El problema
La formación en procedimientos es fundamental en la medicina de urgencias (ME). Los residentes de ME deben adquirir de manera efectiva las habilidades para realizar de manera segura y precisa procedimientos de alto riesgo, invasivos y que salvan vidas durante escenarios de alta presión. Los programas de residencia suelen incorporar talleres de habilidades procesales en sesiones didácticas, lo que da como resultado que los residentes practiquen procedimientos varias semanas o meses antes de realizarlos clínicamente. Desafortunadamente, no existe un método establecido para practicar y evaluar la competencia en las habilidades procesales inmediatamente antes de realizar procedimientos invasivos en un paciente. Una solución a este problema puede conducir a mejores resultados y una mayor seguridad del paciente.
La innovación: capacitación en procedimientos justo a tiempo para la intubación endotraqueal
Se ha propuesto el entrenamiento justo a tiempo (JITT) como una metodología de entrenamiento para reducir los eventos adversos asociados con procedimientos de alto riesgo al permitir a los residentes practicar y aprender habilidades procesales y memoria muscular inmediatamente antes de realizar el procedimiento en un paciente. 1 Mientras que la formación procesal tradicional implica talleres de habilidades de simulación en el aula, JITT lleva la simulación en vivo a la cabecera del paciente. El médico recibe capacitación “justo a tiempo”, cuando más se necesita: momentos antes del procedimiento.
JITT reduce el tiempo necesario para completar con éxito los procedimientos e incluso puede desempeñar un papel en la retención a largo plazo de las habilidades procesales. 2 También se ha descrito que reduce los resultados indeseables en las intubaciones pediátricas y, por lo tanto, puede mejorar la seguridad del paciente. 2 El JITT asistido por simulación se puede aplicar para la mayoría de los procedimientos de urgencias, incluida la colocación de un tubo endotraqueal (TET), la colocación de un catéter venoso central (CVC), la reparación de laceraciones y la punción lumbar.
Esta publicación se centra en JITT como complemento educativo para la colocación de ETT en el entorno de aprendizaje clínico.
Para JITT es necesario un formador de tareas específico para el procedimiento elegido.
Para el miembro de la facultad supervisora que no está familiarizado con la competencia procesal de un residente, JITT es una oportunidad para observar las habilidades del alumno antes de realizar el procedimiento en el paciente.
Los estudiantes
Nuestro JITT está dirigido a residentes de EM, pero también se puede aplicar a estudiantes de medicina o miembros del personal docente que realizan un procedimiento desconocido.
Hitos de ACGME EM
Se espera que los residentes de EM sean competentes para realizar y solucionar múltiples procedimientos invasivos.
- Enfoque general de procedimientos (PC9) : “Realiza el procedimiento indicado en cualquier paciente con características desafiantes… toma medidas para evitar posibles complicaciones y reconoce el resultado y/o las complicaciones resultantes del procedimiento” (Nivel 4)
- Manejo de la Vía Aérea (PC10): “Realiza el manejo de la vía aérea en cualquier circunstancia, tomando medidas para evitar posibles complicaciones y reconoce el resultado y/o complicaciones resultantes del procedimiento” (Nivel 4)
- Otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos (PC13) : “Realiza reparaciones avanzadas de heridas, como reparaciones de tendones y colgajos de piel” (Nivel 5)
- Otros Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos (PC14) : “Obtiene acceso venoso de manera rutinaria en pacientes con acceso vascular difícil” (Nivel 4)
Los materiales requeridos
Todo lo que se necesita para facilitar JITT es un entrenador de tareas de baja fidelidad específico para el procedimiento elegido. Se encuentran disponibles comercialmente entrenadores de tareas de alta y baja fidelidad. Idealmente, este debería ser un modelo portátil que pueda almacenarse y acceder fácilmente en su urgencias. Si es posible, se deben reservar equipos y accesorios reales (es decir, TET, laringoscopio, bolsa-válvula-máscara) y dedicarlos exclusivamente al JITT.
Antes de comenzar una intervención JITT para un procedimiento en su servicio de urgencias, se debe generar una lista de verificación de acciones críticas para ayudar al supervisor a guiar al alumno a través de los pasos críticos del procedimiento. Esta lista de verificación puede integrar políticas o herramientas departamentales (es decir, kit de vía aérea) en la capacitación.
Ejemplo de suministros reales para las vías respiratorias junto a un entrenador de tareas que se utilizará para JITT
Descripción de la innovación
Una vez que el equipo de urgencias identifica a un paciente para un procedimiento invasivo, el preceptor (es decir, el profesor supervisor/residente senior) y el alumno (es decir, el residente que realiza el procedimiento) aplicarán JITT llevando a cabo los siguientes pasos:
- El instructor y el alumno revisan el procedimiento, centrándose en los aspectos más críticos e invasivos del procedimiento.
- El preceptor instruye al alumno a realizar el procedimiento en el entrenador de tareas como si fuera un paciente real utilizando la lista de verificación de acciones críticas. En el caso de un alumno que utiliza JITT para la intubación con TET, ejemplos de habilidades que se pueden practicar incluyen:
- Posicionamiento adecuado del paciente.
- Técnicas efectivas de ventilación con bolsa, válvula y mascarilla
- Maniobrar correctamente un laringoscopio
- Visualizando las cuerdas vocales y la apertura glótica.
- Colocación exitosa del TET a través de la apertura glótica
- Usar correctamente los complementos para las vías respiratorias, si es necesario, como dispositivos de rescate para las vías respiratorias (por ejemplo, bujía, mascarilla laríngea para vías respiratorias (LMA), glidescopio)
- El preceptor monitorea el desempeño del alumno con cada herramienta y dispositivo.
- El preceptor proporciona retroalimentación formativa continua. A medida que el alumno demuestra correctamente cada uno de estos pasos críticos en el entrenador de tareas, a través de la práctica deliberada y la retroalimentación formativa, debe progresar a través de todos los pasos hasta alcanzar el nivel de dominio y hasta que el médico supervisor se sienta cómodo con las habilidades de procedimiento demostradas por el alumno.
- Se anima al alumno a hacer preguntas durante todo el proceso.
El alumno practica en el entrenador de tareas hasta que esté listo para realizar el procedimiento en el paciente.
Después de un JITT exitoso, el alumno realiza el procedimiento en el paciente.
Lecciones aprendidas
Realizamos una intervención JITT para intubaciones de TET estables en nuestro servicio de urgencias con residentes jóvenes y profesores profesores. La revisión cualitativa de los comentarios de estas sesiones demostró que:
- JITT aumentó la confianza del alumno durante la intubación real, ya que los residentes tuvieron la oportunidad de revisar importantes habilidades cinestésicas (es decir, abrir la boca, orientar el laringoscopio, manipular la laringe).
- Los profesores descubrieron que la oportunidad de corregir errores y optimizar el rendimiento era inmediatamente transferible a la intubación real momentos después.
- Los residentes sintieron que la intubación real fue menos desafiante que las intubaciones anteriores que realizaron en el pasado sin JITT.
- Los residentes y profesores comentaron sobre los eventos adversos mínimos asociados con el JITT anterior con una alta tasa de éxito de primer paso de la intubación con TET autoinformada.
- En estudios futuros, los autores sugerirían examinar los índices de seguridad del paciente antes y después de la intervención con respecto a la incidencia de eventos adversos asociados con las vías respiratorias peri-intubación (es decir, mala colocación del tubo, traumatismo de las vías respiratorias, aspiración).
Teoría detrás de la innovación
La simulación se ha utilizado durante décadas para mejorar el desempeño procesal del alumno. Los educadores ahora están comenzando a implementar capacitación con simulación in situ para que las simulaciones sean de mayor fidelidad para los equipos clínicos. La formación in situ lleva la simulación al entorno clínico, permitiendo a los alumnos practicar en su entorno natural. JITT, una forma de capacitación con simulación in situ, ofrece la oportunidad de mejorar la educación de los residentes, los resultados de los pacientes y la confianza del operador mientras realiza el procedimiento.
Un tutor revisa aspectos clave del procedimiento con el alumno durante JITT.
Pensamientos finales
La simulación es un complemento educativo establecido para enseñar procedimientos EM de alto riesgo. Sin embargo, la simulación tradicional basada en el aula no proporciona a los alumnos oportunidades de práctica en tiempo real y en lugar real. Además, la brecha temporal entre el entrenamiento en simulación y el desempeño clínico real puede ser tan larga que el alumno podría haber olvidado aspectos críticos del procedimiento. JITT ofrece la oportunidad de practicar y enseñar procedimientos in situ, inmediatamente antes de realizar el procedimiento en un paciente real. Esto mejora la seguridad del paciente, reduce los errores y mejora la confianza del proveedor. Teniendo en cuenta las implicaciones para la seguridad del paciente y los resultados del alumno, JITT debe considerarse una intervención educativa viable en el entorno clínico para enseñar procedimientos invasivos.
Créditos de las fotografías: Bombilla (c) Foto de stock
Información del autor
La publicación Serie IDEA: Capacitación en procedimientos justo a tiempo para la intubación endotraqueal apareció por primera vez en ALiEM .