¿Es la edad sólo un número al abrir el pecho?

Antecedentes: ¿Ha considerado la edad al determinar si está indicada una toracotomía de reanimación (RT)? No estás solo; más de 1/3 de los cirujanos traumatólogos encuestados consideran la edad antes de realizar una RT ( Dennis 2016 ).

El Dr. E. Baue describió por primera vez la RT después de un traumatismo cardíaco en los años 1960. Muchas organizaciones han publicado directrices sobre el procedimiento y las cualificaciones, pero ninguna ha utilizado la edad específicamente como punto de decisión. (Colegio Americano de Cirujanos, Sociedad de Trauma EAST) . Los estudios han intentado anteriormente responder a esta pregunta sobre la edad como calificativo para RT. Sin embargo, la mayoría fueron experiencias de un solo centro con estrategias de reanimación diferentes y en evolución. Un estudio reciente que utilizó el Banco Nacional de Datos de Trauma encontró una mortalidad del 100% en pacientes mayores de 57 años ( Gil et al. 2018 ). Debido a las limitaciones de los datos disponibles, se necesitan más estudios que consideren la edad como un predictor de malos resultados después de la RT.

Artículo: Levin J et al. La edad no predice la falta de rescate después de una toracotomía de reanimación en un traumatismo penetrante. Revista de Medicina de Emergencia 2021. PMID 33618932

Pregunta clínica: ¿La edad afecta la tasa de fracaso del rescate después de una toracotomía de reanimación?

Definiciones:

RT se define como cualquier toracotomía realizada en el servicio de urgencias en pacientes que:

• Mecanismo de lesión sostenido, penetrante o contundente.
• En shock refractario
• O sin pulso con tiempo de reanimación cardiopulmonar <15 min por lesión penetrante
• O <5 min por lesión contusa

Población: Pacientes > 18 años que tuvieron una RT en el servicio de urgencias después de un traumatismo penetrante.

• Los pacientes fueron identificados según los códigos ICD-9/ICD-10.
• Los pacientes solo se incluyeron si se les realizó una toracotomía dentro de los 15 minutos posteriores a su llegada, lo cual fue designado para garantizar que la RT se realizara en el servicio de urgencias.

Resultados:

• Primario: fracaso en el rescate (definido como muerte en el servicio de urgencias a pesar de la RT)
• Secundario: Mortalidad tras el ingreso por RT exitosa

Diseño:

• Análisis retrospectivo
• Datos del Programa de mejora de la calidad del trauma (TQIP)
  • TQIP es una base de datos multiinstitucional reunida por el Colegio Americano de Cirujanos para identificar áreas de mejora en el desafío de los pacientes traumatizados.

Excluido:

• RT en traumatismo cerrado por supervivencia insignificante
• Cualquier persona que se haya sometido a RT >15 minutos desde el momento de llegada al hospital hasta el momento del procedimiento
• Pacientes que no tenían pulso al llegar al servicio de urgencias.

Resultados primarios

• Identificados 1.463 sometidos a RT en más de 850 hospitales
  • 1.112 (75%) sufrieron lesiones penetrantes
  • El 96% de las RT se realizaron en pacientes ≤55 años
  • El 98% de las RT se realizaron en pacientes ≤65 años
  • El 63,6% de los pacientes tenía múltiples sitios de lesión.
  • La edad media fue de 31,9 años (DE 11,9) y el 91,6% de los pacientes eran varones.
• El fracaso en el rescate fue del 61,8% (694 murieron en el servicio de urgencias)
• La probabilidad de fracaso en el rescate después de la RT no se asoció significativamente con la edad ( p =0,44)
  • De los ≥ 55 años se realizaron 48 RT y falló el rescate en 32 (66,7%), tasa similar a la de los <55 (61,7%) p = 0,48.
  • De los mayores de 65 años, se realizaron 13 RT y no se logró el rescate en 8 (61,5%), lo que también fue similar a la tasa en los menores de 65 años (61,9%). p = 0,71.
• Entre los que sobrevivieron al ingreso (418), el 93,3% tuvo mortalidad hospitalaria, lo que arroja una mortalidad total del 96,9%. De los pacientes que ingresaron después de RT, la mortalidad no se asoció significativamente con la edad ( p =0,60).
• El análisis univariado no mostró asociación entre el lugar de la lesión y la mortalidad en los distintos grupos de edad.
• Se realizaron 2 análisis multivariados para examinar la interacción ajustada entre mortalidad y edad.
  • Uno de ellos ajustó el Injury Severity Score (ISS) y encontró que la edad no era un predictor independiente de mortalidad en todos los grupos de edad.
  • En segundo lugar, se coajustó para la multiplicidad de lesiones y la gravedad de las lesiones y de manera similar mostró que la edad no era un predictor significativo de muerte (sin embargo, en los grupos de edad de 60 y 70 años, la tasa de eventos de mortalidad era demasiado baja para una adecuada análisis.)

Fortalezas:

• Grandes datos multicéntricos
• Hace una pregunta clínicamente importante y centrada en el paciente.
• Amplia población sin muchas exclusiones
• Se realizaron múltiples análisis para evaluar la mortalidad en todos los grupos de edad, incluido el lugar de la lesión y la ISS.

Limitaciones:

• Los datos de TQIP no son una muestra aleatoria
• Estudio retrospectivo (limitaciones en su generalización)
• Una muestra más pequeña dentro de los grupos de mayor edad crea un sesgo de selección
• Debido al pequeño tamaño de la muestra de este estudio, los investigadores no pudieron descartar pequeños beneficios en la mortalidad.
• Utilizar la mortalidad como resultado, pero sobrevivir con una discapacidad significativa también es un resultado clínicamente significativo.
• No conocemos el número de pacientes que eran elegibles para RT pero no la recibieron, lo que también genera un sesgo de selección.

Discusión

• El estudio crea conciencia sobre el concepto de que la edad fisiológica no siempre es igual a la edad cronológica (es decir, algunos pacientes pueden ser mayores pero tener problemas médicos mínimos y un buen estado funcional).
• Los pacientes que requieren toracotomías de reanimación se presentan de manera urgente y los médicos generalmente no conocen las comorbilidades preexistentes del paciente ni su estado funcional (edad fisiológica). Los médicos se ven obligados a decidir realizar una RT después de hacer suposiciones sobre la probabilidad de supervivencia del mecanismo de la lesión, la gravedad de la lesión, la ubicación de la lesión, los signos vitales presentes y posiblemente la edad.
• Este análisis muestra que dentro de todos los grupos de edad hay una supervivencia documentada, aunque baja, lo que difiere de los estudios publicados anteriormente sobre este tema.
• Los investigadores del estudio incluyeron a 1.464 pacientes que recibieron RT sin mencionar el número total de pacientes con paro traumático que eran elegibles para RT pero no la recibieron.
• Curiosamente, los pacientes con una sola lesión tuvieron una mayor tasa de fracaso en el rescate que los pacientes con múltiples lesiones (68,6 % frente a 58,6 %), pero una mortalidad general similar (90,0 % frente a 94,9 %).
• Durante un período de 5 años, solo se realizaron 48 RT en pacientes ≥55 años, lo que indica el posible sesgo de selección de este estudio.
• Los pacientes mayores que recibieron una RT pueden haber sido seleccionados cuidadosamente de una cohorte de pacientes mayores a los que se percibía que les iba mejor, lo que puede sesgar los resultados a favor del grupo de mayor edad.
  • Si los cirujanos traumatólogos creen que la RT sería inútil debido a la edad avanzada y las comorbilidades, no realizarán una RT.
  • Es más probable que los cirujanos traumatólogos realicen una RT en un joven de 18 años, incluso si piensan que no hay posibilidades de obtener un buen resultado.
  • Lo que da como resultado un peor resultado percibido para el grupo más joven, sesgando nuevamente los resultados a favor del grupo de mayor edad.
• Sería esclarecedor ver los datos sobre pacientes que eran elegibles para RT pero no la recibieron.

Conclusiones de los autores: “La edad no parece ser un predictor independiente de fracaso en el rescate o supervivencia después de RT en traumatismo penetrante y no debería ser el único determinante que determine la candidatura para RT. La decisión de realizar una RT en traumatismos penetrantes debe incorporar múltiples indicadores de salvabilidad, incluida la fisiología del paciente, el patrón de lesión y los marcadores de fragilidad. Se necesitan más estudios para identificar tales métricas . "

Nuestras conclusiones: En este estudio, la edad avanzada no se asoció con peores resultados de la RT. Sin embargo, el sesgo de selección inherente hace que los datos sean de utilidad limitada para sacar conclusiones sobre la edad y la falta de rescate en pacientes con traumatismo penetrante. 

Conclusión clínica:

La edad por sí sola no debe utilizarse como freno para las víctimas de traumatismos penetrantes que requieren RT. Desafortunadamente, este estudio no ayuda a guiarnos en la práctica clínica y el trabajo futuro debería buscar reunir a todos los pacientes que hubieran sido elegibles para RT para brindarnos información que nos acerque a la verdad.

Publicación invitada por:

Sergio Daniel Camba, MD
PGY-1, residente de medicina de emergencia
Centro médico de la Universidad de Saint Joseph, Paterson, Nueva Jersey
Gorjeo: @Sergio_Camba

Joe Bove
Médico tratante, medicina de emergencia
Centro médico de la Universidad de Saint Joseph, Paterson, Nueva Jersey
Correo electrónico: jjbove08@gmail.com

Steven Hochman, MD FACEP
Profesor asociado, Medicina de emergencia
Centro médico de la Universidad de Saint Joseph, Paterson, Nueva Jersey
Gorjeo: @hochmast

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• EMCrit: Selección de pacientes para EDT
• EMRAP: ¿Puede el ultrasonido predecir quién sobrevivirá después de una toracotomía? 

Bibliografía

1. Boyd M, Vanek VW, Bourguet CC. Toracotomía de reanimación en urgencias: ¿cuándo está indicada? J Trauma. 33(5):714-21, noviembre de 1992. PMID: 1464921
2. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Toracotomía de emergencia en traumatismo torácico: una revisión. Lesión. Enero de 2006; 37(1):1-19. doi: 10.1016/j.injury.2005.02.014. Publicación electrónica del 20 de abril de 2005. PMID: 16410079
3. Pust GD, Namias N. Toracotomía de reanimación. Int J Cirugía. Septiembre de 2016; 33 (parte B): 202-208. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.04.006. Publicación electrónica del 14 de abril de 2016. PMID: 27102328
4. Segalini E, Di Donato L, Birindelli A, Piccinini A, Casati A, Coniglio C, Di Saverio S, Tugnoli G; Grupo colaborativo del Equipo de Trauma de Bolonia. Resultados e indicaciones de la toracotomía de emergencia después de la adopción de una política más liberal en un centro de traumatología de nivel 1 de Europa occidental: experiencia de 8 años. Actualizaciones Cirugía. Marzo de 2019;71(1):121-127. doi: 10.1007/s13304-018-0607-4. Publicación electrónica del 26 de diciembre de 2018. PMID: 30588565 

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ), Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie ) y Marco Propersi, DO (Twitter: @marco_propersi )

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