Seguro médico 101 para el médico de urgencias

Un hombre soltero de 28 años con diabetes mellitus tipo I acude a su ajetreado departamento de urgencias de Texas por cetoacidosis diabética (CAD). Esta es su tercera hospitalización por CAD en 5 meses. Cuando se le pregunta al paciente sobre su régimen de medicación actual, admite que con frecuencia se salta dosis como medida de ahorro. Comparte que trabaja 45 horas a la semana en una pequeña tienda de comestibles local, gana el salario mínimo ($15,660 antes de impuestos) y no tiene seguro médico. Su régimen de insulina recetado, que consiste en Lantus antes de acostarse y Humalog con las comidas, cuesta aproximadamente 600 dólares al mes. Esta estimación de costos se basa en 25 unidades de Lantus nocturnas y 25 unidades totales de Humalog diarias de los precios de lista anunciados por GoodRx para el área de San Antonio.

Pregunta 1: Si este paciente gana sólo $15,660 al año, ¿por qué no califica para Medicaid?

La intención original de Medicaid era brindar atención médica a los estadounidenses empobrecidos que cumplían con ciertos criterios de elegibilidad. En concreto, se aplica a:

• Familias con niños
• Mujeres embarazadas
• Aquellos con ciertas discapacidades
• Ancianos (≥65 años)
• Residentes de hogares de ancianos cuyos ingresos están por debajo de un umbral definido por el estado

¿Qué pasa con los adultos sin hijos?

Los adultos sin hijos, como este paciente, históricamente NO han sido elegibles, sin importar cuán pobres sean. ¹ No se han hecho excepciones para adultos solteros que padecen enfermedades agudas o crónicas graves, como diabetes tipo 1, cáncer o traumatismos. Debido a que Medicaid funciona a nivel estatal con el apoyo del gobierno federal, existe una gran variación entre los programas de Medicaid en términos de requisitos de elegibilidad de ingresos, cobertura y beneficios ofrecidos.

Con la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) en 2012, se permitió a los estados ampliar Medicaid para brindar cobertura de atención médica a adultos sin hijos. En febrero de 2019, 37 estados adoptaron la expansión de Medicaid, incluidos Utah, Nebraska e Idaho, donde se aprobó la legislación de expansión de Medicaid en noviembre de 2018. Sin embargo, 14 estados, incluido Texas, donde reside este paciente, no han adoptado esta política (estados sombreados en naranja en la Figura 1).

¿Sabías?

En general, Texas tiene el porcentaje más alto de personas sin seguro en los EE. UU ^{. 2} Aproximadamente el 21% de los tejanos, incluidos 835,000 niños, no están asegurados. ³

Pregunta 2: Si trabaja a tiempo completo, ¿por qué no recibe seguro a través de su empleador?

Los seguros patrocinados por el empleador y los mercados

Según la ACA, las empresas con más de 50 empleados ahora deben ofrecer beneficios de salud. ⁴ Este programa es costoso para los empleadores. Para cubrir a un solo empleado que necesita cobertura de salud familiar, el empleador aporta en promedio alrededor de $14,000 al año. ⁵ Desafortunadamente, su paciente trabaja en una empresa de 10 personas y el empleador no ofrece seguro patrocinado por el empleador.

Aquellos que trabajan para empresas más pequeñas que no ofrecen seguro y desean obtener cobertura de atención médica pueden comprar un seguro médico a través de los mercados de ACA o "planes de salud a corto plazo". Lamentablemente, su paciente no se inscribió en ninguna de las opciones.

• Los planes de seguro ofrecidos en los mercados de la ACA deben cubrir los “10 beneficios de salud esenciales”, incluidas las admisiones de pacientes hospitalizados, la atención de maternidad, los servicios ambulatorios, los medicamentos recetados y la salud mental. ⁶ También deben cubrir condiciones preexistentes. Por diversas razones, como la derogación del mandato individual y la implementación de planes de seguro a corto plazo, las primas de estos planes, en promedio, han ido aumentando. ⁷
• Los planes de seguro a corto plazo pueden ser menos costosos que los planes del mercado ACA, pero cubren muchos menos servicios. Por ejemplo, actualmente no existen planes de salud a corto plazo que cubran la atención de maternidad y sólo el 25% cubre los medicamentos recetados. ⁸ Generalmente no cubren condiciones preexistentes. ⁹

Pregunta 3: ¿Cuáles son los gastos de bolsillo promedio de los pacientes con diabetes tipo 1?

Esto dependerá de muchos factores, incluido el del paciente:

• Seguro médico (o falta del mismo)
• Ubicación geográfica
• Estado de salud
• Comorbilidades

A continuación se enumeran los cargos por algunos medicamentos y servicios comunes que probablemente incurran en pacientes con diabetes tipo 1 SIN cobertura de seguro .

Resumen

• Desarrollar una mejor comprensión de las barreras que enfrentan nuestros pacientes en la atención para brindar una atención eficaz e integral.
• Sea un defensor del paciente y familiarícese con el panorama de cobertura de salud que enfrentan nuestros pacientes.