Me amo Algunas dosis altas de NTG y VNI para SCAPE

Antecedentes: La insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva es un subgrupo de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) aguda. Fisiológicamente, hay un aumento de la poscarga y una disminución de la capacitancia venosa, lo que provoca cambios de líquido que provocan congestión vascular pulmonar. El edema pulmonar agudo simpático (SCAPE) es una forma grave de insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva. La rapidez y gravedad de esta enfermedad deja un período de tiempo muy estrecho para la intervención terapéutica antes de un deterioro posterior. La intervención terapéutica incluye vasodilatadores como nitroglicerina en dosis altas (NTG) y ventilación no invasiva (VNI). Ambas terapias pueden dar como resultado una reducción del trabajo respiratorio, una disminución de la precarga/poscarga y la prevención de la intubación endotraqueal y la ventilación. Hay escasez de literatura de alto nivel sobre este tema. Sin embargo, muchos médicos interesados ​​en la reanimación abogan por esta terapia.

Artículo: Mathew R et al. Bolo de nitroglicerina en dosis altas para el edema pulmonar agudo simpático: un estudio piloto observacional prospectivo. JEM 2021. PMID: 34215472 [ Acceso en lectura por QxMD ]

 Pregunta clínica: ¿Cuál es la seguridad y viabilidad de la nitroglicerina en dosis altas combinada con ventilación no invasiva (VNI) en el edema pulmonar agudo simpático (SCAPE)?

Que hicieron:

• Estudio piloto observacional prospectivo realizado en un único servicio de urgencias de atención terciaria
• Todos los pacientes fueron tratados con dosis altas de NTG y VNI (protocolo a continuación)

Resultados:

• Primario: Viabilidad y seguridad de NTG en dosis altas combinadas con VNI en SCAPE
  • Resolución de los síntomas en 6 horas.
    • Definido como:
      • Disminución del RR en un 25% de la lectura inicial
      • RR≤24 BPM con el paciente manteniendo saturaciones >90% con AR o ≥95% con oxígeno suplementario
      • Mejoría subjetiva de la disnea y uso de músculos accesorios.
      • PAS <160 mmHg
      • Desaparición de las crepitaciones del curso en todos los campos pulmonares (o desaparición de la línea B en la ecografía pulmonar)
    • Necesidad de intubación
    • Cualquier complicación asociada con dosis altas de NTG
  • Secundario:
    • Bolo medio de NTG administrado
    • Dosis de infusión/hora de NTG administradas 

Inclusión:

• Pacientes consecutivos mayores de 18 años que presentaron ICC aguda hipertensiva
• SCAPE = dificultad respiratoria de inicio agudo de <6 horas, con una frecuencia respiratoria de >30 BPM, crepitaciones gruesas bilaterales y saturación de oxígeno de <90% en AR o <95% en oxígeno asociado con aumento simpático (es decir, diaforesis, taquicardia y agitación) y PA >160/100 mmHg 

Exclusión:

• Requirió intubación inmediata o reanimación cardiopulmonar.
• Contraindicación para NTG (es decir, alergia a NTG, estenosis aórtica, HOCM, uso de sildenafilo dentro de las 24 horas o tadalafilo dentro de las 48 horas)
• El síndrome coronario agudo

Resultados:

• Reclutó a 25 pacientes.
  • Edad media = 44,2 años
  • Duración media de los síntomas = 3,2 horas
• Resultados NTG:
  • Dosis en bolo media de NTG administrada = 872ug
  • Dosis acumulada media de NTG administrada = 35 mg
  • No hay incidencia de hipotensión después de la dosis en bolo de nitroglicerina.
  • 2/25 pacientes tuvieron hipotensión transitoria durante la infusión de NTG que mejoró con pequeños bolos de líquido y d/c de goteo de NTG
• Resultados de la VNI:
  • 6/25 pacientes con presión positiva inspiratoria máxima en las vías respiratorias = 16 cmH20
  • 12/25 pacientes requirieron opioides en dosis bajas (fentanilo 50ug) para mejorar la tolerabilidad de la mascarilla
• Resultados clínicos:
  • 11/25 pacientes tuvieron resolución de los síntomas a las 3 horas
    • Los 13/25 pacientes restantes tuvieron resolución de los síntomas en 6 horas
  • 24/25 pacientes fueron dados de alta del servicio de urgencias después de un breve período de observación
    • La duración promedio de estancia para los pacientes dados de alta a casa fue de 15 horas
  • 1/25 pacientes no toleraron la mascarilla y requirieron intubación en 6 horas 

Fortalezas:

• Plantea una pregunta clínicamente importante en un área con escasez de evidencia de alto nivel.
• Establece un protocolo pragmático, objetivo y factible que se puede utilizar en pacientes con SCAPE en la mayoría de los servicios de urgencias.

Limitaciones:

• Estudio piloto unicéntrico con un tamaño de muestra pequeño
• Sólo se evaluaron los resultados hasta las 6 a 15 horas. La falta de un seguimiento a más largo plazo impide el reconocimiento de síntomas recurrentes, descompensaciones posteriores y/o cualquier efecto prolongado de la NTG.
• No hay comparación con un brazo de atención estándar
• El ensayo observacional solo permite asociaciones de efecto, no causalidad del efecto.

Discusión:

• Un punto importante a entender es que la mayoría de los pacientes con SCAPE son euvolémicos, donde la diuresis tendrá poca importancia. Esta es la razón por la que el uso de dosis altas de NTG y VNI tiene más sentido fisiológico en el tratamiento agudo de esta enfermedad [2][3][4]
• El mayor desafío en el uso de la VNI será la tolerabilidad del paciente. El uso de opioides en dosis bajas (es decir, 2 mg de morfina o 50 mg de fentanilo) puede ayudar con esto, como se observó en este ensayo observacional.

Conclusión del autor: "El uso de nuestro algoritmo de tratamiento SCAPE específico, que incluía dosis altas de NTG y VNI, fue seguro y proporcionó una resolución rápida de los síntomas". 

Punto clínico para recordar: En pacientes que presentan SCAPE, el uso de dosis altas de NTG (600 – 1000 mcg) en bolo + goteo de NTG (100 ug/min) + VNI es una práctica segura y objetiva para ayudar a reducir la incidencia de intubación e ingreso a la UCI.

Referencias:

1. Mathew R et al. Bolo de nitroglicerina en dosis altas para el edema pulmonar agudo simpático: un estudio piloto observacional prospectivo. JEM 2021. PMID: 34215472 [ Acceso en lectura por QxMD ]
2. Zile MR et al. Transición de insuficiencia cardíaca crónica compensada a aguda descompensada: conocimientos fisiopatológicos obtenidos de la monitorización continua de las presiones intracardíacas. Circo 2008. PMID: 18794390
3. Chaudhry SI et al. Patrones de cambio de peso antes de la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Circo 2007. PMID: 17846286
4. Fallick C et al. Cambios en la capacitancia mediados por el simpático: redistribución del depósito venoso como causa de descompensación. Circ Heart Fail 2011. PMID: 21934091
5. Wilson SS et al. El uso de nitroglicerina en bolo previene el ingreso a la unidad de cuidados intensivos en pacientes con insuficiencia cardíaca hipertensiva aguda. AJEM 2017. PMID: 27825693

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• EMCrit: Edema pulmonar agudo por choque simpático (SCAPE)
• CORE EM: Edema pulmonar agudo
• EM Docs: Furosemida en el tratamiento del edema pulmonar agudo

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación Me encanta un poco de NTG y VNI en dosis altas para SCAPE apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .