En proceso: ¿Encabezar la RCP en OHCA?

Antecedentes: La RCP con la cabeza hacia arriba (HUP) es un concepto emergente. La teoría detrás del HUP es que permite que la sangre venosa drene del cerebro al corazón, disminuyendo así la presión intracraneal y las ondas de presión arterial/venosa que golpean el cerebro con cada compresión. Además, la RCP convencional aumenta la presión vascular en los lados venoso y arterial del corazón simultáneamente, lo que a su vez aumenta la presión intratorácica e intracraneal, lo que puede impedir el flujo sanguíneo cerebral y comprometer la circulación coronaria. Todas estas teorías fueron evaluadas y confirmadas en modelos animales con ensayos en humanos muy limitados.

Sin embargo, para que HUP funcione, debemos poder bombear sangre de manera efectiva al cerebro, lo que normalmente no se logra con la RCP convencional (C-CPR). La descompresión por compresión activa con dispositivos de umbral de impedancia (ACD-ITD) es una forma de mejorar la RCP-C. En teoría, pueden ayudar al reducir la presión intracraneal (PIC), reducir el potencial de conmoción cerebral con cada compresión, aumentar la presión de perfusión cerebral (CerPP) y la presión de perfusión coronaria (CorPP). Sin embargo, ante cualquier nuevo enfoque, siempre debemos moderar el entusiasmo, ya que la realidad de su implementación puede en realidad no ser útil, y tal vez incluso perjudicial.

Pregunta clínica: ¿La RCP con la cabeza hacia arriba en OHCA aumenta la presión de perfusión cerebral mientras se mantiene la presión arterial media?

Documento nº 1: RCP frontal en cerdos [1]

Que hicieron:

• Este fue un ensayo aleatorio y no ciego realizado en 30 cerdos. A los cerdos se les indujo FV y después de 8 minutos de FV sin tratar, se realizaron 2 minutos de RCP en posición supina. Luego los cerdos fueron asignados aleatoriamente a:
  • RCP en decúbito supino (CPR SUP) a RCP HUP (cabeza y hombros elevados 30 grados)
  • SUP CPR durante toda la reanimación
  • Además, los autores evaluaron la RCP convencional (C-CPR) (Grupo A) en comparación con la RCP con dispositivos de compresión-descompresión activa + umbral de impedancia (ACD + ITD) (Grupo B) dentro de cada grupo aleatorizado.

Resultados:

• Grupo A (C-RCP)
  • A los 22 minutos, tanto el CerPP como el CorPP mejoraron en la RCP HUP en comparación con la RCP SUP, PERO... Ninguno de los cerdos alcanzó el ROSC a los 22 minutos.
• Grupo B (ACD + RCP ITD)
  • A los 22 minutos, CerPP y CorPP mejoraron en la RCP HUP en comparación con la RCP SUP y fueron significativamente más altos que C-CPR (tanto en los grupos SUP como HUP) Y…Ambos grupos tuvieron una tasa de ROSC similar (6 de 8 en cada uno). grupo)

Punto clave: en este modelo porcino, no parece haber ningún beneficio al realizar RCP HUP con C-CPR solo. El uso de complementos de circulación como ACD + ITD CPR con HUP fue el método de mayor impacto para mejorar el CerPP.

Documento n.º 2: Tiempo de elevación secuencial controlado en cerdos [2]

Que hicieron:

• Este fue otro ensayo aleatorio con animales con 24 cerdos a los que nuevamente se les indujo FV. Inicialmente, los cerdos comenzaron en posición supina y luego se elevaron gradualmente con un dispositivo de elevación personalizado (CED) a diferentes velocidades. Se siguieron 3 protocolos:
• Protocolo A: se activó el CED para elevar la cabeza y el tórax durante 4 min (3 cm/min) o 10 min (1,2 cm/min) según la asignación de aleatorización.
  • Altura de elevación final de la cabeza = 22 cm.
• Protocolo B: No aleatorizado; La velocidad de elevación fue de 2 minutos.
• Protocolo C: No aleatorizado; La velocidad de elevación fue de 24 segundos.

Resultados:

• 6 cerdos en cada grupo (tiempo de subida de 4 min, 10 min, 2 min y 24 s)
• CerPP y CorPP después de 7 minutos fueron los que más mejoraron en los grupos de elevación de 2 minutos y 4 minutos, seguidos por los grupos de elevación de 10 minutos y 24 segundos.
• NOTA: Los valores de CerPP y CorPP en los grupos de aumento de 4 minutos fueron
  • 82 % y 70 % de los valores iniciales después de 7 minutos de RCP Y
  • 89 % y 72 % de los valores iniciales después de 18 minutos de RCP

Punto clave: en este modelo porcino, este estudio muestra que es posible generar y mantener rápidamente presiones CerPP casi normales durante la RCP ACD + ITD mediante el uso de un dispositivo mecánico personalizado de elevación de la cabeza y el tórax, un paso de cebado y una secuencia de sincronización controlada para Eleve la cabeza y el tórax durante un período de 2 a 4 minutos.

Documento n.º 3: Seguridad clínica y viabilidad de la RCP HUP [3]

Que hicieron:

• Ensayo clínico observacional, antes y después en un único sistema prehospitalario en EE. UU.
• Se siguieron casos consecutivos de OHCA de forma prospectiva durante 3,5 años calendario (de 2014 a la ^primera mitad de 2017)
  • Año 2014:
    • Se utilizaron RCP mecánica LUCAS e ITD para paro cardíaco extrahospitalario.
  • Después de abril de 2015:
    • Se aplicó O2 pero la VPP se difirió durante varios minutos.
    • Se solidificó un enfoque del equipo de boxes para la colocación rápida de LUCAS (interrumpiendo las compresiones manuales durante no más de 5 segundos).
    • Se colocó al paciente en posición de Trendelenburg invertida (≈20 grados) después de varios minutos de RCP.

Resultados: Establecer la viabilidad del uso de dispositivos mecánicos de RCP en un ángulo ligeramente elevado y mejorar el éxito de la reanimación (ingreso al servicio de urgencias con circulación espontánea)

Resultados:

• Se encontraron 2.322 casos consecutivos de OHCA
  • No se observaron ni informaron problemas ni complicaciones físicas con la posición de la cabeza hacia arriba o el torso hacia arriba (n = 1.489) en los ^primeros dos años de implementación.
  • 1,25 años iniciales de estudio = 806 casos de OHCA ( tasa media de reanimación = 17,87% )
  • 2 años después del período de transición = 1.356 casos de OHCA ( tasa media de reanimación = 34,22% )
• Éxito de la reanimación (ingreso al servicio de urgencias con circulación espontánea):
  • 2014: 108 pacientes
  • 2015 (Año de Transición): 199 pacientes
  • 2016: 226 pacientes
• Las tasas de supervivencia neurológicamente intacta en 2015 – 2017 siguieron siendo proporcionales a las tasas de reanimación del EMS ( entre el 35 y el 40 % de los reanimados finalmente lograron un buen estado neurológico ).

Discusión:

• Siempre que fue posible se obtuvo el estado neurológico en el momento del alta hospitalaria, pero no en todos los pacientes.
• Intervalos promedio de respuesta de la tripulación del EMS: 6:35 min/s en 2014, 6:33 en 2015, 6:34 en 2017
• Los beneficios observados en este estudio podrían deberse simplemente a un “efecto Hawthorne” y/o a una experiencia progresiva.
• Notas importantes sobre HUP CPR:
  • El proceso de preparación solo debe comenzar después de varios minutos de realizar RCP tradicional en posición supina con el ITD aplicado para ayudar a "cebar la bomba", lo cual está en línea con el estudio anterior en cerdos [2].
  • La RCP con la cabeza hacia arriba solo debe realizarse cuando se utilizan complementos apropiados para mejorar la circulación (ACD + ITD)
  • Los seres humanos tienen extremidades inferiores mucho más grandes, lo que puede alterar la fisiología de la RCP con la cabeza hacia arriba o el torso hacia arriba en comparación con los modelos porcinos.
  • El grado óptimo de elevación y el tiempo real de la secuencia de elevación aún no se han determinado.
  • La posición supina (grado cero) para las piernas acompañada de una posición con la cabeza y el torso hacia arriba puede ser un enfoque más ideal que el que se utilizó en este ensayo.

Conclusión del autor: “El paquete de reanimación cardiopulmonar con la cabeza hacia arriba y el torso hacia arriba fue factible y se asoció con un aumento constante e inmediato en las tasas de reanimación durante la implementación, seguido de una duplicación sostenida del número de pacientes con paro cardíaco extrahospitalario que fueron reanimados. Estos hallazgos constituyen un argumento convincente de que esta técnica combinada mejorará significativamente los resultados del paro cardíaco extrahospitalario en otras evaluaciones clínicas”.

Punto clave: este ensayo muestra la viabilidad y seguridad del HUP y es el primer ensayo en humanos que evalúa la RCP con HUP, lo que da como resultado una duplicación del envío exitoso de pacientes reanimados al servicio de urgencias. Estos resultados son prometedores y son un paso más en un posible avance futuro para mejorar los resultados en OHCA. 

Puntos clínicos para llevar a casa:

• Encuentro fascinante la fisiología de la RCP HUP, sin embargo, seamos claros... ¡¡¡ESTO NO ESTÁ LISTO PARA EL PRIMETIME!!!
• La RCP Head Up (HUP) es un avance interesante en el paro cardíaco que se ha demostrado que optimiza la fisiología en modelos animales:
  • Aumenta CerPP y CorPP
  • Disminuye la PIC
  • Aumenta el flujo sanguíneo cerebral (FSC)
  • Mantiene MAPA
• En los primeros ensayos, HUP con ACD + ITD CPR mejora CerPP y CorPP en comparación con C-CPR y CPR en decúbito supino.
  • Un período de preparación antes del HUP parece fundamental para preparar el sistema cardiovascular
• Antes de su adopción en la práctica, aún quedan algunas preguntas importantes sin respuesta:
  • No se estudiaron los resultados clínicos de supervivencia neurológicamente intacta.
  • El inicio rápido de RCP ACD + ITD más la elevación secuencial controlada de la cabeza y el tórax puede no estar disponible de inmediato en la mayoría de los sistemas.
  • En estos ensayos no se pueden tener en cuenta factores como la RCP presenciada o por testigos.

Referencias:

1. Ryu HH et al. El efecto de la reanimación cardiopulmonar Head Up sobre la hemodinámica cerebral y sistémica. Reanimación 2016. PMID: 26905388
2. Rojas-Salvador C et al. Efecto del tiempo de elevación secuencial controlado de la cabeza y el tórax durante la reanimación cardiopulmonar sobre las presiones de perfusión cerebral en un modelo porcino de paro cardíaco. Reanimación 2020. PMID: 31972229
3. Pepe PE et al. Confirmación de la seguridad clínica y la viabilidad de una metodología combinada para mejorar la reanimación cardiopulmonar que implica una técnica de compresión torácica con la cabeza hacia arriba y el torso hacia arriba. Crit Care Med 2019. PMID: 30768501
4. Moore JC y cols. Lo que se debe y no se debe hacer con Head Up CPR: lecciones aprendidas del laboratorio animal. Reanimación 2018. PMID: 30025589

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

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