Antecedentes: La mayor utilidad y accesibilidad de la ecografía en el punto de atención (POCUS) ha permitido a los médicos la libertad de repensar su enfoque diagnóstico para muchas enfermedades comunes, incluido el absceso periamigdalino (PTA). La evaluación clínica puede resultar difícil ya que muchos síntomas de ATP y celulitis periamigdalina se superponen. El examen físico tiene aproximadamente un 75% de sensibilidad y un 50% de especificidad para identificar PTA. La TC y la aspiración o drenaje se consideran el estándar de oro para el diagnóstico. Desafortunadamente, existen pautas limitadas de ACEP, SAEM y AAO-HNS con respecto al enfoque diagnóstico óptimo para pacientes con PTA. Además, POCUS se puede utilizar para mejorar la evaluación clínica y los resultados pueden obviar la necesidad de imágenes avanzadas. Sin embargo, no está claro qué tan bien se desempeña POCUS para determinar o descartar el diagnóstico de PTA.
Artículo: Kim DJ et al. Características de la prueba de ultrasonido para el diagnóstico de absceso periamigdalino: una revisión sistemática y un metanálisis. Acad Emerg Med. 10 de enero de 2023. Publicación electrónica antes de la impresión. PMID: 36625850.
Pregunta: ¿Qué tan bien se desempeñan los EE. UU. en el diagnóstico de ATP en comparación con la TC, la aspiración con aguja o la incisión y drenaje?
Que hicieron:
- La revisión sistemática se realizó de acuerdo con las directrices PRISMA-DTA.
- Se realizaron búsquedas en varias bases de datos, incluidas Ovid MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, la base de datos de literatura sobre ciencias de la salud de América Latina y el Caribe y Web of Science de 1960 a 2020. Se completó una búsqueda repetida. en mayo de 2021 y noviembre de 2022.
- Dos investigadores evaluaron y seleccionaron de forma independiente todos los estudios para determinar su elegibilidad.
- Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad del estudio mediante la herramienta QUADAS-2
- Se contactó a los autores por cualquier dato faltante o no informado.
- Cualquier desacuerdo se resuelve mediante discusión y adjudicación de terceros cuando sea necesario.
- El ensayo fue registrado ante PROSPERO (CRD42021224241)
Criterios de inclusión:
- Estudios que evaluaron las características de la prueba de la ecografía en el diagnóstico de ATP en comparación con el estándar de referencia de la TC o la aspiración o drenaje de pus.
- Retrospectivos, prospectivos y ECA.
Criterio de exclusión:
- Reportes del caso
- Serie de casos con 10 o menos pacientes.
- Papeles de protocolo
- Reseñas narrativas
- Artículos no escritos en inglés.
Resultados:
Resultado primario: precisión diagnóstica de la ecografía para diagnosticar un absceso periamigdalino
Análisis de subgrupos:
- Tipo de operador (radiología vs. POCUS)
- Técnica de escaneo (intraoral versus transcervical)
Resultados:
Selección de estudios:
- Los autores identificaron 339 estudios y examinaron 192 resúmenes después de eliminar duplicados.
- 33 estudios seleccionados para una revisión completa
- De esos 33 estudios, 17 cumplieron los criterios de inclusión.
- De los 18 estudios, 1 fue un ECA, 14 fueron estudios de cohortes prospectivos y 3 fueron estudios de cohortes retrospectivos.
- Total de 812 pacientes de los cuales 541 tenían PTA en 17 estudios.
- En general, todos los estudios incluidos tuvieron algún riesgo incierto o alto riesgo de sesgo según la evaluación QUADAS-2.
Sensibilidad y especificidad de la ecografía para el diagnóstico de PTA:
Fortalezas:
- Se utilizaron múltiples bases de datos para identificar una gran cantidad de estudios.
- Estudios excluidos con menor fuerza probatoria
- Se utilizaron pautas establecidas, incluido PRISMA-DTA, y se registraron en PROSPERO para reducir los sesgos en los informes.
- Se realizaron múltiples análisis estadísticos para tener en cuenta los posibles factores que contribuirían al sesgo (resumen de heterogeneidad utilizando estadísticas I 2 ; evaluación del riesgo de sesgo QUADAS-2)
- Metodología sólida y transparente
- Estudios incluidos de varios países.
- Los investigadores compararon la ecografía con un estándar de referencia independiente apropiado (en este caso, TC versus drenaje)
- Los pacientes participantes constituyeron una muestra representativa de aquellos que presentaban PTA.
- La heterogeneidad (I 2 ) fue baja y < 50%
Limitaciones:
- Formación y cualificación de los ecografistas no especificadas en 13 estudios.
- Según la herramienta QUADAS-2 para la evaluación de la calidad, se encontró que todos los estudios incluidos tenían un riesgo de sesgo alto o incierto
- La mayoría de los estudios contenían tamaños de muestra pequeños y sólo un estudio tenía una estimación del tamaño de la muestra.
- Baja generalización: los estudios se realizaron en múltiples entornos, incluidos departamentos de otorrinolaringología, urgencias y radiología.
- Artículos no ingleses excluidos
- No informó sobre el acuerdo de los investigadores sobre Kappa para los estudios incluidos.
- No busqué artículos adicionales en las listas de referencias de los estudios incluidos.
- El 53% de los pacientes inscritos procedían de 2 estudios.
- Más de la mitad de los pacientes inscritos en los estudios incluidos tenían una PTA, que parece alta y sugiere un sesgo de selección y de inscripción no consecutiva.
- Sólo un ensayo incluido fue un ECA
- Los intervalos de confianza eran amplios y las estimaciones puntuales eran muy dispares
Discusión:
Inclinación:
- Con base en un LR positivo de 3,51, la probabilidad posterior a la prueba de tener un PTA dado un resultado positivo en la ecografía es aproximadamente del 80 %.
- Sin embargo, existe un enorme sesgo en los estudios incluidos. Además, no tenemos confianza en que los resultados hagan que los números carezcan de significado. Necesitamos evidencia de alta calidad para proporcionar una conclusión definitiva.
¿CT gestiona el cambio?
- Las infecciones periamigdalinas, que incluyen celulitis no complicada, flemón y abscesos pequeños y grandes, existen en un espectro. Asimismo, los pacientes pueden tener muchos síntomas, incluido eritema e hinchazón amigdalino leve o síntomas más siniestros como voces apagadas, babeo y trismo. Sin embargo, los médicos tratan a muchos pacientes sin drenaje.
- Una revisión sistemática extensa con más de 30 000 pacientes no encontró diferencias en las probabilidades de fracaso del tratamiento para los pacientes con ATP tratados con intervención médica sola o quirúrgica (Forner 2020). Sin embargo, en un pequeño estudio retrospectivo de 214 pacientes, los investigadores encontraron que los abscesos de >2 cm de tamaño tenían más probabilidades de fallar el tratamiento con antibióticos (Urban 2018). Además, otro pequeño estudio retrospectivo encontró que aproximadamente el 30% de los pacientes con ATP diagnosticado por TC carecían de purulencia en los intentos de drenaje (Eliason 2023).
- En algunos pacientes, la presencia de un absceso confirmado por TC podría no cambiar el tratamiento. En estos pacientes, una ecografía de diagnóstico puede ser suficiente para renunciar con confianza a la tomografía computarizada, ya que muchos mejorarán solo con terapia médica.
Primero, ¡no hacer daño!
- A menudo nos sentimos incómodos con la incertidumbre y podemos sentirnos obligados a solicitar una tomografía computarizada en pacientes con PTA. Sin embargo, la tomografía computarizada no es infalible y conlleva el potencial de generar falsos negativos y falsos positivos, y más allá de las estadísticas, la tomografía computarizada no es inofensiva. El cuello y la tiroides son particularmente vulnerables a la radiación (Tipnis et al.). Además, los posibles aumentos en la utilización de recursos, los gastos de atención médica y la duración de la estadía en el servicio de urgencias también son consideraciones esenciales. La ecografía se ha convertido en una parte ampliada de nuestro examen físico. Si bien depende del operador, la capacidad dinámica de POCUS aumenta el diagnóstico a pie de cama y puede ayudar con el drenaje. Además, aún podemos realizar una tomografía computarizada si los resultados de los EE. UU. no son concluyentes. En resumen, la utilización de la ecografía como complemento del diagnóstico y tratamiento del PTA tiene pocas desventajas.
Conclusión del autor: “La ecografía es una alternativa aceptable a la tomografía computarizada y la incisión y drenaje para establecer el diagnóstico de absceso periamigdalino. Tiene una alta sensibilidad para descartar PTA, pero demuestra sólo una especificidad moderada para descartar el diagnóstico”.
Conclusión clínica:
Esta revisión sistemática y metanálisis se suma al creciente conjunto de evidencia a favor de la utilización de la ecografía para diagnosticar el PTA. Sin embargo, simplemente no hay suficiente evidencia de alta calidad para llegar a una conclusión definitiva. Quedan muchas preguntas, pero en nuestra opinión, los beneficios proporcionados por Estados Unidos superan cualquier inconveniente. Recomendamos la ecografía como herramienta de diagnóstico complementaria para el tratamiento de pacientes con sospecha de ATP. Si no es concluyente, solicite una tomografía computarizada.
Referencias:
- Forner D, Curry DE, Hancock K, MacKay C, Taylor SM, Corsten M, Trites JR, Rigby MH. Intervención médica sola versus drenaje quirúrgico para el tratamiento del absceso periamigdalino: una revisión sistemática y un metanálisis. Cirugía de cabeza y cuello de otorrinolaringol. 2020 noviembre;163(5):915-922. Publicación electrónica del 2 de junio de 2020 . PMID: 32482146.
- Tipnis SV, Spampinato MV, Hungerford J, Huda W. Dosis de tiroides y riesgos para pacientes adultos sometidos a exámenes de TC de cuello. AJR Soy J Roentgenol. Mayo de 2015;204(5):1064-8. PMID: 25905942.
- Urban MJ, Masliah J, Heyd C, Patel TR, Nielsen T. El tamaño del absceso periamigdalino como predictor del éxito de la terapia médica. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2021 12 de mayo: 34894211015590. Publicación electrónica antes de la impresión. PMID: 33980073.
- Eliason MJ, Wang AS, Lim J, Beegle RD, Seidman MD. ¿Son necesarias las tomografías computarizadas para el diagnóstico del absceso periamigdalino? Cureus. 9 de febrero de 2023; 15(2):e34820.. PMID: 36919070
Para obtener más información, consulte:
- Kimberly Fender. POCUS para absceso periamigdalino. Blog de podcasts de GEL de ultrasonido. Publicado el 25 de octubre de 2021. Consultado el 3 de diciembre de 2021. Disponible en https://www.ultrasoundgel.org/117.
- Friedman, MD, L. y Adhikari, MD, MS, FACEP, S. (2020, 18 de agosto). Sonoguía ACEP/ENT. Obtenido el 5 de abril de 2023 de https://www.acep.org/sonoguide/advanced/ent/
Publicación invitada por:
Alanna Dompkowski, MD
PGY-3, Jefe de Residentes de Medicina de Emergencia
Nuvance Health, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico: alanna.dompkowski@nuvancehealth.org
Melissa Hazlitt, MD
Directora de Ultrasonido Estudiantil
Departamento de Medicina de Emergencia
Nuvance Health, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico: melissa.hazlitt@nuvancehealth.org
Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente/Director médico asociado
Subdirector del programa de residencia
Departamento de Medicina de Emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi
Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie ), Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación ¿Qué tan bueno es el ultrasonido para diagnosticar PTA? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .