El manejo del dolor en el servicio de urgencias se ha convertido en un acto de equilibrio. Los PE deben equilibrar continuamente el manejo adecuado del dolor con los riesgos de prescribir opioides. A medida que los proveedores recurren a su caja de herramientas para el manejo del dolor, siempre es bueno tener tantas opciones como sea posible porque no hay una solución única para todos. Específicamente para el tratamiento del cólico renal agudo, la lidocaína intravenosa (cardíaca) sin conservantes ha ido ganando popularidad como una alternativa potencial cuando los opioides no pueden hacer su trabajo o están contraindicados debido a comorbilidades o antecedentes de adicción. ¿Es seguro? ¿Funciona?
Antecedentes y literatura
Retrocedamos un poco.
A principios de la década de 2000, se realizaron investigaciones sobre la terapia con lidocaína intravenosa para el tratamiento del dolor neuropático grave e intratable en pacientes con cáncer. Se descubrió que era eficaz y, a pesar de las preocupaciones sobre los efectos secundarios, seguro y con poca o ninguna toxicidad. Los pacientes informaron una mejora en el dolor y la calidad de vida. 1 Luego se convirtió en un fármaco de interés para el alivio del dolor posoperatorio y se descubrió que reducía el dolor posoperatorio, el consumo de opioides, la duración de la estancia hospitalaria, las náuseas/vómitos y el tiempo de recuperación del íleo. 2,3
Durante este tiempo, los PE en Irán se interesaron en evaluar la eficacia de la lidocaína en el tratamiento del dolor asociado con el cólico renal. Como no hay AINE intravenosos en Irán, los médicos se quedaron tratando la mayoría de los casos sólo con opioides intravenosos. Los informes de casos y una serie de casos condujeron a un ensayo controlado aleatorio en 2012 que comparó lidocaína intravenosa a 1,5 mg/kg (máximo de 200 mg) durante 10 minutos con morfina intravenosa a 0,1 mg/kg para el tratamiento del dolor del cólico renal en el Ed. Ambos grupos recibieron diclofenaco IM. A los 5, 10, 15 y 30 minutos después de la administración, el grupo de lidocaína intravenosa tuvo puntuaciones de dolor significativamente más bajas (p = 0,0001). No se observó ninguna toxicidad clínicamente significativa y el efecto secundario más común fue náuseas (7,5%) en el grupo de opioides y mareos transitorios (8,3%) en el grupo de lidocaína. 4
¿Por qué funciona la lidocaína?
La lidocaína es un anestésico local de amida que bloquea de forma no competitiva los canales rápidos de sodio dependientes de voltaje ejerciendo un efecto analgésico, antiinflamatorio y antihiperalgésico. 5,6 Al inhibir la despolarización de la membrana celular del nervio, la lidocaína previene la transmisión de señales de dolor aferentes, alterando así el tono del músculo liso simpático. 7 Este efecto analgésico puede ser similar al de los AINE, disminuyendo así el espasmo ureteral. 8
Dosificación de lidocaína intravenosa
La dosis analgésica de lidocaína es de 1,5 mg/kg administrada durante 10 minutos , que es significativamente menor que la dosis tóxica de 4 mg/kg. Sin embargo, es imperativo realizar una historia clínica exhaustiva y una selección adecuada de los pacientes en función de las contraindicaciones antes de la administración de lidocaína.
Una ÚLTIMA cosa: preocupaciones sobre la toxicidad del sistema anestésico local
La toxicidad sistémica del anestésico local (LAST) puede provocar una variedad de complicaciones que van desde déficits neurológicos transitorios hasta convulsiones y colapso cardiovascular. Las contraindicaciones para la administración de lidocaína intravenosa incluyen: 9
- Alergia a la lidocaína
- El embarazo
- Historia de convulsiones
- Insuficiencia hepática o renal
- Enfermedad arterial coronaria grave
- Historia de bloqueo cardíaco AV
- Arritmia cardiaca
Se recomienda la monitorización cardíaca durante la administración y durante aproximadamente 30 a 60 minutos después de la administración, especialmente para cualquier paciente con antecedentes preocupantes de enfermedad cardíaca. 6,10 Es importante tener disponible una terapia de emulsión intralipídica para administrarla de inmediato si existe alguna preocupación sobre el desarrollo de manifestaciones cardíacas de LAST (PR prolongada, QRS ensanchado, hipotensión, arritmia, paro cardíaco). 6
Dosificación de la terapia con emulsión intralipídica.
- Bolo : 1,5 ml/kg de emulsión lipídica al 20 %
- Infusión : Seguir con una infusión de 0,25 ml/kg/min que debe continuar hasta que haya estabilidad cardiovascular durante 10 minutos.
- Si no se logra la estabilidad cardiovascular
- Repetir bolo 1,5 ml/kg emulsión lipídica al 20%
- Aumentar la infusión a 0,5 ml/kg/min.
- El propofol no es un sustituto de la terapia intralipídica.
Línea de fondo
Sí, necesitamos más evidencia sobre la lidocaína intravenosa para el cólico renal agudo, porque la mayor parte de la evidencia disponible sobre la lidocaína intravenosa se refiere al uso perioperatorio. Sin embargo, al extrapolar esos datos junto con la limitada literatura de urgencias, la lidocaína intravenosa puede considerarse un analgésico seguro y eficaz para el cólico renal. Administre 1,5 mg/kg de lidocaína IV durante 10 minutos mediante una bomba inteligente junto con ketorolaco 15 mg IV para un enfoque multimodal sinérgico.
Tenga en cuenta que esto NO es para todos los pacientes con presunto cólico renal, sino más bien para brindarle una alternativa cuando se enfrenta a casos difíciles y dilemas de manejo, especialmente cuando se trata de evitar los opioides. La lidocaína intravenosa debería ser otra herramienta en su caja de herramientas para el manejo del dolor.
Información del autor
La publicación Lidocaína intravenosa para el cólico renal apareció por primera vez en ALiEM .
