PreVent: Ventilación con bolsa-mascarilla antes de la intubación

Marco Torres on 03/21/2019

Antecedentes: intubación de secuencia rápida (RSI) Es un procedimiento común realizado tanto por médicos de urgencias como por intensivistas. Aunque el procedimiento es complejo, las piezas principales son la preoxigenación, la administración de un agente sedante en estrecha proximidad con un paralizante, la laringoscopia y la colocación de un tubo endotraqueal sin necesidad de ventilación durante el proceso. Evitar las ventilaciones con bolsa-mascarilla (BMV), o cualquier respiración con presión positiva, se basa en la creencia de que esas respiraciones pueden distender el estómago y provocar regurgitación y aspiración. Para que esto suceda, la fuerza de la respiración debe exceder la presión del esfínter esofágico inferior (~ 20 mm Hg). No se puede garantizar que los pacientes críticamente enfermos que presentan compromiso de las vías respiratorias estén en ayunas; la regurgitación y la aspiración son una preocupación importante.

Sin embargo, esto tiene otra cara. Muchos de nuestros pacientes que están críticamente enfermos tienen derivaciones intrapulmonares; Algunas partes del pulmón están atelectásicas, están llenas de líquido, sangre o pus y no están oxigenadas aunque están siendo perfundidas. La sangre que corre a través de estas porciones del pulmón se desoxigenará y reducirá el contenido general de O2 de la sangre que ingresa a la circulación sistémica después de mezclarse con la sangre proveniente de regiones ventiladas. Esta derivación explica, al menos parcialmente, por qué vemos pacientes que se desaturan rápidamente durante la intubación. La presión positiva puede reclutar porciones atelectásicas del pulmón que no participan en el intercambio gaseoso, disminuyendo así el cortocircuito fisiológico y aumentando la reserva de oxígeno del paciente.

A pesar de décadas de experiencia con RSI, seguimos buscando mejores enfoques ya que el procedimiento todavía plantea riesgos graves para el paciente. Las modificaciones recientes que han tenido una amplia adopción incluyen el uso de la posición de cama con la cabeza elevada (BUHE), la laringoscopia asistida por succión para descontaminación de las vías respiratorias (SALAD) y la primera intubación con bujía , aunque hay muchas más. Ahora, una publicación en el NEJM nos hace cuestionar el principio fundamental de la BMV durante el RSI.

Artículo: Casey JD et al. Ventilación con bolsa-mascarilla durante la intubación traqueal de adultos críticamente enfermos. NEJM 2019. PMID: 30779528

Pregunta clínica: ¿La adición de BMV después de la inducción antes de la intubación traqueal conduce a una mejora en la saturación de oxígeno más baja?

Población: Pacientes > 18 años sometidos a intubación traqueal en una de las siete UCI académicas de EE. UU.

Resultados:

- Primario: saturación de O2 más baja observada durante el intervalo entre la inducción y 2 minutos después de la intubación traqueal.

Secundario: Incidencia de hipoxemia grave (< 80%)

Intervención: Ventilación con bolsa-mascarilla (BMV) proporcionada por médicos durante el intervalo desde la inducción hasta el inicio de la laringoscopia

- BMV: caudales de oxígeno de al menos 15 litros/minuto

- Válvula PEEP ajustada a 5-10 cm de agua

- Vía aérea orofaríngea colocada

- Sellado de la mascarilla a dos manos realizado por el médico que realiza la intubación con una maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón

- Ventilación a 10 respiraciones/minuto

Volumen corriente más pequeño para generar elevación del tórax.

Control: No se realizó BMV entre la inducción y la laringoscopia (a menos que hubo un intento fallido de laringoscopia o como tratamiento para la hipoxemia o si el médico decidió que la BMV era necesaria para la seguridad del paciente)

Todos los métodos de preoxigenación, incluida la ventilación con bolsa-mascarilla y la ventilación no invasiva, podrían utilizarse en cualquiera de los grupos antes de la inducción.

La oxigenación apnea se permitió pero no fue obligatoria en ambos grupos

Diseño: ensayo aleatorio multicéntrico, de grupos paralelos y no ciego.

Excluidos: embarazo, encarcelamiento, necesidad inmediata de intubación antes de la aleatorización o si el médico tratante determinó que la ventilación entre la inducción y la laringoscopia era necesaria (tratamiento de hipoxia o acidemia grave) o estaba contraindicada (mayor riesgo de aspiración por emesis, hematemesis o hemoptisis en curso). )

Resultados primarios:

- - Se examinaron 667 pacientes y se inscribieron 401 pacientes.
- - Edad media: 60 años
- - ~ 50% de los pacientes tuvieron sepsis o shock séptico
- ~ 60% de los pacientes tenían insuficiencia respiratoria por hipoxemia como indicación de intubación.

Hallazgos críticos:

Diferencia media en la sat O2 más baja (después del ajuste): 4,7 % (IC del 95 %: 2,5 – 6,8)

Fortalezas:

- Estudio bien diseñado que plantea una pregunta clínicamente importante

- El enfoque de aleatorización fue sólido

- La entidad financiadora no tuvo ningún papel en la concepción, diseño o realización del ensayo, ni participó en la recopilación, gestión, análisis, interpretación, presentación, preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

- Las exclusiones fueron mínimas, lo que hizo que el estudio fuera más generalizable.

