunda limitación es el uso únicamente de modelos masculinos con índices de masa corporal normales. Se eligieron modelos masculinos debido a preocupaciones de modestia en el lugar público de la sala de conferencias, pero minimizaron la dificultad para identificar la anatomía de la superficie torácica oscurecida por la mama u otro tejido adiposo.

Conclusiones
A pesar de reconocer la capacitación en NT, un procedimiento que, según se informa, muchos de los paramédicos de este estudio realizaron en pacientes en el campo, los participantes citaron e identificaron ubicaciones apropiadas para NT con baja frecuencia. Este estudio, junto con muchos otros estudios, señala que la NT a menudo se realiza en pacientes incorrectos, en ubicaciones anatómicas incorrectas y con un éxito subóptimo. Dada la controversia actual sobre las mejores prácticas con respecto a la NT, es un excelente momento para volver a abordar cómo se capacita a los paramédicos en este procedimiento. La atención a este procedimiento prehospitalario crucial podría significar la diferencia entre un paciente que sobrevive al hospital y otro que no.