El tratamiento del paciente traumatizado con hemorragia crítica ha experimentado una gran cantidad de cambios durante la última década, desde llevar la atención mucho más allá al campo hasta el uso temprano de productos sanguíneos, pasando por la traducción civil y la aplicación de torniquetes, por nombrar algunos.
Desafortunadamente, la realidad es que todavía hay un subgrupo de pacientes que continúan sufriendo una mortalidad temprana por hemorragia, principalmente porque sangran en el torso . Esto es particularmente difícil de manejar tanto para los médicos prehospitalarios como hospitalarios, ya que estas áreas no permiten el control mediante compresión directa.
Ingrese a la oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación ( REBOA ), una técnica que se basa en los principios de la cirugía vascular y consiste en la colocación de un catéter con balón en la aorta a través de la arteria femoral. Actuando como un torniquete interno, ocluye temporalmente el flujo hacia el vaso sangrante, proporcionando así apoyo circulatorio y un tiempo precioso para llevar al paciente a la atención definitiva.
Dado que la alternativa era la muerte por hemorragia, REBOA surgió como un soplo de aire fresco: un medio mínimamente invasivo para lograr el control de la hemorragia en estos pacientes extremadamente enfermos. Hubo innovadores y primeros usuarios e informes de salvamentos fantásticos: sobrevivieron pacientes que nunca antes habrían sobrevivido.
Pero luego llegaron los informes de complicaciones , principalmente isquemia de extremidades e insuficiencia orgánica multisistémica. El equipo inicial también era engorroso y arriesgado de colocar, por lo que muchos se quedaron al margen viendo a estos primeros usuarios hacer lo suyo. Con el tiempo fueron llegando mejoras en el equipamiento, y más centros se sumaron al carro, algunos incluso impulsando este prehospitalario. Por supuesto, por otro lado, quedan los acérrimos detractores.
El debate continuo es bueno (y necesario), especialmente para un procedimiento de alto riesgo como REBOA. Sólo hay que recurrir a Twitter para ver cuánta controversia y angustia todavía genera este procedimiento; la realidad es que todavía hay pocas respuestas claras o ensayos (completados) de alta calidad que respondan preguntas como: quién es el paciente adecuado; ¿Cuánto tiempo puede permanecer el globo en el aire en humanos? ¿Cuál es el entorno adecuado para hacer esto? ¿Cuáles son los resultados reales en comparación con la atención habitual?
Esta semana vimos la publicación en JAMA Surgery de un artículo del Dr. Joseph et al de Estados Unidos. Había presentado los datos iniciales en la reunión de la AAST celebrada en septiembre de 2018 y se esperaba con impaciencia el documento completo. En mi opinión, el aspecto realmente importante de este estudio es que fue diseñado para comparar REBOA con la “atención estándar” (más sobre esto más adelante).
El resumen se encuentra a continuación pero, como siempre, es muy importante leer el artículo en su totalidad y, en última instancia, decidir por sí mismo lo que nos dice.
¿Qué tipo de papel es este?
Este es un análisis retrospectivo de casos y controles de datos de la base de datos del Programa de Mejora de la Calidad del Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-TQIP). Este programa trabaja para garantizar estándares de calidad entre los centros de traumatología de EE. UU. e incluye datos de más de 800 hospitales. Los centros individuales pueden comparar su desempeño de acuerdo con los estándares nacionales.
¿Qué hicieron los autores?
Los autores revisaron la base de datos de 2015-2016 e identificaron pacientes adultos con trauma que recibieron REBOA dentro de una hora de su presentación en el centro de trauma. Excluyeron a los pacientes que llegaron detenidos, los que fueron trasladados, los que carecían de datos fisiológicos y los que se sometieron a toracotomía.
De casi 594.000 pacientes (principalmente con lesiones contusas), pudieron encontrar 140 pacientes que se sometieron a REBOA. Estos pacientes tenían más probabilidades de tener presiones arteriales más bajas, puntuaciones más altas de gravedad de las lesiones y una GCS más baja que los pacientes sin REBOA en general.
Luego emparejaron por propensión una cohorte de pacientes con datos demográficos, puntuación de gravedad, signos vitales, mecanismo de lesión, patrón de lesión y puntuaciones de gravedad de lesión similares en una proporción de 1:2, para obtener 280 pacientes en el grupo de control, que recibieron “atención estándar”. ”. La tabla muestra que hicieron un trabajo bastante razonable en esto.
Es necesario un esfuerzo concertado para definir claramente cuándo y en qué población de pacientes se beneficia REBOA. https://t.co/DcAfjw9azs
- Cirugía JAMA (@JAMASurgery) 23 de marzo de 2019
Los resultados primarios que buscaron fueron mortalidad en el servicio de urgencias, a las 24 horas y después de 24 horas, con resultados secundarios de requerimientos de transfusión (a las 4 y 24 horas), complicaciones hospitalarias (para incluir trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, infarto de miocardio, síndrome compartimental o amputación de la extremidad y regreso no planificado al quirófano), duración de la estancia en la UCI y estancia hospitalaria.