- Los pacientes de los diferentes grupos estaban bien equilibrados en cuanto a la gravedad de la enfermedad.

- No se permitió la ventilación no invasiva durante el intervalo entre la inducción y la laringoscopia en ninguno de los grupos del ensayo porque podría confundir la provisión de ventilación con bolsa-mascarilla.

Las tasas de incumplimiento del protocolo y de datos faltantes fueron bajas

Limitaciones:

- Este no fue un estudio en el servicio de urgencias sino uno realizado en la UCI (la insuficiencia respiratoria es insuficiencia respiratoria pero, si el paciente ha estado en la UCI durante un par de días y luego es intubado, son diferentes a una presentación reciente, especialmente cuando se trata de al ayuno)

- El resultado primario (saturación de O2 más baja) no es tan importante como el resultado secundario (hipoxemia grave)

- No se incluyeron los pacientes que requirieron intubación inmediata porque no pudieron ser aleatorizados. Es posible que estos resultados no se apliquen a este grupo.

- Los pacientes, los médicos y el personal de investigación conocían las asignaciones de los grupos de ensayo después de la aleatorización (el cegamiento no era factible). Esto podría afectar potencialmente el tipo de técnica de preoxigenación que un proveedor elegiría utilizar.

- No todas las características iniciales fueron iguales entre los grupos:
  - - El grupo sin BMV tuvo una tasa significativamente mayor de neumonía (39,6% frente a 28,6%) que el grupo con BMV.
  - - La insuficiencia respiratoria hipercárbica fue más común en el grupo sin BMV (27,2 % frente a 19,6 %)
  - El grupo con BMV tuvo una tasa significativamente mayor de hemorragia gastrointestinal (15,6 % frente a 8,9 %) que el grupo sin BMV.

Un porcentaje mucho mayor de pacientes en el grupo BMV fueron preoxigenados con una BMV (39,7 % frente a 10,9 %) o con cualquier presión positiva (66,3 % frente a 55 %)

Discusión:

- Se estandarizó la aplicación de la BMV mediante educación estructurada. Esto es de vital importancia porque la aplicación de una técnica deficiente de BMV (lo que hacemos actualmente la mayor parte del tiempo) prácticamente garantiza que provocará más problemas de regurgitación y aspiración.

- No se permitió la ventilación no invasiva en ninguno de los brazos entre la inducción y la laringoscopia. Esto es importante ya que algunos médicos utilizan la VNI para mejorar o mantener la preoxigenación al tiempo que garantizan presiones inspiratorias <20 mm Hg.

- La hipoxemia grave (resultado secundario) habría sido un resultado primario más importante a considerar que la saturación más baja de O2. La saturación de O2 es una medida lineal, pero una sat del 99 % en realidad no es mejor que una sat del 93 %. Sin embargo, una sat del 79 % es considerablemente peor que una sat del 85 %.

- La preoxigenación con una BMV, o alguna otra forma de presión positiva, fue más común en el grupo que recibió BMV después de la inducción. El uso de BMV antes de la inducción puede haber dado lugar a un mayor reclutamiento pulmonar antes de la intervención del estudio y, por lo tanto, puede haber sesgado los resultados hacia el grupo de BMV.

- La oxigenación apneica también se utilizó con mayor frecuencia en el grupo BMV (100 % frente a 77 %)

- Los pacientes en el grupo sin BMV tenían más probabilidades de tener etiologías que se habrían beneficiado de la BMV: mayor tasa de neumonía y mayor tasa de insuficiencia respiratoria hipercárbica.

Aunque la tasa de aspiración visualizada fue casi la misma en ambos grupos, este estudio no es lo suficientemente grande ni fue diseñado para evaluar la seguridad.

Conclusiones de los autores:

"Entre los adultos críticamente enfermos sometidos a intubación traqueal, los pacientes que recibieron ventilación con bolsa-mascarilla tuvieron saturaciones de oxígeno más altas y una menor incidencia de hipoxemia grave que aquellos que no recibieron ventilación".

Nuestras conclusiones: El uso de BMV después de la inducción resultó en una mejor saturación de oxígeno con una menor incidencia de hipoxemia grave en comparación con ningún BMV en la UCI. Sin embargo, hubo algunas limitaciones importantes que pueden exagerar el beneficio, incluida la fisiopatología subyacente, la preoxigenación y el enfoque de oxigenación apneica.

Potencial de impacto en la práctica actual: este estudio no debería resultar en una adopción generalizada de BMV después de la inducción del paciente críticamente enfermo. Sin embargo, se debe considerar su uso en pacientes donde los médicos perciben que hay una oxigenación inadecuada debido a la derivación y donde el riesgo de regurgitación no aumenta. Se debe enseñar adecuadamente el uso de BMV para evitar BMV agresivo y de gran volumen que probablemente aísle el estómago y provoque regurgitación.

Conclusión: Aunque es poco probable que sea necesario en todos los casos de intubación de pacientes críticamente enfermos, la BMV se puede considerar caso por caso y puede ser particularmente útil en pacientes que no pueden alcanzar una preoxigenación adecuada (> 95 % ) a pesar de no tener rebreather y cánula nasal a > 15 L.