Antecedentes : Para cualquiera que haya cuidado a un paciente con cólico renal, la agonía que experimenta es imborrable. Varias pacientes incluso me han dicho que el dolor es peor que el del parto. El tratamiento del cólico renal se reduce a dos componentes clave: tratar el dolor y acelerar el paso del cálculo. Se han probado muchos medicamentos para el primero y ya hemos analizado el segundo en nuestro blog ( AQUÍ y AQUÍ ). Recientemente tuvimos un club de revistas de residentes discutiendo un ensayo que comparaba la lidocaína intravenosa (1,5 mg/kg) con la morfina intravenosa (0,1 mg/kg) para el tratamiento del dolor.
Que hicieron:
- Ensayo clínico unicéntrico, prospectivo, aleatorizado y doble ciego
- 240 pacientes, 18 – 65 años de edad con cólico renal
- comparación de lidocaína al 2% sin conservantes intravenosos (1,5 mg/kg) frente a morfina intravenosa (0,1 mg/kg)
Resultados:
- Escala visual analógica de dolor (EVA) de 0 a 10 en el momento de la llegada, 5, 10, 15 y 30 minutos después de la inyección
- “Realización del ensayo” = puntuación de dolor EVA <3 durante 30 minutos después de la última dosis de analgésico o de que se agotaron los 10 ml de solución de la jeringa.
Inclusión:
- Pacientes de 18 a 65 años.
- Dolor abdominal unilateral y hematuria positiva en el análisis de orina.
Exclusión:
- Historia de enfermedad renal, hepática o cardíaca (corazón isquémico)
- Alergia a la lidocaína o morfina.
- Incapacidad o falta de voluntad para dar consentimiento informado por escrito
- El embarazo
Resultados:
Fortalezas:
- Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego
- Inyección de medicamentos y llenado de cuestionarios realizados por otra persona ajena al proyecto de investigación.
- Se utilizaron jeringas de 10 ml de aspecto similar para 10 mg de morfina o 200 mg de lidocaína.
Limitaciones:
- Estudio en un solo centro
- Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) que han demostrado aliviar el dolor de los cólicos, no se analizan en este artículo.
- Se excluyeron pacientes con antecedentes de enfermedad renal, hepática y cardíaca.
- El criterio de valoración principal de este estudio no está claro. ¿Fue el cambio de dolor a los 5, 10, 15 o 30 minutos?
- Se consideró que se había logrado el “cumplimiento del ensayo” cuando: Puntuación de dolor VAS de <3 durante 30 minutos después de la última dosis de analgésico O se utilizaron todos los 10 ml de solución en la jeringa. No se discute cuántos pacientes alcanzaron un dolor <3 y cuántos utilizaron toda la jeringa de 10 ml.
- La confirmación del diagnóstico de cálculos renales se realizó mediante el uso de radiografías y estudios de ultrasonido de riñón, uréter y vejiga (KUB), ninguno de los cuales es el estándar de oro en el diagnóstico de nefrolitiasis.
Discusión:
- Todos los pacientes inscritos recibieron metoclopramida intravenosa (0,15 mg/kg)
- La toxicidad de la lidocaína generalmente no comienza a ocurrir hasta dosis más altas de 4 a 6 mg/kg, que incluyen aturdimiento, entumecimiento perioral, mareos e hipertensión transitoria. La toxicidad cardíaca ocurre en dosis incluso mayores que ésta.
- Tanto la lidocaína como la morfina parecen disminuir el dolor, pero la importancia clínica de un medicamento sobre el otro no está clara.
- Ha habido un segundo ECA doble ciego publicado [2] en 2016 que aleatorizó a 110 pacientes, con edades comprendidas entre 18 y 50 años. Los pacientes recibieron 0,1 mg/kg de morfina intravenosa + 1,5 mg/kg de lidocaína intravenosa o 0,1 mg/kg de morfina intravenosa + placebo de solución salina normal. El dolor y las náuseas se calificaron mediante una EVA de 10 puntos. No hubo diferencias estadísticas en la persistencia del dolor entre los grupos; sin embargo, el grupo de lidocaína tuvo significativamente menos tiempo sintiendo náuseas: 58,33 min frente a 26,6 min. La importancia clínica de esto no está clara ya que existen muchas alternativas a las náuseas.
- Anexo 13/06/2018: Desde la publicación de esta publicación de blog me han preguntado cómo infundir lidocaína intravenosa y así es como lo hago: 2% de lidocaína intravenosa (cardíaca) sin conservantes, 1,5 mg/kg (dosis máxima 200 mg) mezclada en una bolsa de solución salina de 100 ml durante 10 minutos.
Conclusión del autor: "Al cambiar el tono del músculo liso y reducir la transmisión de vías sensoriales aferentes, la lidocaína provoca una reducción significativa del dolor".
Punto clínico para recordar: La lidocaína intravenosa (cardíaca) sin conservantes (1,5 mg/kg) parece ser otra opción de tratamiento ahorrador de opioides en nuestro arsenal para tratar el dolor del cólico renal en pacientes sin enfermedades renales, hepáticas o cardíacas; sin embargo, este único estudio debería no cambiar la práctica de utilizar AINE como tratamiento ahorrador de opioides de primera línea cuando estén disponibles.
Referencias:
- Soleimanpour H et al. Efectividad de la lidocaína intravenosa frente a la morfina intravenosa para pacientes con cólico renal en el servicio de urgencias. BMC Urología 2012; 12(13): 1 – 5. PMCID: PMC3508963
- Firouzian A et al. ¿La lidocaína como adyuvante de la morfina mejora el alivio del dolor en pacientes que acuden al servicio de urgencias con cólico renal agudo? Un ensayo controlado aleatorio, doble ciego. Am J Emerg Med 2016; 34(3): 443 – 8. PMID: 26704774
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- Ken Milne en The SGEM: SGEM #202 – ¿Lidocaína para el cólico renal?
- ALiEM: lidocaína intravenosa para el cólico renal
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
El post Lidocaína intravenosa para el cólico renal: ¿otra opción de ahorro de opioides? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .
