El ensayo REASON: POCUS en paro cardíaco

Antecedentes: Para muchos proveedores de emergencias, POCUS se ha convertido en una modalidad crítica en la reanimación de pacientes con paro cardíaco. Los autores de este artículo (el ensayo REASON) afirman que <8% de todos los OHCA sobreviven hasta el alta hospitalaria; una cifra deprimente. Ya sabemos que los ritmos desfibrilables, la desfibrilación temprana, la RCP temprana por parte de espectadores y el ROSC en el campo están asociados con una mayor supervivencia. Lo que no tenemos es evidencia a gran escala de que el uso de POCUS mejore la supervivencia con buenos resultados neurológicos.

Pregunta clínica: ¿La detección de actividad cardíaca en POCUS en pacientes con PEA o asistolia se asocia con una mejor supervivencia tras un paro cardíaco?

Que hicieron:

• Estudio observacional multicéntrico, no aleatorizado, prospectivo y basado en protocolos en 20 hospitales de Estados Unidos y Canadá
• Realización de ecografía cardíaca a pie de cama al inicio y al final del ACLS

Resultados:

• Resultado primario: supervivencia hasta el ingreso hospitalario
• Medidas de resultado secundarias: supervivencia hasta el alta hospitalaria, ROSC

Inclusión:

• Pacientes con paro no traumático, extrahospitalario o en el servicio de urgencias con actividad eléctrica sin pulso o asistolia

Exclusión:

• La reanimación no continuó después de la ecografía inicial.
• Se suspendieron los esfuerzos de reanimación debido a una orden de no resucitar
• La reanimación duró < 5 minutos

Resultados:

• 793 pacientes inscritos
  • 208 (26,2%) sobrevivieron a la reanimación inicial (IC del 95%: 23,3 – 29,4)
  • 114 (14,4%) sobrevivieron hasta el ingreso hospitalario (IC del 95%: 12,1 – 17,0)
  • 13 (1,6%) sobrevivieron hasta el alta hospitalaria (IC del 95%: 0,9 – 2,8)
  • 263 (33%) de los pacientes tenían actividad cardíaca en la ecografía inicial.
    • El 54% de los pacientes con PEA tenían actividad cardíaca en la ecografía inicial.
    • 134 (51,0%) alcanzaron el ROSC
    • 76 (28,9%) sobrevivieron al ingreso hospitalario.
    • 10 (3,8%) sobrevivieron hasta el alta hospitalaria.
  • 530 (67%) de los pacientes NO tenían actividad cardíaca en la ecografía inicial.
    • 76 (14,3%) alcanzaron el ROSC
    • 38 (7,2%) sobrevivieron al ingreso hospitalario.
    • 3 (0,6%) sobrevivieron hasta el alta hospitalaria
  • Actividad cardíaca en EE.UU.:
    • Asociado con una mayor supervivencia al ingreso hospitalario (OR 3,6; 2,2 – 5,9)
    • Asociado con una mayor supervivencia hasta el alta hospitalaria (OR 5,7; 1,5 – 21,9)
  • Sin actividad cardíaca en EE. UU.:
    • Asociado con la falta de supervivencia
    • El 0,6% sobrevivió hasta el alta
  • La ecografía identificó hallazgos que responden a intervenciones que no son ACLS
    • Derrame pericárdico: 34 pacientes
      • Pericardiocentesis Aumento de las tasas de supervivencia hasta el alta 15,4 % frente a todos los demás 1,3 %
    • Embolia Pulmonar: 15 pacientes
      • Trombolíticos
        • Supervivencia al alta 6,7%

Fortalezas:

• Se utilizó la estadística Kappa para evaluar la fuerza de concordancia de la ecografía a pie de cama.
• Primer gran estudio multicéntrico que evalúa el uso de ultrasonido durante ACLS
• Todos los proveedores que realizaron EE. UU. no estaban RDMS ni estaban capacitados, lo que hace que esto sea más generalizable que muchos otros estudios.

Limitaciones:

• Los médicos tratantes no estaban cegados a los resultados de la ecografía, pero esto era de esperar ya que la ecografía se realizó en tiempo real. ¿Pero crea esto una profecía autocumplida para los pacientes que no tenían actividad cardíaca? En otras palabras, cuando no vemos actividad cardíaca en la ecografía, ¿finalizamos los esfuerzos de reanimación antes de tiempo?
• El criterio de valoración principal no estuvo centrado en el paciente. Un resultado primario de supervivencia neurológicamente intacta o neurológicamente funcional habría sido superior.
• Tasa de supervivencia muy baja, pero puede deberse al sesgo de selección creado al excluir a los pacientes sin el uso de ultrasonido al inicio de la reanimación y a los pacientes con reanimaciones que duraron <5 minutos.

Discusión:

• Las tasas publicadas anteriormente de ROSC en paro cardíaco con actividad cardíaca oscilan entre el 24 y el 73%. Este estudio encontró una tasa de ROSC de >50 % si se detecta actividad cardíaca. Esto es sorprendente considerando que todos los pacientes en este estudio eran pacientes con PEA/Asistolia y ningún paciente con FV/TV.
• La tasa de supervivencia general hasta el alta hospitalaria en pacientes con actividad cardíaca fue del 3,8 % en este estudio, que es un poco más alta en comparación con otros estudios grandes de OHCA (es decir, 1,4 % – 2,7 %).
• El 54% de los pacientes con PEA tenían actividad cardíaca en la ecografía inicial, lo que enfatiza aún más el hecho de que usar los dedos para comprobar el pulso en un paro cardíaco no es óptimo.
• La ausencia de actividad cardíaca en el momento de la presentación no es 100% sensible para los no sobrevivientes, aunque la tasa de supervivencia hasta el alta fue extremadamente baja (0,6%).

Conclusión del autor: “La actividad cardíaca en la ecografía fue la variable más asociada con la supervivencia después de un paro cardíaco. La ecografía durante un paro cardíaco identifica intervenciones fuera del algoritmo ACLS estándar”.

Punto clínico para recordar: El uso de ultrasonido a pie de cama en PEA/paro cardíaco asistólico puede ayudar a identificar patologías que requieren una intervención específica, usarse como complemento para interrumpir los esfuerzos de reanimación e identificar la actividad cardíaca que no se aprecia con las comprobaciones tradicionales del pulso de los dedos. No queda claro en este estudio si el uso de la ecografía a pie de cama en el paro cardíaco es una intervención que mejora los resultados neurológicamente intactos.

Referencias:

1. Gaspari R et al. Ultrasonido en el punto de atención del departamento de emergencias en paro cardíaco extrahospitalario y en el servicio de urgencias. Reanimación 2016; 109: 33 – 39. PMID: 27693280

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• Simon Carley en St. Emlyn's: ¿Es esta la RAZÓN para usar USS en un paro cardíaco?
• Matt y Mike en Podcast de ultrasonido: estado de la evidencia del eco del paro cardíaco. RAZÓN Juicio con Romolo Gaspari
• Matt y Mike en Podcast de ultrasonido: Eco de paro cardíaco del ensayo REASON, parte 2 con Romolo Gaspari

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )

La publicación El ensayo REASON: POCUS en paro cardíaco apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .