Ha habido mucha publicidad sobre la evaluación de los pacientes con dolor torácico en el departamento de emergencias (DE) con pruebas de troponina de alta sensibilidad. En el pasado, con los ensayos de troponina más antiguos, los médicos evaluaban a los pacientes, obtenían un ECG y un conjunto inicial de biomarcadores cardíacos. El conjunto posterior de biomarcadores se realizaría entre 6 y 8 horas después, antes de determinar la disposición. En los últimos años, se han publicado varios estudios que evalúan las troponinas en el lugar de atención , las troponinas sensibles y las troponinas de alta sensibilidad que han cambiado nuestra práctica y evaluación de estos pacientes. Recientemente se publicó una versión inicial de un estudio en el Journal of the American College of Cardiology (JACC) que indica que para los pacientes con dolor en el pecho del servicio de urgencias, es posible que podamos darles el alta con un ECG inicial normal y una troponina T única de alta sensibilidad. (TnT-us). Entonces, ¿es verdad… uno y listo?
Hangout de Google en directo con el Dr. Holzmann
Cita: Estudio 1 de troponina T de alta sensibilidad
Que hicieron:
- Estudio retrospectivo de 14.636 pacientes de ≥ 25 años que acudieron a un servicio de urgencias con dolor en el pecho, con al menos una hs-cTnT y un ECG durante un período de dos años en Estocolmo, Suecia.
- Pacientes comparados con hs-cTnT de < 5 ng/l, 5 a 14 ng/l y > 14 ng/l
Resultados primarios y secundarios:
- Resultados primarios: IM tipo 1 mortal o no mortal dentro de los 30 días posteriores a la visita al servicio de urgencias
- Resultados secundarios: IM dentro de los 180 días y 365 días después de la visita al servicio de urgencias
- También se calculó el índice de riesgos instantáneos para la mortalidad por todas las causas en pacientes con la primera hs-cTnT < 5 ng/l para pacientes ingresados versus dados de alta directamente del servicio de urgencias.
Resultados:
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Edad media 55 años
- El 61% (8.883 pacientes) de los pacientes tenían hs-cTnT inicial < 5 ng/L
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39 tuvieron diagnóstico de IM y 2 fallecieron a los 30 días.
- 15 de estos 39 no tuvieron cambios en el ECG
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39 tuvieron diagnóstico de IM y 2 fallecieron a los 30 días.
- El 21% de los pacientes tenían hs-cTnT inicial entre 5 y 14 ng/l.
- El 18% de los pacientes tenían hs-cTnT inicial > 14 ng/L
- Tasa de hospitalización del 21% en pacientes con hs-cTnT inicial < 5 ng/L
- El 90% de estos pacientes tuvo una segunda hs-cTnT < 5 ng/L
- El 10% de estos pacientes tenía una segunda hs-cTnT de entre 5 y 14 ng/l o > 14 ng/l.
- El 14% de los pacientes fueron dados de alta a casa con diagnóstico de infarto de miocardio.
- Si cTnT inicial < 5 ng/L Y ECG sin signos de isquemia :
- VPN para IM y muerte a 30 días 99,8% y 100%, respectivamente
- Riesgo absoluto de IM 0,17%
- No hubo diferencias significativas en el riesgo de muerte dentro de los 365 días entre los pacientes dados de alta directamente del servicio de urgencias y los ingresados en el hospital (HR 0,73 con IC 0,48 – 1,12)
Edad media 55 añosLimitaciones:
- Estudio retrospectivo
- Sin estudio de validación externo
Conclusión del autor: Los pacientes con dolor torácico principal que acuden al servicio de urgencias con una hs-cTnT inicial < 5 ng/l y sin signos de isquemia en el ECG tienen un riesgo mínimo de infarto de miocardio y/o muerte a los 30 días y pueden ser dados de alta de forma segura. del servicio de urgencias.
Mis pensamientos: sensibilidad versus especificidad
15 de 8.883 (0,2%) pacientes tuvieron un diagnóstico de infarto de miocardio con hs-cTnT inicial < 5 ng/dl. Pero, por otro lado, sólo 676 de 2579 (26%) pacientes con una hs-cTnT > 14 ng/dL tuvieron un diagnóstico de IM a los 30 días. Otra forma de decir esto es que la importancia de una prueba positiva se reduce significativamente con troponinas de mayor sensibilidad (es decir, por lo que ganamos en sensibilidad estamos renunciando a la especificidad).
Desde un punto de vista práctico, ¿admitiría entonces a todos sus pacientes con hs-cTnT indeterminadas (es decir, ≥ 5 ng/dl), sabiendo que la mayoría de estos pacientes no tienen un IAM? La Associated Press publicó recientemente:
El Dr. Allan Jaffe, cardiólogo de la Clínica Mayo, dijo que el problema no es lo que la prueba descarta, sino lo que podría descartar erróneamente. Es tan sensible que puede detectar troponina de insuficiencia cardíaca y otros problemas y provocar pruebas innecesarias. para eso.
Espero ver estudios de seguimiento adicionales que analicen la utilidad y generalización de hs-cTnT.
Para obtener más ideas, consulte también:
- Dr. Ryan Radecki de Literatura destacada sobre medicina de emergencia
- Podcast de Ken Milne en La guía para escépticos sobre medicina de emergencia
Información del autor
El post Troponina T de alta sensibilidad e infarto agudo de miocardio: ¿Uno y listo? apareció por primera vez en ALiEM .