Serie MEdIC: El caso del húmero humorístico: revisión de expertos y comentarios seleccionados

El Caso del Húmero No Tan Humorístico presentó a un asistente ante la queja de un paciente sobre un residente. Esta es una situación a la que casi seguramente todos nos enfrentaremos en un momento u otro y no existe una manera fácil de abordarla. Este mes le pedimos que nos dijera cómo abordaría esta difícil conversación para determinar con éxito cuál era el problema y cómo debería abordarse.

Este mes, la Dra. Amy Walsh (@docamyewalsh) y yo ( @TChanMD ) exploramos este tema con ideas de la comunidad ALiEM y 2 expertos.

Esta publicación de seguimiento incluye

• Las respuestas de nuestros expertos en educación médica, los Dres. Félix Ankel y Anne Smith
• Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones en Twitter y blogs.
• Versiones en PDF descargables gratuitamente del caso y respuestas de expertos para su uso en actividades de educación médica continua

[su_spoiler title=”Respuesta del experto 1: Fatiga por compasión y retroalimentación” style=”fancy” icon=”chevron-circle”]

Félix Ankel, MD
Vicepresidente y director ejecutivo, Educación de profesionales de la salud, HealthPartners Institute

Este caso es común y ofrece al alumno un momento de enseñanza en comunicación y conciencia situacional y al maestro una oportunidad para perfeccionar las habilidades de retroalimentación, cadencia y mantenimiento de límites.

El artículo de Jack Ende de JAMA de 1983 “ Retroalimentación en la educación médica clínica ” sigue siendo un clásico y ofrece ocho objetivos de retroalimentación clínica efectiva (1). Sugiere que la retroalimentación debería:

1. Realizarse con el docente y los alumnos trabajando como aliados con objetivos comunes.
2. Sea oportuno y esperado
3. Basarse en datos de primera mano
4. Estar en pequeñas cantidades y limitado a comportamientos que puedan remediarse.
5. Estar en un lenguaje descriptivo no evaluativo.
6. Tratar con detalles, no con generalidades
7. Ofrecer datos subjetivos etiquetados como tales
8. Tratar con decisiones y acciones, en lugar de intenciones o interpretaciones.

La comunicación con el residente en este caso puede verse influenciada por la apertura y cadencia de la retroalimentación. Considere comenzar con una suave invitación a recibir comentarios. Por ejemplo: "¿Puedo darle algunos comentarios basados ​​en la información que recibí de la Sra. Johnson?". Si se ha llegado a un acuerdo para hablar sobre la señora Johnson, sugiero limitar la retroalimentación a los hechos del caso y pedir la reflexión del Dr. Peter. Con base en la reflexión, el asistente puede ver la profundidad de la visión del Dr. Peter y ajustar la cadencia de la retroalimentación posterior.

Si el Dr. Peters muestra una perspicacia profunda, sugiero que el asistente asesore al residente sobre la anatomía de un paciente, se disculpe y tenga una conversación más profunda después del turno. Este sería un mejor momento para hablar sobre la fatiga por compasión y la conciencia situacional. Dependiendo de las circunstancias, una discusión más profunda podría abrir la puerta a más discusiones sobre la depresión, el abuso de sustancias y los desafíos relacionales personales. Si el Dr. Peters muestra una visión limitada, el asistente debe establecer pautas para los comportamientos esperados con consecuencias claras y discutir sus inquietudes con el director del programa si continúan los problemas de comunicación.

Algunos programas están intentando un cambio cultural de residencia hacia la compasión a través del pensamiento de diseño (2). Algunos han incorporado rondas del Centro Schwartz (3,4), un foro interdisciplinario donde los asistentes discuten aspectos psicosociales y emocionales de la atención al paciente (5). Otros se han asociado con el Instituto de Atención Centrada en el Paciente y la Familia(6), que ofrece recursos y asesores para pacientes a programas que deseen embarcarse en un viaje centrado en el paciente. En última instancia, la combinación de una cultura de residencia centrada en la compasión con comentarios individuales y consistentes de los residentes dará lugar a residentes con habilidades superiores de comunicación con el paciente.