¿Qué encontraron?
Las cifras principales son que hubo significativamente mayores tasas de mortalidad en 24 horas (26,4% vs 11,8 p=0,01), tasas de lesión renal aguda (10,7% vs 3,2% p=0,02) y amputación de miembros inferiores (3,6% vs 0,7% p= 0,04) en el grupo REBOA que en el grupo sin REBOA. No hubo diferencias significativas en los requisitos de transfusión de sangre a las 4 y 24 horas, ni en la estancia en la UCI o en el hospital. Todas las demás medidas de resultado secundarias tampoco mostraron diferencias significativas.
Un hallazgo adicional fue que el tiempo desde el servicio de urgencias hasta la intervención (ya sea angioembolización por radiología intervencionista o laparotomía) pareció significativamente más largo en el grupo REBOA.
Finalmente, informaron sobre el subgrupo de pacientes REBOA que sobrevivieron frente a los que murieron posteriormente. Los supervivientes tuvieron PAS media significativamente más alta (114 vs 98 mmHg p=0,006) y GCS (15 vs 3 (p=0,04), y menor frecuencia cardíaca (99 vs 109 latidos/minuto p=0,02), menor ISS (27 vs 38 p=0,02). =0,043) y los requerimientos de productos sanguíneos (requisito de glóbulos rojos en 24 horas, 1U frente a 14U p<0,001), y tenían menos probabilidades de sufrir una lesión hepática importante (24,4% frente a 42% p=0,04) – o en otras palabras, aquellos que murieron en este subgrupo era un grupo mucho más gravemente herido.
¿Qué concluyen los autores? ¿Podemos tomarlo al pie de la letra?
Los autores concluyen que "la colocación de REBOA en pacientes con traumatismos graves se asoció con una mayor mortalidad en comparación con una cohorte similar de pacientes a los que no se les colocó REBOA". Continúan destacando las mayores tasas de complicaciones en el grupo REBOA.
Algunos han promocionado este estudio como un clavo en el ataúd de REBOA. Pero, ¿es esto realmente lo que podemos concluir –en 2019– a partir de este estudio? Personalmente, creo que los titulares de este artículo en las redes sociales y en otros lugares no están totalmente respaldados por el estudio por estas razones:
- La base de datos ACS:TQIP es una herramienta fantástica, pero sólo registra la presión arterial y la frecuencia cardíaca iniciales. Por lo tanto, la respuesta a la reanimación inicial no se puede medir a partir de ese conjunto de datos, ni tampoco se pudo medir en este estudio. Aunque los autores se esfuerzan mucho en emparejar una cohorte de pacientes con signos vitales iniciales similares, si ese paciente luego responde a un litro de líquido o una unidad de sangre, ya no es un no respondedor, y por lo tanto, ya no es un paciente en el que esté indicado REBOA. No tenemos forma de determinar ese grupo de respuesta a partir de este documento. Hay que reconocer que los autores reconocen esta limitación, pero para mí este es el mayor defecto de la metodología.
- No hubo medios para determinar la duración de la oclusión aórtica. Este es un dato crítico: los tiempos de oclusión, especialmente en la zona 1, deben mantenerse al mínimo. Inevitablemente, aquellos con tiempos de oclusión prolongados sufrirán efectos nocivos en el rango inferior. Es imposible identificar esto a partir del conjunto de datos utilizado y, sin embargo, esta información es vital para tener una comprensión clara de los resultados de REBOA.
- El período de tiempo que analizaron los autores (2015-2016) reflejó una forma muy diferente en que se implementó REBOA a lo que es en 2019 (aunque todavía estamos definiendo el uso en muchos sentidos). Es importante destacar que el gran paso en los EE. UU. a mediados de 2016 fue pasar de la funda y el dispositivo grandes (al menos 12 franceses) al sistema de 7 franceses de perfil más bajo. Este sistema más pequeño solo obtuvo la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) en octubre de 2015, y pasaron varios meses antes de que comenzara a utilizarse en los centros que realizan REBOA. Sabemos que los dispositivos de vaina más pequeños conducen a complicaciones isquémicas en el sitio de acceso y en las extremidades inferiores (aunque no despreciables), por lo que no es tan sorprendente ver las complicaciones isquémicas de las extremidades superiores en la cohorte REBOA de este artículo.
- Si observa a los pacientes que recibieron REBOA, debe preguntarse por qué aquellos con PAS>80 mmHg recibieron esto. Probablemente estas personas no necesitaron REBOA y esto ciertamente puede sesgar los resultados.
- El subgrupo de pacientes que recibieron REBOA y murieron era una cohorte mucho más enferma que los que la recibieron y vivieron. Existen diferencias significativas en los requisitos iniciales de PAS, GCS y productos sanguíneos. ¿Estas personas murieron a causa de REBOA o murieron porque sus heridas eran muy graves desde el principio? ¿O fue algo completamente distinto ? Los datos presentados hacen difícil concluir qué factor puede ser el más responsable.
