Experiencia en toma de decisiones clínicas

Tomamos decisiones todos los días, durante todo el día. A veces somos conscientes de ello y otras no. Nuestro proceso de decisión se ve afectado por muchos factores. Algunas están bajo nuestro control consciente mientras que otras no. Para afinar nuestro proceso de decisión, adquirimos conocimiento, practicamos y luego reflexionamos. Somos selectivos y adquirimos conocimientos de diferentes fuentes, practicamos en el entorno adecuado y reflexionamos solos o con otros para obtener retroalimentación. Es importante explorar todas las vías posibles de razonamiento clínico, ya que no sabemos qué proceso nos llevará por el camino correcto.

El razonamiento clínico es una de las habilidades más complejas que puede desarrollar alguien involucrado en el campo de la salud. En un comentario que analiza la cognición situada para evaluar el razonamiento clínico, Holmboe et al [9] definen el razonamiento clínico como “las operaciones cognitivas que permiten a los médicos observar, recopilar y analizar información que en última instancia conduce a una acción (es decir, diagnóstico y terapia). " En este blog, analizamos las pruebas de diagnóstico y su relación con los índices de probabilidad, así como la heurística y los errores cognitivos . Más recientemente, Hall et al [1] exploraron el razonamiento bayesiano con residentes para mitigar el razonamiento heurístico y descubrieron que los residentes no se desempeñaban bien. La toma de decisiones clínicas es una de las características distintivas de los médicos, pero aún sigue siendo un tema poco examinado.

Sistema 1, Sistema 2 y eliminación de sesgos: buen marco para reducir errores pero no perfecto

Hemos obtenido más información sobre la toma de decisiones a partir de los trabajos de Daniel Kahneman , especialmente después de publicar su libro Thinking, Fast and Slow . En su libro describe dos procesos de toma de decisiones: el Sistema 1 , que es rápido, sin esfuerzo, automático, y el Sistema 2 , que es lento, exigente y analítico.

El concepto desarrollado por Kahneman ha sido trasladado al ámbito clínico por muchos autores, entre los que destaca el Dr. Pat Croskerry. Su trabajo, principalmente en medicina de emergencia, sobre el proceso cognitivo de la toma de decisiones y los errores cognitivos ha sido bastante extenso [2,3,4]. Según sus trabajos, la mayoría de los errores ocurren en el Sistema 1 debido al sesgo cognitivo, pero estos pueden mitigarse mediante la eliminación del sesgo, lo que, según explica, es desacoplar el Sistema 1 para activar el Sistema 2 [5,6,7]. Esto no quiere decir que el Sistema 2 esté libre de errores. El proceso ideal de toma de decisiones es una combinación de ambos, pero conocer el contexto es más importante para maximizar uno u otro.

Aunque existen múltiples formas de llegar a una decisión en medicina, una de las características más distintivas de la experiencia es el reconocimiento de patrones . En un artículo titulado “Exceso de confianza en la toma de decisiones clínicas” escrito por Croskerry y Norman [8], explican cómo se adquiere este reconocimiento de patrones:

"Por lo tanto, el reconocimiento de patrones sin esfuerzo que caracteriza la perspicacia clínica del médico experto es posible gracias a la acumulación de una vasta experiencia (el uso repetitivo del enfoque analítico del Sistema 2) que eventualmente permite que el proceso pase a un nivel automático".

Curiosamente, enumeran el sesgo de confirmación y el exceso de confianza como signos de errores médicos. Piden más trabajo sobre el pensamiento crítico y la eliminación de prejuicios para evitar el sesgo de exceso de confianza en el campo médico. Lamentablemente, como señalaron los autores, esto no ha demostrado ser eficaz en el entorno clínico, pero nos ayuda a aprender más sobre la toma de decisiones clínicas. No obstante, aún deberíamos aprender más sobre los errores médicos, optimizar el rendimiento y eliminar el sesgo como propone Croskerry [5,6,7].

Práctica deliberada versus toma de decisiones naturalista

Desarrollar experiencia en razonamiento clínico siempre ha sido un desafío en el campo médico, ya que no tenemos una medida directa del proceso en sí. La antigua creencia de que la pericia venía con la experiencia ha sido descartada y reemplazada por el concepto de práctica deliberada explorado por Ericsson [10]. Este concepto, basado principalmente en los deportes, la música y el ajedrez, todavía no explica toda la historia descrita en este estudio de Kulassegaram et al. [11]. No encontraron ningún factor necesario y suficiente para explicar la experiencia. La práctica médica es demasiado compleja y hace que la repetición deliberada sea poco práctica en el lugar de trabajo [12,13].

En un estudio realizado por van de Weil et al [12], se encontró que el rendimiento del aprendizaje era mejor a través de una experiencia práctica guiada . El entorno clínico está lleno de complejidad, incertidumbre y riesgos. La práctica deliberada simplifica demasiado el sistema, haciéndolo poco auténtico [14]. Curiosamente, los autores descubrieron que la toma de decisiones naturalista dominaba este entorno. La toma de decisiones naturalista [15], analizada por Gary Klein, describe un marco mediante el cual la toma de decisiones por parte de profesionales experimentados se produce en entornos dinámicos bajo presión de tiempo, objetivos/tareas mal definidos, incertidumbre y errores de alto riesgo.

El aprendizaje ocurre en la práctica del mundo real

Desafortunadamente, todavía estamos estudiando la toma de decisiones como si ocurriera en un entorno lineal y reduccionista . Otros factores que afectan el razonamiento clínico deberían incluir el trabajo en equipo [16], los factores humanos y la ergonomía, y el uso de la tecnología [17]. Estos factores también podrían desempeñar un papel importante en la experiencia de reconocimiento de patrones, experiencia y toma de decisiones naturalistas.

Un método para enseñar el razonamiento clínico, descrito por Delany et al [18], es hacer que el proceso de decisión clínica del experto sea más visible y reflexivo, como se muestra en la siguiente imagen:

Conclusión

El razonamiento clínico experto es una habilidad compleja de dominar y enseñar. Holmboe et al [9] resumen esto bien en su comentario:

"Lo que se necesita ahora son enfoques más sólidos para enseñar, practicar y evaluar el razonamiento clínico (uso de equipos, apoyo a las decisiones clínicas, mejores circuitos de retroalimentación) que puedan implementarse de manera efectiva de forma longitudinal y continua".

¿Qué piensa sobre el desarrollo de experiencia en razonamiento clínico?

Referencias

1. Hall S et al. Estimación de probabilidades post-test por residentes: ¿razonamiento bayesiano versus heurística? Práctica teórica de la educación en ciencias de la salud avanzada. 22 de enero de 2014. PMID: 24449125
2. Croskerry P. Lograr calidad en la toma de decisiones clínicas: estrategias cognitivas y detección de sesgos. Acad Emerg Med. 9(11):1184-204, noviembre de 2002. PMID: 12414468
3. Croskerry P. De la práctica inconsciente a la consciente: sesgo cognitivo y toma de decisiones clínicas. N Inglés J Med. 27 de junio de 2013;368(26):2445-8. PMID: 23802513
4. Croskerry P. La importancia de los errores cognitivos en el diagnóstico y estrategias para minimizarlos. Acad Med. 2003 agosto;78(8):775-80. PMID: 12915363
5. Croskerry P et al. Desesgo cognitivo 1: orígenes del sesgo y teoría del desesgo. BMJ Qual Saf. 22 de octubre de 2013, suplemento 2:ii58-ii64. PMID: 23882089
6. Croskerry P et al. Desesgo cognitivo 2: impedimentos y estrategias para el cambio. BMJ Qual Saf. 22 de octubre de 2013, suplemento 2:ii65-ii72. PMID: 23996094
7. Croskerry P. Estrategias de forzamiento cognitivo en la toma de decisiones clínicas., Ann Emerg Med. Enero de 2003; 41(1):110-20. PMID: 12514691
8. Croskerry P. Norman G., Exceso de confianza en la toma de decisiones clínicas., Am J Med. Mayo de 2008; 121 (5 suplementos): S24-9. PMID: 18440351
9. Holmboe E, Durning S. Evaluación del razonamiento clínico: pasar de in vitro a in vivo. Diagnóstico. Volumen 1, Número 1, páginas 111–117
10. Ericsson K. Práctica deliberada y adquisición del desempeño experto: una descripción general. Acad Emerg Med. 15(11):988-94 de noviembre de 2008. PMID: 18778378
11. Kulasegaram K et al. Los roles de la práctica deliberada y la capacidad innata en el desarrollo de experiencia: evidencia e implicaciones. Educación Médica. Octubre de 2013; 47(10):979-89. PMID: 24016168
12. van de Wiel M et al. Explorando la práctica deliberada en medicina: ¿cómo aprenden los médicos en el lugar de trabajo? Práctica teórica de la educación en ciencias de la salud avanzada. Marzo de 2011; 16 (1): 81-95. PMID: 20848187
13. Kannampallil T et al. Considerando la complejidad de los sistemas de salud. J Biomed Informar. 2011 diciembre;44(6):943-7., PMID: 21763459
14. Franklin A. Toma de decisiones oportunista y complejidad en la atención de emergencia. J Biomed Informar. Junio ​​de 2011; 44(3):469-76. PMID: 21511054
15. Klein G. Toma de decisiones naturalista., Hum Factors. Junio ​​de 2008; 50(3):456-60. PMID: 18689053
16. Shetty P, La base cognitiva del desempeño eficaz del equipo: características del fracaso y el éxito en la reanimación cardíaca simulada. Proc Simposio Anual AMIA. 14 de noviembre de 2009; 2009: 599-603. PMID: 20351925
17. Kannampallil TG. Comprender la naturaleza del comportamiento de búsqueda de información en cuidados críticos: implicaciones para el diseño de tecnología de la información sanitaria. Artif Intell Med. Enero de 2013; 57(1):21-9. PMID: 23194923
18. Delany C, Golding C. Enseñar el razonamiento clínico haciendo visible el pensamiento: un proyecto de investigación-acción con educadores clínicos de salud aliados. BMC Educación Médica. 30 de enero de 2014; 14 (1): 20. PMID: 24479414

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La publicación Experiencia en toma de decisiones clínicas apareció por primera vez en ALiEM .