Antecedentes: El sangrado por hemorragia masiva en traumatismos y posparto es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Se han realizado dos grandes ensayos controlados aleatorios, en traumatismos y hemorragia posparto, que han demostrado que la administración de TXA dentro de las 3 horas posteriores al inicio del sangrado reduce la muerte por sangrado. El metanálisis actual que vamos a realizar buscó cuantificar el efecto del retraso del tratamiento en la hemorragia aguda grave mediante el análisis de datos individuales a nivel de paciente de los dos ensayos clínicos aleatorios mencionados anteriormente.
Que hicieron:
- Metanálisis de datos individuales a nivel de paciente de 2 ensayos aleatorios realizados con más de 1000 pacientes cada uno, que evaluaron los efectos de los antifibrinolíticos en la hemorragia aguda grave.
Resultados:
- Primario: Ausencia de muerte por sangrado
- Secundario: Eventos vasculares oclusivos mortales y no mortales (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, EP y TVP)
Inclusión:
- Ensayos aleatorios controlados con placebo realizados con más de 1000 pacientes que evaluaron los efectos de los antifibrinolíticos en la hemorragia aguda grave.
Exclusión:
- Ensayos en curso sin datos completos
- No es un ensayo aleatorizado controlado con placebo con >1000 pacientes
Resultados:
- 40.138 pacientes de dos ensayos aleatorios de ácido tranexámico en hemorragia aguda grave (hemorragia traumática y posparto)
- CRASH-2 (Estudio de Trauma): 20.127 pacientes
- MUJER (Estudio de hemorragia posparto): 20.011 pacientes
- 3.558 muertes totales
- 1.408 (40%) de las muertes por hemorragia
- 884 (63%) de las muertes por hemorragia ocurrieron dentro de las 12 horas posteriores al inicio
- TXA aumentó la supervivencia general por sangrado:
- Grupo TXA: 96,6%
- Grupo placebo: 96,0%
- TRR = 0,6%
- NNT = 167
- O 1,20; IC del 95%: 1,08 – 1,33; p = 0,001
- No hay aumento de eventos vasculares oclusivos con TXA
- Grupo TXA: 0,2%
- Grupo placebo: 0,3%
- O 0,73; IC del 95%: 0,49 – 1,09
- Efecto del retraso del tratamiento en la supervivencia:
- El beneficio de supervivencia se redujo en un 10 % por cada 15 minutos de retraso en el tratamiento hasta las 3 horas, después de lo cual no hubo beneficio
Fortalezas:
- Se seleccionaron ensayos que eran ECA y tenían más de 1000 pacientes para reducir el sesgo de selección.
- El resultado primario fue la muerte por hemorragia y no la mortalidad por todas las causas, ya que los antifibrinolíticos no afectarían otras causas de muerte.
- La calidad de los ensayos incluidos se evaluó mediante la evaluación de la generación de secuencia, la ocultación de la asignación, el cegamiento, la integridad de los datos y el riesgo de informe selectivo, todos los cuales son importantes para minimizar el sesgo en los estudios.
- Todos los análisis se realizaron según el principio de intención de tratar.
- Los financiadores de los ensayos CRASH-2 y WOMAN no tuvieron ningún papel en el diseño de este estudio, la recopilación de datos, el análisis de los datos, la interpretación de los datos o la redacción de este metanálisis.
- Se evaluó el efecto del retraso del tratamiento sobre la efectividad del mismo.
Limitaciones:
- En pacientes traumatizados, a menudo se desconoce el momento exacto de inicio del sangrado, lo que hace posible que se produzca algún error de medición y se subestime potencialmente la eficacia del ATX.
- En la hemorragia posparto, el momento de inicio del sangrado fue el momento del nacimiento, lo que hace posible que se produzca algún error de medición y se sobreestime potencialmente la eficacia del ATX.
- Es posible que las muertes debidas a hemorragias y las muertes por eventos vasculares oclusivos se hayan clasificado erróneamente (es decir, CID).
- Se podrían haber incluido más ensayos clínicos aleatorios en este metanálisis, pero los ensayos más pequeños no tienen suficiente poder estadístico para evaluar los efectos sobre la muerte.
Discusión:
- Los autores del artículo también evaluaron el beneficio relativo del tratamiento observado con intervalos de 60 minutos de retraso del tratamiento desde el momento del inicio del sangrado. No parece haber ningún beneficio adicional cuando se administró TXA en la primera hora, pero también es importante mencionar que una mayor proporción de lesiones penetrantes se observan y tratan en este período de tiempo, y muchas de ellas pueden haber sido lesiones sin supervivencia , por lo tanto hacer que el efecto parezca no beneficioso durante esta hora
Conclusión del autor: “La muerte por hemorragia ocurre poco después del inicio e incluso un breve retraso en el tratamiento reduce el beneficio de la administración de ácido tranexámico. Los pacientes deben ser tratados inmediatamente. Se necesita más investigación para profundizar nuestra comprensión del mecanismo de acción del ácido tranexámico”.
Punto clínico para recordar: en pacientes con sangrado masivo por traumatismo o hemorragia posparto, administrar ATX tan pronto como se sospecha sangrado reduce la mortalidad por sangrado.
- La mayoría de las muertes, en traumatismos y posparto por hemorragia, ocurren pocas horas después del inicio del sangrado.
- El beneficio de mortalidad del ATX parece disminuir con el tiempo y se pierde 3 horas después de que comienza la hemorragia importante.
- En este ensayo, no hubo evidencia de efectos adversos (eventos vasculares oclusivos) asociados con el tratamiento con TXA.
Referencias:
- Gayet-Ageron A et al. Efecto del retraso del tratamiento sobre la eficacia y seguridad de los antifibrinolíticos en la hemorragia aguda grave: un metanálisis de datos individuales a nivel de paciente de 40138 pacientes con hemorragia. Lanceta 2017. PMID: 29126600
- Efectos del ácido tranexámico sobre la muerte, los eventos de oclusión vascular y la transfusión de sangre en pacientes traumatizados con hemorragia significativa (CRASH-2): un ensayo aleatorizado controlado con placebo. Lanceta 2010. PMID: 20554319
- Efecto de la administración temprana de ácido tranexámico sobre la mortalidad, la histerectomía y otras morbilidades en mujeres con hemorragia posparto (MUJER): un ensayo internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lanceta 2017. PMID: 28456509
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- Janos Baombe en el blog de St. Emlyn: JC: ¿El TXA anterior salva vidas?
- La sala de resus: tiempo hasta el tratamiento con ácido tranexámico
Publicación revisada por pares por: Scott Wieters (Twitter: @EMedCoach )
La publicación Es hora de utilizar ácido tranexámico (TXA) en la hemorragia masiva apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
