Existe una variabilidad significativa en la práctica cuando se pide a los proveedores que determinen si un paciente está intoxicado. Algunos proveedores evaluarán a un paciente para determinar si está "clínicamente sobrio", mientras que otros proveedores dependerán de la concentración de alcohol en sangre (BAC) del paciente para evaluar su nivel de intoxicación. Hay muy pocos datos que sugieran que cualquiera de los dos enfoques sea superior; sin embargo, ambos patrones de práctica tienen limitaciones importantes y conllevan cierto grado de riesgo médico-legal.Tanto la literatura médica como la jurídica respaldan la idea de determinar si un paciente está intoxicado utilizando criterios clínicos, que normalmente implican buscar un deterioro psicomotor y cognitivo evidente. Al determinar si un paciente está clínicamente sobrio, existen algunas limitaciones importantes que el proveedor debe considerar.
La “sobriedad clínica” puede no ser obvia
Un estudio de pacientes con traumatismos cerrados con consumo agudo de alcohol evaluó la capacidad de un proveedor para determinar si un paciente estaba "clínicamente sobrio". Los pacientes con una concentración de alcohol en sangre <80 mg/dL se consideraron "sobrios", mientras que los pacientes por encima de ese umbral se consideraron intoxicados. Se pidió a los proveedores que evaluaran al paciente y lo identificaran como sobrio o intoxicado. La mayoría de los proveedores pudieron identificar correctamente a los pacientes intoxicados, pero no pudieron identificar de manera confiable a los pacientes "sobrios" [1]. Al evaluar a un paciente que había consumido alcohol pero no estaba intoxicado, los proveedores identificaron erróneamente al paciente como intoxicado en aproximadamente 2/3 de los casos. Si bien los proveedores tendieron a sobreclasificar a los pacientes como intoxicados, solo omitieron al 4% de los pacientes con intoxicación significativa.
Olson et al. encontraron que los proveedores tenían dificultades para predecir el BAC en pacientes que habían consumido alcohol recientemente y notaron una tendencia a sobreestimar el BAC en bebedores no crónicos y a subestimar este nivel en bebedores crónicos. En todos los rangos de BAC hubo una mala correlación entre el grado de intoxicación y la presentación clínica del paciente [2].
Obtener un BAC puede proporcionar datos objetivos con respecto al nivel de consumo de alcohol de un paciente, pero solicitar esta prueba también tiene varias implicaciones médicolegales potenciales importantes.
Documentar un nivel puede poner en riesgo a un proveedor
Existe cierta evidencia que sugiere que obtener un nivel de alcohol en sangre puede aumentar el riesgo del proveedor de ser demandado. Simel et al. encuestó las actitudes del abogado del demandante hacia las pruebas de alcoholemia en el Departamento de Emergencias (DE). Si un paciente fuera atendido en el servicio de urgencias por intoxicación y tuviera un accidente después del alta, el 43% de los abogados recomendaría al paciente que presentara una demanda si se documentara un BAC elevado. Sólo el 17% de estos abogados darían un consejo similar en una situación en la que no se obtuviera BAC. Es de destacar que si el mismo paciente fue dado de alta y se le recomendó específicamente que no condujera, solo ~4% de los abogados sugerirían que el proveedor fue negligente incluso cuando se documentó un BAC [3].
Nunca ignores un nivel elevado
Todos los estados consideran que una persona está "discapacitada" si su BAC es superior a 80-100 mg/dL. Cuando un paciente tiene un BAC igual o superior a este nivel, está legalmente intoxicado, a pesar de su apariencia clínica. Hay muy poco respaldo legal para la idea de que un paciente pueda estar clínicamente sobrio teniendo un BAC elevado. Una vez que se ha obtenido un BAC elevado, el proveedor está obligado a tratar al paciente como si estuviera intoxicado, a pesar de cualquier hallazgo clínico.
Los pacientes con niveles elevados de BAC deben ser observados en el servicio de urgencias hasta que ya no estén intoxicados. Este período de observación puede afectar gravemente el flujo departamental, ya que varios pacientes intoxicados pueden pasar horas esperando hasta estar "sobrios". La mayoría de los bebedores no crónicos metabolizarán el etanol a una velocidad de 20 mg/dL/h, por lo que alguien que presente una BAC de 200 mg/dL necesitará ser vigilado durante 5 a 6 horas hasta que su BAC esté por debajo del límite legal. de 80-100 mg/dL [4]. Existe un debate en curso sobre qué constituye un período apropiado de seguimiento. Algunos proveedores sugieren monitorear al paciente hasta que esté clínicamente sobrio y por debajo del límite legal. Otros proveedores argumentan que los pacientes deben ser monitoreados hasta que hayan metabolizado esencialmente todo el alcohol en su sistema.
"Por debajo del límite" puede no ser suficiente
Un cierto subconjunto de pacientes tendrá un BAC por debajo del umbral legal, pero aún puede mostrar signos de intoxicación que podrían ponerlos en riesgo si fueran dados de alta. Este riesgo está respaldado por datos recientes que encontraron un mayor riesgo de lesiones en conductores con un BAC <80 mg/dL. Phillips y cols. descubrió que los conductores que tenían BAC detectables pero por debajo del límite legal tenían un aumento significativo en la gravedad del accidente en comparación con los conductores que no habían consumido alcohol [5]. Al dar de alta a un paciente que tenía un BAC elevado, los proveedores deben documentar que ha pasado el tiempo adecuado para que el BAC baje, y también deben documentar que el paciente parece clínicamente sobrio.
Línea de fondo
Cuando se aborda a pacientes que han consumido alcohol, utilizar un estándar de sobriedad clínica o confiar en un BAC son enfoques imperfectos pero razonables para determinar si un paciente está intoxicado. Al utilizar criterios clínicos, los proveedores deben tener cuidado de no sobreestimar el nivel de intoxicación del paciente. El uso de BAC para determinar la sobriedad proporciona datos más precisos, pero también crea evidencia clara de intoxicación que potencialmente puede usarse contra un proveedor en caso de un mal resultado.
Referencias
- Mahler SA, Pattani S, Standifer J et al. Evaluación de la sobriedad clínica por parte de médicos de urgencias en pacientes con traumatismo cerrado y exposición aguda al alcohol. J Emerg Med. 2010;39 (5): 685-90. Pubmed
- Olson KN, Smith SW, Kloss JS et al. Relación entre la concentración de alcohol en sangre y los síntomas observables de intoxicación en pacientes que acuden a un servicio de urgencias. Alcohol Alcohol. 48 (4): 386-9. Pubmed
- Simel DL, Feussner JR. ¿La determinación de las concentraciones séricas de alcohol en pacientes del departamento de emergencias influye en la responsabilidad civil de los médicos? Arco. Interno. Medicina. 1989;149 (5): 1016-8. Pubmed
- Gershman H, Steeper J. Tasa de eliminación de etanol de la sangre de pacientes intoxicados en el departamento de emergencias. J Emerg Med. 9 (5): 307-11. Pubmed
- Phillips DP, Cervecero KM. La relación entre lesiones graves y concentración de alcohol en sangre (BAC) en accidentes automovilísticos mortales: BAC = 0,01% se asocia con accidentes significativamente más peligrosos que BAC = 0,00%. Adiccion. 2011;106 (9): 1614-22 Pubmed
Esta publicación pertenece a la serie del Dr. Matthew DeLaney sobre riesgos cotidianos en medicina de emergencia (EREM).
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El post ¿Está el paciente sobrio? Sobriedad clínica versus concentración de alcohol en sangre apareció por primera vez en ALiEM .