Referencias

1. Ende J. Retroalimentación en la educación médica clínica . JAMA 1983 250:777-781.
2. Pensamiento de diseño, Wikipedia.
3. Lown B, Manning MA. Rondas del Centro Schwartz: Evaluación de un enfoque interdisciplinario para mejorar la comunicación centrada en el paciente, el trabajo en equipo y el apoyo de los proveedores. Medicina Académica 2010 85:1073-1080. PMID 20505412.
4. Rondas centrales de Schwartz. El Centro Schwartz. Recuperado el 17 de marzo de 2014.
5. Ankel, F. Podcast del director del programa de Royal College . Conferencia Internacional sobre Educación en Residencia. Recuperado el 17 de marzo de 2014.
6. Instituto de Atención Centrada en el Paciente y la Familia . Recuperado el 17 de marzo de 2014.
7. Fox R. Competencia cultural y cultura de la medicina. NEJM 2005:353;1315-1319

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[su_spoiler title=”Respuesta del experto 2: Siete consejos para mejorar la experiencia del paciente” style=”fancy” icon=”chevron-circle”]

Anne Smith MBChB FCEM(SA) MMed
Médico de urgencias y educador, Ciudad del Cabo, Sudáfrica

Los puntos de discusión en este caso giran en torno a tres temas principales:

Expectativas del paciente

Las expectativas de los pacientes varían según la edad, el sexo, los antecedentes culturales y el historial médico previo. Algunos esperan o asocian el contacto físico con un médico más "atento", mientras que otros preferirían que no los toquen a menos que los examinen. Algunos prefieren un estilo de consulta más conversacional, mientras que otros preferirían un tipo de consulta más formal y basada en hechos.

Una de las habilidades que debemos aprender como médicos de EM es cómo hacer que nuestros pacientes se sientan cómodos y confiados rápidamente en nuestras habilidades y decisiones clínicas. No tenemos el lujo de tener tiempo para construir relaciones a largo plazo: ¡se espera que profundicemos en los secretos más íntimos de las personas después de sólo unos minutos! Trabajamos en áreas clínicas que suelen estar ocupadas, ruidosas, llenas de distracciones y poco privadas. Nuestras actitudes y habilidades de comunicación personal contribuyen en gran medida a que nuestros pacientes se sientan cómodos.

Nuestros pacientes tienen derecho no sólo a una excelente atención médica y diagnósticos apropiados, sino también a una experiencia humana placentera mientras estén bajo nuestro cuidado.

Actitudes de los doctores

A veces es difícil explicar por qué sentimos lo que sentimos hacia nuestros pacientes. Necesitamos ser conscientes de cómo nuestros propios prejuicios y problemas personales pueden afectar nuestras habilidades de consulta y toma de decisiones. Si estamos cansados, hambrientos o hemos tenido una experiencia negativa previa con un tipo concreto de paciente, esto puede afectar negativamente a su actitud hacia él.

La fatiga por compasión puede deberse a factores externos (largas jornadas de trabajo o intensas tareas de guardia) y factores internos (problemas personales de salud mental o enfermedades físicas). Es nuestra responsabilidad como educadores y mentores estar atentos a la evidencia de fatiga por compasión en quienes trabajan con nosotros y abordar los problemas antes de que los pacientes sufran.

Errores cognitivos

Todos cometemos errores cognitivos durante la consulta, particularmente cuando caemos en el pensamiento intuitivo en lugar del pensamiento deliberativo. Estos errores pueden empeorar en unidades ocupadas o con factores estresantes físicos como la falta de sueño.

Un ejemplo de error cognitivo en este caso es el anclaje o sesgo de anclaje: Es posible que Sean haya decidido desde el principio de esta consulta que no tenía una fractura y que la radiografía se realizaría simplemente para apaciguar al paciente. Es posible que haya descuidado buscar otras posibles complicaciones que podría causar una fractura, ya que había decidido que se trataba de un "hematoma profundo".

En resumen

Puede probar algunas de las siguientes opciones para mejorar la experiencia de su paciente:

1. Preséntese y presente su papel en el servicio de urgencias: suena sencillo, pero se olvida fácilmente.
2. Asegúrese de que el paciente se sienta cómodo antes de comenzar su consulta e intente mantener su dignidad y privacidad tanto como sea posible.
3. Escuche al paciente y déjele contar la historia con sus propias palabras. Esto puede resultar frustrante, pero interrumpir y hacer preguntas cerradas puede hacer que perdamos información crítica.
4. Practique la autorreflexión: durante y después de la consulta, pregúntese cómo cree que le ha ido y qué está experimentando el paciente. Note cualquier irritación o distracción en usted mismo y trate de identificar por qué se siente así y cómo está afectando su contacto con el paciente. Los factores estresantes físicos, como el hambre y el cansancio, así como los factores estresantes psicológicos, como una sala de espera llena, pueden afectar su trato con el paciente.
5. Práctica con simulación: este caso podría practicarse fácilmente en un escenario de simulación o juego de roles.
6. Tenga cuidado con los pacientes "difíciles": los pacientes etiquetados o percibidos como "dramáticos", "exigentes" o "poco cooperativos" pueden cegarnos ante su patología real e impedirnos obtener una buena historia clínica y un buen examen.
7. Utilice listas de verificación, 'puntos de control' mentales y consejos de alto nivel para prevenir o minimizar el error cognitivo.

Referencias

1. Croskerry P, Abbass A, Wu AW. Influencias emocionales en la seguridad del paciente . J Seguridad del Paciente. Diciembre de 2010;6(4):199-205.
2. Croskerry P. Lograr calidad en la toma de decisiones clínicas: estrategias cognitivas y detección de sesgos . Acad Emerg Med. 9(11):1184-204, noviembre de 2002.
3. Block L, Hutzler L, Habricht R, Wu AW, Desai SV, Novello SK, et al. ¿Los pasantes de medicina interna practican la comunicación basada en la etiqueta? Una mirada crítica al encuentro hospitalario . JHosp Med. 2013 noviembre;8(11):63-4.

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[su_spoiler title=”El caso del húmero no tan humorístico: curado por la comunidad” style=”fancy” icon=”chevron-circle”]

Comisariada por Teresa Chan

Los siguientes son algunos temas que surgieron de nuestra discusión en los comentarios del caso de la semana pasada.

1. Explore el punto de vista y el contexto del residente.

A menos que hubiera una cámara CCTV en la habitación, probablemente nunca sabrás realmente qué pasó entre Sean y su paciente, pero como miembro del cuerpo docente probablemente deberías explorar esto un poco. La mayoría de los encuestados sintieron que era importante explorar las percepciones de ambas partes involucradas. Dres. Walsh, Rogers, Thoma y Chan señalaron que es imperativo escuchar lo que el residente (Sean Peters) tiene que decir sobre la situación. El Dr. Rogers señaló sabiamente que “…a veces los pacientes “dividen” a los proveedores y cuentan historias diferentes”, mientras que el Dr. Thoma afirmó que hasta que el residente haya tenido la oportunidad de explicar, cualquier explicación será tan errónea como las suposiciones en las que se basa.

Como geriatra ambulatoria, la Dra. Michelle Gibson plantea la cuestión de que pueden ocurrir algunos sesgos culturales inherentes que conduzcan a escenarios como este. Ella señala que la respuesta que muestra el residente, el Dr. Peters, puede ser un síntoma de un problema subyacente mayor con el "currículum oculto" (es decir, puede actuar de cierta manera porque ha visto a otros actuar de cierta manera con pacientes que no cumplieron con sus expectativas). tener una lesión “legítima”, etc.)

2. Brinde la oportunidad de reflexionar... puede brindarle una ventana a su mundo.

La mayoría de los encuestados mencionaron que, como educador, se debería preguntar al residente cuáles eran sus percepciones sobre la interacción. Escuchar la percepción que tiene el residente de la situación le dará una gran idea de cómo abordar mejor el problema; si muestra perspicacia, entonces usted puede discutir e informar sobre las "causas fundamentales" de la transgresión del profesionalismo.

