Reducción de INR con FFP: ¿hasta dónde se puede llegar?

Fondo

Los pacientes con hemorragia o aquellos sometidos a procedimientos con alto riesgo de hemorragia pueden requerir una corrección de su INR. Se pueden utilizar múltiples productos para lograrlo, incluido el plasma fresco congelado (PFC). El PFC contiene muchas sustancias , incluidos factores de coagulación, fibrinógeno, proteínas plasmáticas, electrolitos y factores anticoagulantes. A veces se dice que el INR intrínseco del PFC es aproximadamente 1,6-1,7 y que no es posible lograr un INR más bajo. Esta perla explorará más a fondo estas preocupaciones.

Evidencia

• ¿Cuál es el INR del FFP?
  • El INR medio de PFC parece ser ~1,1 (0,9-1,3) [1,2].
  • Los informes de que el INR intrínseco del PFC es de 1,6 a 1,7 pueden basarse en la experiencia clínica de no poder alcanzar un INR <1,6 a 1,7 con el PFC.
• ¿Es posible “normalizar” el INR sólo con PFC?
  • Varios estudios han encontrado que es difícil lograr un INR <1,7 solo con PFC [3,4]. Sin embargo, otros estudios pudieron alcanzar valores promedio de INR más bajos [2,5,6].
  • En general, estos estudios encontraron que hubo una disminución significativamente mayor en el INR cuando el INR previo a la FFP era más alto, pero hubo una disminución mucho menor cuando el INR estaba más cerca del rango normal.
• ¿Por qué el FFP parece tener rendimientos decrecientes cuando el INR previo al FFP es más bajo?
  • La relación entre el INR y el porcentaje de factores de coagulación presentes en la sangre no es lineal (ver figura) [7].
  • Por ejemplo: un aumento de ~5 % en los factores de coagulación puede disminuir el INR de 3 a 2,5, pero la misma cantidad de PFC solo puede reducir un INR de 1,7 a 1,6.

Figura 1: Adaptado de Dzik 2012 [7].

• • Además, la siguiente tabla también demuestra que pequeños volúmenes de PFC dan como resultado grandes cambios cuando el INR inicial es elevado, pero se requieren cantidades muy grandes de PFC para lograr un INR de 1,3 sin importar el INR inicial (ver tabla).

Cantidad de FFP para alcanzar el INR objetivo según el INR previo al FFP
INR objetivo
	1.3			1.7			3.0
INR inicial	Volumen (litros)	Dosis (ml/kg)	Factor (%)	Volumen (litros)	Dosis (ml/kg)	Factor (%)	Volumen (litros)	Dosis (ml/kg)	Factor (%)
6.0	4.5	64	45	2.5	36	25	1.5	21	15
5.0	4.3	61	43	2.3	32	23	1.0	14	10
4.0	4.0	57	40	2.0	29	20	0,5	7	5
3.0	3.5	50	35	1.5	21	15	–	–	–
2.0	2.5	36	25	0,5	7	5	–	–	–

Tabla 1: Adaptado de Holanda 2006 [3]. Nota: 1 unidad de PFC equivale a ~200-250 ml

• • Teniendo en cuenta los datos anteriores, el problema que impide alcanzar un INR <1,7 parece ser la dosis/volumen de PFC requerido y no el INR intrínseco del PFC.

• ¿Es necesario que el INR sea <1,7 para lograr la hemostasia?
  • Dado que el INR solo proporciona información limitada sobre un único aspecto del estado de anticoagulación, generalmente no es necesaria una normalización completa del INR para controlar el sangrado [6].
  • Una elevación del INR por sí sola no indica que un paciente tenga coagulopatía o tenga un mayor riesgo de hemorragia [7]. Además, una elevación del INR en pacientes con disfunción hepática probablemente refleja un estado general de disminución de la producción de factores, tanto procoagulantes como anticoagulantes [8].
  • El INR objetivo varía dependiendo de múltiples factores del paciente y de las intervenciones planificadas, pero probablemente no sea necesario un INR de 1,0 para prevenir el sangrado o lograr la hemostasia.

Línea de fondo

• Una unidad de PFC tiene un INR de ~1,1, pero esto no significa que pueda normalizar fácilmente el INR.
• Existe una relación no lineal entre el porcentaje de factores de coagulación y el INR, lo que resulta en rendimientos decrecientes de cada unidad de PFC a medida que disminuye el INR.
• Es posible que se requieran dosis muy grandes de PFC para corregir completamente un INR elevado, lo que con frecuencia impide su uso.
• No se requiere la normalización completa del INR para lograr la hemostasia o prevenir el sangrado de un procedimiento.

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Referencias

1. Holland LL, Foster TM, Marlar RA, Brooks JP. El plasma fresco congelado es ineficaz para corregir índices normalizados internacionales mínimamente elevados. Transfusión. 2005;45(7):1234-1235. doi: 10.1111/j.1537-2995.2005.00184.x . PMID: 15987373.
2. Sólo AJ, DeChristopher PJ, Iqal O, Fareed J. Restauración del tiempo de protrombina normal/cociente normalizado internacional con plasma fresco congelado en pacientes hipocoagulables. Clin Appl Thromb Hemost. 2016;22(1):85-91. doi: 10.1177/1076029614550819 . PMID: 25294634.
3. Holanda LL, Brooks JP. Hacia una transfusión racional de plasma fresco congelado: el efecto de la transfusión de plasma en los resultados de las pruebas de coagulación. Soy J Clin Pathol. 2006;126(1):133-139. doi: 10.1309/NQXH-UG7H-ND78-LFFK . PMID: 16753596.
4. Abdel-Wahab OI, Healy B, Dzik WH. Efecto de la transfusión de plasma fresco congelado sobre el tiempo de protrombina y el sangrado en pacientes con anomalías leves de la coagulación. Transfusión. 2006;46(8):1279-1285. doi: 10.1111/j.1537-2995.2006.00891.x . PMID: 16934060.
5. Müller MCA, Straat M, Meijers JCM, et al. La transfusión de plasma fresco congelado no influye en el equilibrio hemostático en pacientes críticos con coagulopatía. J Trombo Hemost. 2015;13(6):989-997. doi: 10.1111/jth.12908 . PMID: 25809519.
6. McCully SP, Fabricant LJ, Kunio NR, et al. El índice normalizado internacional sobreestima la coagulopatía en pacientes traumatizados y quirúrgicos estables. J Cirugía de cuidados intensivos de traumatología. 2013;75(6):947-953. doi: 10.1097/TA.0b013e3182a9676c . PMID: 24256665.
7. Dzik W "Soleado". Reversión de la anticoagulación inducida por fármacos: viejas soluciones y nuevos problemas. Transfusión. 2012;52(s1):45S-55S. doi: 10.1111/j.1537-2995.2012.03690.x. PMID: 22578371.
8. Harrison MF. La coagulopatía mal entendida de la enfermedad hepática: una revisión para el entorno agudo. West J Emerg Med. 2018;19(5):863-871. doi: 10.5811/westjem.2018.7.37893. PMID: 30202500.

Información del autor

La reducción posterior del INR con FFP: ¿hasta dónde se puede llegar? apareció por primera vez en ALiEM .