- La mayoría de los pacientes incluidos sufrieron heridas contundentes. ¿A un grupo que tenía un mecanismo de lesión principalmente penetrante le habría ido diferente? Una vez más, es difícil concluir una conclusión a partir de este conjunto de datos y no se tiene en cuenta en el estudio.
- A pesar de las contribuciones a la base de datos ACS:TQIP de casi 800 centros y casi 594.000 registros de pacientes individuales, sólo 140 se habían sometido a REBOA. Es lamentable que el tamaño de la muestra sea tan pequeño. Sin embargo, reflejando nuevamente la práctica de 2015, la mayoría de los procedimientos REBOA se realizaban en un número muy pequeño de centros, y esto ciertamente distorsiona los datos de este documento.
- El uso de REBOA en general en 2019 es muy diferente al de 2015-2016. No sólo hay más centros que lo utilizan, sino que también se están implementando conceptos más nuevos, como el REBOA parcial, y esto puede mejorar algunas de las complicaciones destacadas en este artículo.
Sin embargo, aplaudo a los autores por realizar este estudio y creo que podemos resaltar algunos puntos importantes:
- Es imperativo que sigamos estudiando esta técnica en evolución, pero debemos desarrollar ensayos multicéntricos bien realizados para hacerlo.
- Me alegró ver que el comparador fuera la “atención estándar” en este estudio; esto es lo que necesitamos. Los ensayos anteriores que comparan la toracotomía de reanimación, por ejemplo, pueden ser algo engañosos. La toracotomía tiene sus propias indicaciones únicas y REBOA no la reemplaza por completo.
- Uno de los datos interesantes de este estudio fue el mayor tiempo hasta la intervención en el grupo REBOA. Esto es importante y debe ser considerado por los centros individuales. En algunos escenarios, puede ser prudente utilizar esos minutos adicionales para proporcionar un control temporal de la hemorragia en un paciente que, de otro modo, se desangraría y moriría de forma inminente. Sin embargo, en algunos pacientes será claramente perjudicial para ellos retrasar el traslado a cuidados definitivos (especialmente si no se ha considerado correctamente la indicación de colocación). Esto se remonta nuevamente a nuestra discusión sobre la selección adecuada de pacientes.
- Necesitamos centrarnos más en nuestro manejo posterior al procedimiento de estos pacientes. Cuando REBOA está realmente indicado, ¿nuestro manejo posprocedimiento afecta la morbilidad y la mortalidad? ¿Estamos siendo lo suficientemente cautelosos a la hora de controlar la isquemia de las extremidades, retirar la vaina de forma adecuada y gestionar bien las fases perioperatorias y de cuidados intensivos iniciales de estos pacientes?
Así que este estudio no es un “clavo en el ataúd” para REBOA, sino más bien un llamado a las armas de que si vamos a continuar usando esta modalidad (y parece que lo vamos a hacer por ahora), entonces debemos continuar el debate y apoyar el desarrollo de ensayos de alta calidad para, como afirman los autores, "definir claramente cuándo y en qué población de pacientes REBOA se beneficia".
Mejor
zaf
Publicación escrita por:
Zaf Qasim, MBS, FRCEM, EDIC
Profesor Asistente de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos
Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania
Gorjeo: @emeddoc
Referencias:
- Harris T et al. La ciencia en evolución de la reanimación traumática. Emerg Med Clin Norte Am 2018: 85-106 PMID 29132583
- Morrison JJ, Rasmussen TE. Hemorragia del torso no compresible: una revisión con definiciones y estrategias de manejo contemporáneas. Surf Clin Norte Am 2012:843-858 PMID: 22850150
- Gamberini E et al. Oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación en traumatismos: una revisión sistemática de la literatura. World J Emerg Surg 2017 PMID: 28855960
- Davidson AJ et al. Los peligros de la oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación: factores de riesgo y estrategias de mitigación. J Trauma Acute Care Surg 2018:192-202 PMID: 29266052
- José B et al. Análisis a nivel nacional de la oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación en traumatismos civiles. JAMA Cirugía 2019 PMID: 30892574
- Teeter WA et al. Las vainas introductorias más pequeñas para REBOA pueden estar asociadas con menos complicaciones. J Trauma Acute Care Surg 2016:1039-1045 PMID: 27244576
- Brohi K et al. ¿Por qué siguen muriendo los pacientes con traumatismos hemorrágicos? Medicina Intensiva 2019 PMID: 30741331
- Qasim ZA, Sikorski RA. Consideraciones fisiológicas en pacientes traumatizados sometidos a oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación. Anesth Analg 2017:891-894 PMID: 28640785
Esta publicación también fue publicada en el blog de St. Emlyn.
Publicación revisada por pares por: Simon Carley, MD (Twitter: @EMManchester ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
The postJC: ¿Es hora de guardar el Globo REBOA? Quizás, Quizás no… apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .