Antecedentes: la selección del agente de inducción de la intubación de secuencia rápida (RSI) sigue siendo un tema muy debatido. El etomidato causa supresión suprarrenal en pacientes críticamente enfermos, lo que desencadena una oleada de apoyo a favor de la ketamina. (Albert 2011, Jabre 2009) Sin embargo, la literatura existente que compara el etomidato y la ketamina es contradictoria.

En 2017, un estudio retrospectivo unicéntrico encontró una menor incidencia de hipotensión clínica con ketamina en comparación con etomidato después de la intubación endotraqueal en pacientes sépticos. ( Van Berkel 2017) En 2020, el estudio NEAR informó tasas de hipotensión periintubación del 18,3 % en la cohorte de ketamina en comparación con el 12,4 % en la cohorte de etomidato. ( Abril de 2020 ) RebelEM revisó recientemente el ensayo EvK , que encontró una tasa de supervivencia más alta a 7 días con ketamina, pero ninguna diferencia en la supervivencia a 28 días. Sin embargo, las numerosas preocupaciones metodológicas y el alto riesgo de sesgo provocan escepticismo sobre la validez de los resultados. ( Matchett 2022).

En esta publicación, evaluamos críticamente la primera revisión sistemática y metanálisis para comparar la seguridad y eficacia del etomidato y la ketamina como agentes de inducción de LER en el servicio de urgencias y en el entorno prehospitalario.

Artículo: Sharda SC et al. Etomidato comparado con ketamina para la inducción durante la intubación de secuencia rápida: una revisión sistemática y un metanálisis. Indian J Crit Care Med 2022. PMID: 35110853

Preguntas clínicas: ¿Qué agente de inducción (etomidato o ketamina) para la LER causa tasas más altas de hipotensión posinducción?

Que hicieron:

• Realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Pubmed, Embase, Cochrane y ClinicalTrials.gov hasta el 1 de junio de 2021 inclusive.
• Los artículos se analizaron y extrajeron en busca de puntos de datos relevantes para la hipotensión posintubación y las tasas de éxito de la intubación de primer paso.
• Se excluyeron los pacientes con hipotensión previa a la inducción definida como PAS <100 mmHg. Se priorizó la hipotensión inmediata posterior a la inducción (<1 h) como punto de datos sobre la hipotensión tardía en cualquier intervalo de 24 h. Los datos agrupados del servicio de urgencias y prehospitalarios se evaluaron mediante un odds ratio con un intervalo de confianza del 95%.

Inclusión:

• Los artículos compararon la seguridad y eficacia del etomidato con la ketamina, en pacientes de todos los grupos de edad, como agentes de inducción de RSI en el Departamento de Emergencias (DE) y en entornos prehospitalarios.

Exclusión:

• Se excluyeron los artículos que incluían combinaciones de dos o más agentes de inducción.

Resultados:

• Resultado primario: incidencia de hipotensión posinducción.
• Resultado secundario : tasa de éxito del primer paso de la intubación endotraqueal

Resultados primarios:

• Se identificaron 84 artículos para su posible inclusión.
• Los artículos eliminados estaban duplicados, contenían resultados irrelevantes o tenían un riesgo significativo de sesgo.
• Se incluyeron 9 estudios en el metanálisis.

Hipotensión post-inducción

• Se combinaron datos de 6 de 9 estudios con 12 060 pacientes prehospitalarios y de urgencias.
• Se demostró que el etomidato tiene una disminución estadísticamente significativa del riesgo de hipotensión posinducción en comparación con la ketamina (OR: 0,53; IC del 95 %: 0,31 – 0,91; p = 0,02).

Éxito del primer paso

• Se agruparon datos de 7 de 9 estudios con 15.574 pacientes prehospitalarios y de urgencias.
• No hubo diferencias en el éxito de la intubación de primer paso al comparar el etomidato con la ketamina. (OR: 1,13; Cl 95%: 0,95-1,36; p = 0,17)

Fortalezas:

• Los investigadores formularon una pregunta clínica muy debatida, centrada en el paciente y con un enfoque limitado.
• Se realizó una búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos grandes (Pubmed, Embase, Cochrane y ClinicalTrials.gov).
• Los investigadores utilizaron una herramienta validada para evaluar la calidad de la evidencia: el Centro Oxford de Medicina Basada en la Evidencia: Niveles de evidencia.
• Todos los estudios incluidos recibieron un nivel 3 o superior, equivalente a la recomendación de grado B.
• Los autores proporcionaron un análisis de sesgo y describieron explícitamente el riesgo de sesgo en cada estudio incluido.
• Se evaluó la coherencia de los resultados entre los estudios con evaluación de la varianza de la heterogeneidad.
• Los tamaños de muestra agrupados de los estudios incluidos fueron grandes, con >12 000 pacientes para hipotensión y >15 000 pacientes para éxito del primer paso.

Limitaciones:

• Se excluyeron los artículos que no estuvieran en inglés.
• No se realizaron búsquedas en las bibliografías de los estudios incluidos.
• Los investigadores no informaron cómo se resolvieron los desacuerdos de los revisores.
• No está claro si los investigadores siguieron pautas específicas validadas para el proceso de revisión sistemática, como PRISMA.
• No está claro qué herramienta se utilizó para la evaluación del sesgo, como la evaluación del riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane.
• Sólo 2 de los 9 estudios incluidos fueron ensayos controlados aleatorios y sólo 1 de los 7 estudios restantes fue un estudio comparativo prospectivo.
• Los ensayos incluidos fueron en su mayoría observacionales o retrospectivos. Hay muchas variables de confusión que no se tienen en cuenta, como la vía aérea difícil, la experiencia del médico que realiza la intubación, el uso de complementos para la vía aérea difícil, etc.
• No se proporcionaron detalles detallados sobre la dosificación de los agentes de inducción.
• No se explica por qué se eligió un agente en lugar de otro en los ensayos no controlados aleatoriamente.
• El entorno, los factores relacionados con el operador y el equipo son diferentes en un entorno prehospitalario y en un entorno de urgencias. Combinar estos dos en un solo metanálisis no tiene sentido.
• Los estudios incluidos estuvieron aún más limitados por el sesgo de selección, los tamaños de muestra pequeños, la falta de cegamiento y el sesgo de informe.
• Todos los estudios incluidos procedían de EE. UU., lo que limita la validez externa.
• Los estudios incluidos evaluaron a pacientes en el departamento de urgencias y en el ámbito prehospitalario, lo que limita la validez externa a otras áreas de tratamiento como la UCI.

Discusión:

Dentro de los números:

• Los investigadores encontraron una disminución estadísticamente significativa en el riesgo de hipotensión posinducción con etomidato frente a ketamina (OR: 0,53; IC del 95 %: 0,31 – 0,91; p = 0,02). Según los datos, los pacientes que recibieron etomidato tenían la mitad de probabilidades de experimentar hipotensión post-inducción. Sin embargo, el metanálisis incluyó sólo 2 ECA. En un estudio de cohorte no ciego y no aleatorizado, es posible que se haya utilizado un agente en una cohorte más enferma en comparación con otra, sesgando así los resultados.
• De hecho, los ensayos que representan 2/3 del peso del metanálisis están sesgados a favor del etomidato. El estudio de registro NEAR de abril de 2020 representa 1/3 del peso de este metanálisis. Los grupos estaban desequilibrados, con más pacientes con sepsis y más pacientes con características de vía aérea difícil en el grupo de ketamina.
• El ensayo observacional retrospectivo de Pollack 2020 representó el 38% del peso de esta revisión. Dos tercios de la población eran pacientes traumatizados, y más pacientes en el grupo de ketamina sufrieron shock, hipoxemia, tamaños extremos y desafíos anatómicos, lo que podría sesgar los resultados a favor del etomidato.
• Por último, no está claro si la tasa de éxito del primer paso tiene algo que ver con el agente utilizado.

Heterogeneidad:

• Además de los defectos importantes mencionados anteriormente, el ensayo incluido tuvo una gran heterogeneidad. La prueba de heterogeneidad (I ^{2 )} nos permite determinar la coherencia de los resultados entre todos los estudios incluidos en un metanálisis. Si existe una variación significativa en los resultados del estudio, es posible que no nos resulte cómodo combinar los resultados de múltiples estudios para obtener un único efecto resumido combinado. Cuando I ² es superior al 50%, existe la preocupación de que los estudios tengan demasiada variabilidad para agrupar los resultados. Además, un valor P bajo (para I ² ) < 0,05 genera preocupación de que las diferencias sean menos probables debido al azar. I ² = 68% y P = 0,008 para la hipotensión postinducción en este artículo. Indica un alto grado de heterogeneidad con una baja probabilidad de que las diferencias se deban al azar.

REBELDE diatriba:

• La selección del agente de inducción tiene muchos matices y hay muchos factores a considerar. Parece casi imposible que un medicamento supere a otro en todos los pacientes si se consideran las innumerables enfermedades potenciales que eventualmente pueden conducir a la intubación. Además, es innegable que intubar a un paciente con una enfermedad indiferenciada es notablemente diferente a intubar en la UCI con un panel completo de diagnósticos sobre los que reflexionar. Aceptamos que un solo antibiótico no erradicará todas las bacterias, pero curiosamente seguimos buscando un único agente para la inducción de RSI.

Conclusiones de los autores: “ Los hallazgos del metanálisis sugieren que el uso de etomidato se asocia con un menor riesgo de hipotensión posinducción durante la RSI en comparación con la ketamina, mientras que la elección del agente de inducción no tiene ningún efecto sobre el éxito de la intubación de primer paso. "

Nuestras conclusiones:

Los datos presentados se suman al creciente cuerpo de literatura sobre la inducción del RSI. Sin embargo, debido a la falta de ECA de alta calidad y al gran impacto y ponderación de los estudios defectuosos incluidos en el metanálisis, seguimos siendo escépticos sobre los hallazgos... El debate continúa.

Referencias:

1. Albert SG, Ariyan S, Rather A. El efecto del etomidato sobre la función suprarrenal en enfermedades críticas: una revisión sistemática. Medicina de Cuidados Intensivos . 2011;37(6):901-910. PMID: 21373823
2. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, et al. Etomidato versus ketamina para la intubación de secuencia rápida en pacientes con enfermedades agudas: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lanceta . 2009;374(9686):293-300. PMID: 19573904
3. Van Berkel MA, Exline MC, Cape KM, et al. Aumento de la incidencia de hipotensión clínica con etomidato en comparación con ketamina para la intubación en pacientes sépticos: un análisis de propensión emparejada. J Cuidado crítico . 2017;38:209-214. PMID: 27974285
4. April MD, Arana A, Schauer SG, et al. Ketamina versus etomidato e hipotensión periintubación: un estudio del registro nacional de emergencia de las vías respiratorias. Acad Emerg Med . 2020;27(11):1106-1115. PMID: 32592205
5. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al. Etomidato versus ketamina para la intubación endotraqueal de emergencia: un ensayo clínico aleatorizado. Medicina de Cuidados Intensivos . 2022;48(1):78-91. PMID: 34904190
6. Pollack MA, Fenati GM, Pennington TW, et al. El uso de ketamina para la intubación de secuencia rápida con medicina aérea no se asoció con una disminución de la hipotensión o el paro cardiopulmonar. Air Med J. 2020;39(2):111-115. PMID: 32197687

Publicación invitada por:

Antonio Ascione
PGY 3, Centro Médico Garnet Health, Middletown, Nueva York
Correo electrónico : aascione@garnethealth.org

Thomas Liu, MS, DO, FACOEP
Facultad principal, residencia en medicina de emergencia
Centro médico Garnet Health, Middletown, Nueva York
Instagram : Middletowngem

Marco Propersi, DO, FAAEM
Vicepresidente, Medicina de Emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi

Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

El post Etomidato vs. Ketamina: una revisión sistemática y un metanálisis apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .