Cada año, los departamentos de urgencias se ven inundados de casos de enfermedades similares a la gripe. La prueba rápida de gripe (RFT) ofrece la promesa de una prueba de diagnóstico rápido y relativamente no invasiva. Sin embargo, el uso de esta prueba tiene limitaciones importantes que pueden generar un mayor riesgo tanto para el paciente como para el proveedor.
En diversas poblaciones de pacientes, la RFT tiene una capacidad limitada para identificar de manera confiable los casos de influenza. Este mal desempeño puede llevar a situaciones en las que los pacientes presentan influenza pero tienen un RFT negativo. Basar las decisiones de tratamiento en un RFT falsamente negativo puede llevar a un subdiagnóstico y un subtratamiento de la influenza. No diagnosticar ni tratar la influenza puede aumentar el riesgo de un mal resultado tanto para los pacientes como para los proveedores.
Hay cuatro razones por las que los proveedores no deberían solicitar RFT en el departamento de emergencias.
1. RFT funciona mal
Objetivamente, la mayoría de las pruebas rápidas contra la gripe tienen dificultades para identificar de forma fiable a los pacientes con gripe. La sensibilidad informada de RFT oscila entre el 10% y el 90% en diversas poblaciones de pacientes. Interpretar las características de las pruebas informadas es difícil, ya que los datos disponibles examinan una amplia variedad de tipos de pruebas en una amplia variedad de poblaciones de pacientes. 1,2
En una revisión sistemática reciente, Jacobus et al. evaluaron la precisión diagnóstica de la RFT. Utilizando 159 estudios en una amplia gama de poblaciones de pacientes, los autores encontraron que la RFT tenía una sensibilidad combinada del 62,3%, una especificidad del 98,2%, un índice de probabilidad positivo de 34,5 y un índice de probabilidad negativo de sólo 0,38. Dado este índice de probabilidad negativo, los autores concluyeron que no se debería utilizar un RFT negativo para descartar la influenza. 3
2. RFT no detecta la influenza durante el pico de la temporada de gripe
La influencia de la prevalencia de la enfermedad se vuelve mucho más importante durante el pico de la temporada de gripe, cuando la prevalencia general de la enfermedad es alta. Con una alta tasa de enfermedad, el VPP de la RF se vuelve mucho más confiable y es mucho más probable que la prueba identifique con precisión a los pacientes con influenza. Lamentablemente, cuando aumenta la prevalencia, se produce una caída en el VPN de la RF. Con un VPN bajo, hay un aumento en la tasa de resultados falsos negativos, por lo que los proveedores corren el riesgo de atender a un paciente con influenza y diagnosticarlo erróneamente después de una prueba de RF que fue falsamente negativa.
Sintchenko et al. examinó el potencial de diagnóstico erróneo y tratamiento excesivo en una variedad de prevalencias de enfermedades. Durante un período de alta prevalencia (10-30%), hasta el 15% de los pacientes tendrían un RFT falsamente negativo y podrían perder la oportunidad de ser tratados con antivirales. Los autores concluyen que una estrategia de tratamiento empírico de pacientes de alto riesgo puede ser un enfoque más eficaz para los pacientes durante los brotes de gripe estacional. 4
3. Tu impresión clínica es suficiente
Durante la temporada de gripe, los proveedores pueden identificar con precisión a los pacientes utilizando criterios clínicos con un rendimiento que iguala o supera a la mayoría de los RFT disponibles. En un análisis retrospectivo, Monto et al. informaron que durante un brote de influenza, la presencia de tos y fiebre tuvo un VPP del 79%. 5 Además, la presencia de congestión nasal y la aparición bastante repentina de los síntomas son características que pueden aumentar el valor predictivo de la evaluación clínica de un proveedor.
4. Deberíamos centrarnos en tratar en lugar de probar
Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) han emitido directrices amplias para pacientes con posible gripe que enfatizan el tratamiento de una posible gripe por encima de las pruebas. El mayor riesgo para los proveedores y los pacientes proviene de los casos de influenza no tratada en pacientes de alto riesgo. Para limitar estos casos, los proveedores no deben basar rutinariamente sus decisiones clínicas en los resultados de la RFT.
Según las directrices, los pacientes con sospecha de influenza que tienen "alto riesgo" de desarrollar complicaciones a causa de la gripe deben ser tratados empíricamente con antivirales "independientemente de los resultados negativos iniciales de las pruebas". Según los CDC, este subconjunto de "alto riesgo" abarca una amplia variedad de pacientes, incluidos aquellos que son obesos, ancianos o que tienen una "condición médica crónica". La eficacia de los antivirales para la influenza es algo cuestionable, especialmente en pacientes que no se consideran de alto riesgo, y los CDC no recomiendan ni respaldan el uso amplio de antivirales en una población de bajo riesgo en la literatura disponible.
Los proveedores deben conocer las pautas de los CDC, pero no deben sentirse limitados por ellas. Cada año, los proveedores atenderán a una gran cantidad de pacientes con posible influenza que son de “alto riesgo” según los CDC. Si bien no todos los pacientes "en riesgo" necesitan ser tratados con antivirales, en caso de un resultado adverso para el paciente, es probable que la atención del proveedor se compare con estas pautas fácilmente disponibles.
Un enfoque para minimizar el riesgo para el proveedor es tener un sistema estructurado para discutir y documentar la toma de decisiones médicas compartidas que involucran casos de posible influenza. Por ejemplo:
Creo que el paciente tiene una enfermedad tipo influenza. Dada la naturaleza poco confiable de las pruebas rápidas de gripe, no creo que necesiten más pruebas de manera urgente. Se consideran (o no) de alto riesgo de tener un mal resultado según las pautas de los CDC. He hablado del papel de la terapia antiviral empírica y les he ofrecido una receta.
¿Cuándo puede resultar útil un RFT?
Para los pacientes ingresados, la RFT a menudo se ordena en un esfuerzo por identificar a los pacientes con influenza en un intento de agrupar a los pacientes infectados o proporcionar precauciones de aislamiento adecuadas. Además, varias agencias de salud pueden utilizar RFT en un esfuerzo por monitorear la tasa general de influenza. Si bien un RFT positivo puede ser útil en estos esfuerzos, desafortunadamente, dadas sus características de desempeño deficientes, un paciente con un RFT negativo en realidad puede tener influenza.
Un RFT positivo puede proporcionar cierta claridad diagnóstica en pacientes de alto riesgo. Por ejemplo, un RFT positivo en una mujer febril de 65 años con EPOC que tiene mialgias y congestión nasal puede ayudar a confirmar la alta probabilidad de influenza previa a la prueba y puede permitir a los proveedores enfocar su evaluación y tratamiento. Por el contrario, si el mismo paciente tuvo un RFT negativo, los proveedores aún deben proporcionar tratamiento empírico para la influenza dado el desempeño deficiente del RFT y el riesgo de influenza no tratada en pacientes de alto riesgo.
Línea de fondo
La RFT de rutina no parece ser necesaria al evaluar a un paciente con posible influenza. Para los pacientes con una alta probabilidad de influenza antes de la prueba, los proveedores deben evaluar su riesgo general de complicaciones y tratar a los pacientes de alto riesgo con antivirales. La literatura disponible no respalda pruebas ni tratamientos amplios en pacientes de bajo riesgo. En una era en la que a nosotros, como proveedores, se nos pide que "elijamos sabiamente" al utilizar los recursos de atención médica, la RFT parece ser una prueba de diagnóstico solicitada comúnmente, aunque de bajo rendimiento, que puede evitarse razonablemente en la gran mayoría de los pacientes en el departamento de emergencias.
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La publicación Cuatro razones para no solicitar una prueba rápida de gripe apareció por primera vez en ALiEM .