Algunos factores que contribuyeron a esta violación del profesionalismo fueron:

• Fatiga de la compasión
• Depresión
• Abuso de sustancias
• Contratransferencia
• "Error de atribución"
• Conflicto de personalidad
• Problemas fuera del lugar de trabajo (es decir, problemas de relación)

3. No evites los comentarios

Cada error o problema en la capacitación nos brinda la oportunidad de retroalimentar y mejorar, por lo que muchos encuestados sintieron que esto nos brindó una oportunidad única de brindar orientación y retroalimentación constructivas al residente (Dr. Peters), pero lo más importante es que le permite encontrar este problema ahora como aprendiz. Como señala el Dr. Nadim Lalani: “Esta interacción fue un regalo de los dioses de ER. Sólo hay una manera de aprender algunas habilidades en la vida. Errores como este ofrecen al R3 la oportunidad de aprender y cambiar”.

La retroalimentación es importante y, como destaca Allan McDougall (investigador de ciencias sociales), a menudo está muy eclipsada por nuestra “cultura de la formación”. Describe el trabajo de Watling et al. (1), que consideró relevante para esta cuestión de proporcionar retroalimentación:

“…la retroalimentación sólo es efectiva en la medida en que el receptor considera que el proveedor es creíble y constructivo. Además, las definiciones de credibilidad y constructividad varían según la cultura de aprendizaje (por ejemplo, un profesor de música puede ser muy crítico con la postura de un estudiante, pero ese tipo de franqueza se valora en música; mientras que un profesor de medicina puede necesitar abordar la retroalimentación de una manera diferente). manera, como estamos discutiendo aquí)”.

En comparación con otras disciplinas (por ejemplo, la educación y la medicina), el valor de la retroalimentación puede ser muy susceptible a los matices culturales –y Allan continúa advirtiéndonos acerca de prestar atención a nuestros propios matices culturales locales.

En términos más generales, el Dr. Rob Rogers hizo una declaración audaz pero importante:

“Me gustaría enfatizar que le debemos a nuestros alumnos realizar un seguimiento de este comportamiento y no descartarlo como un evento aislado, a menos que realmente lo sea. Esto podría requerir discutirlo con el director del programa, etc. Le debemos a nuestros pacientes y alumnos asegurarnos de que estamos haciendo todo lo posible para capacitar a profesionales competentes. Muchas veces descartamos estos eventos aislados y nunca les damos seguimiento. Los estudiantes con problemas importantes pueden pasar desapercibidos durante bastante tiempo si no estamos al tanto de todo”.

4. Recuerda al paciente

En la enseñanza clínica, la atención al paciente es primordial. Muchos encuestados sugirieron que es muy importante que el Dr. Peters se disculpe por la situación. Por ello, varios estimados encuestados nos recordaron que es importante hacer arreglos para que el Dr. Peters se disculpe con el paciente. Por supuesto, esto requeriría que el Dr. Peters esté de acuerdo (o al menos acepte) la versión del procedimiento del paciente. En cualquier caso, sentir empatía con el paciente es importante y esta puede ser una oportunidad para que usted sea un modelo a seguir sobre cómo lidiar con este tipo de situación.

La Dra. Michelle Gibson escribe sobre su enfoque al respecto:

“Creo que esta es la mayor oportunidad de aprendizaje. He pedido a los residentes que aborden las inquietudes de los pacientes sobre los encuentros. Normalmente hablamos de cómo abordarlo de antemano, y luego entro y observo directamente. Si hacen un buen trabajo en esto, me aseguro de que sepan que lo manejaron bien. Creo que normalmente lo convierte en una experiencia de aprendizaje muy, muy poderosa y (en mi opinión al menos…) puede ser lo que más probablemente ayude a que no vuelva a suceder.

Como no tenemos la oportunidad, ya que el Dr. Gibson tiene que volver a hablar sobre los encuentros más adelante con la mayoría de nuestros pacientes, es importante actuar de manera oportuna durante esa visita.

Referencia

1. Watling C, Driessen E, van der Vleuten CP, Vanstone M, Lingard L. Más allá del individualismo: la cultura profesional y su influencia en la retroalimentación . Educación Médica. Junio ​​de 2013; 47(6):585-94.

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La publicación Serie MEdIC: El caso del húmero humorístico: revisión de expertos y comentarios seleccionados apareció por primera vez en ALiEM .