Capacitación justo a tiempo para la colocación de vías arteriales radiales en medicina de emergencia

Un hombre de 63 años presenta un inicio agudo de dolor de cabeza, dolor de cuello y alteración del estado mental. Tiene antecedentes de hipertensión e hiperlipidemia, pero recientemente perdió su seguro y no ha podido surtir sus medicamentos. Como residente de segundo año bien informado, sospecha la presencia de una hemorragia subaracnoidea rota y organiza un viaje rápido al escáner de tomografía computarizada. La presión arterial del paciente continúa elevada y se inicia un goteo antihipertensivo. Usted decide que para tener una titulación precisa necesita datos más confiables y decide colocar una vía arterial radial. Sin embargo, ¡las últimas dos líneas arteriales que colocó no salieron según lo planeado! Antes de comenzar el procedimiento, decide revisar el procedimiento y algunos errores comunes al colocar líneas arteriales radiales. Recuerda que sus asistentes le dijeron durante intentos anteriores que hiciera las cosas de cierta manera y desea incorporarlas en su práctica.

Problema: La colocación de una vía arterial es un procedimiento común en el Departamento de Emergencias, pero puede resultar un desafío.

Brecha: Hay microhabilidades particulares que se deben dominar para colocar con éxito una vía arterial, y estas habilidades decaen con el tiempo. La mayoría de estas habilidades son diferentes de colocar un angiocatéter en una vena o de realizar una extracción de gases en sangre arterial.

Gancho: Al utilizar la enseñanza justo a tiempo, el alumno puede concentrarse en las microhabilidades para colocar con éxito el catéter arterial justo antes de realizar el procedimiento.

Si la enseñanza justo a tiempo es un concepto nuevo, lea la publicación de ALiEM sobre la enseñanza justo a tiempo .

Si bien este artículo se puede leer en su totalidad, el artículo pretende centrarse en las microhabilidades específicas de la colocación de la vía arterial. Como profesor o alumno, identifique microhabilidades específicas del procedimiento que hayan resultado difíciles y concéntrese en estas subsecciones. El éxito de todo el procedimiento vendrá del dominio enfocado de las microhabilidades individuales.

El proceso

1. ¿Necesita el paciente una vía arterial?

• Indicaciones : considere colocar una vía arterial en pacientes que necesitan una monitorización hemodinámica confiable en tiempo real o pruebas frecuentes de gases en sangre arterial.
• Contraindicaciones : Quemaduras superficiales o celulitis, riesgo de síndrome compartimental, pulsos ausentes o disminuidos, síndrome de Buerger, síndrome de Raynaud o fístula de diálisis proximal.
• Riesgos : Dolor, fallo de la técnica, sangrado, daño a la arteria que conduce a isquemia digital por trombosis o embolización, infección, daño a los nervios.

2. Prepárate para el éxito:

• Posicionar la mano para el éxito es clave. Desea que la palma del paciente mire hacia arriba con la muñeca ligeramente extendida sobre una toalla o un rollo pequeño y que un asistente la mantenga en esta posición o pegue suavemente la mano con cinta adhesiva para ayudar al paciente a permanecer quieto. Tener disponible una mesa para colocar el brazo del paciente con el fin de sostener el brazo y mejorar la exposición de la arteria radial.
• Eleve la cama para estar en una posición cómoda.
• Configura el resto del equipo. Pídale a su asistente que instale el tubo de la línea arterial y lo calibre. ( Pro-tip #1 ) Asegúrese de que el tubo esté instalado y que el conector esté cerca.

3. Siente el pulso:

• El uso de las puntas del segundo, tercer y cuarto dígito le permite tener una buena idea de la dirección de la arteria. El espacio pulpar de los dedos proporciona la mejor información táctil. Cuando el pulso sea débil, aplique una ligera presión para evitar comprimir el vaso.
• Tenga cuidado con extender demasiado la muñeca, lo que también comprimirá una arteria de baja presión en casos de pacientes hipotensos.

4. Marque el punto de referencia:

• En general, es útil tener una buena idea de dónde está la arteria y su dirección a la hora de negociar el mejor sitio para colocar la vía arterial. La ecografía en el punto de atención (POCUS) ayuda a ilustrar esto (ver más abajo). Si utiliza POCUS solo para marcar la piel, es importante tener en cuenta que cualquier movimiento de la muñeca puede afectar la precisión del sitio marcado en la piel.
• ( Pro-tip #2 ) Considere usar algo para colocarlo detrás de la muñeca y vendar la mano de forma segura para evitar que el paciente se mueva.
• Nuevamente, la extensión excesiva de la muñeca con la cinta asegurada puede amortiguar una arteria que ya tiene baja presión en los casos en que el paciente está hipotenso.

5. Considere los anestésicos:

• La inyección de lidocaína en la piel provoca un edema localizado que puede distorsionar la capacidad óptima para sentir el pulso. También puede provocar vasoespasmos que también afectan el éxito táctil.
• ( Pro-tip #3 ) Considere el uso de anestésicos tópicos como crema de lidocaína tópica al 4%, crema de lidocaína/prilocaína, parche de lidocaína/tetracaína o un aerosol anestésico refrigerante para la piel.

6. Limpia la piel y prepara tu equipo:

• Esterilice y cubra el área de inserción prevista siguiendo todas las precauciones estándar.
• ( Pro-tip #4) Coloque una cubierta de sonda estéril sobre el transductor de ultrasonido si se utiliza para el seguimiento de la aguja en tiempo real.

7. Manejar el equipo:

1. Sosteniendo el catéter (Microskill #1): ¿Sostiene el angiocath entre el pulgar y el tercer dedo, con el segundo dedo listo para hacer avanzar el angiocath? Tenga en cuenta que esta técnica es similar a la canulación venosa. ¿O lo sostiene como un bolígrafo con el segundo y tercer dígito opuestos al pulgar, avanzando hacia la piel y listo para que su mano libre avance aún más el angiocath? Encuentre el puesto que funcione para usted y considere un enfoque alternativo si sus primeros intentos no salieron según lo planeado. Vea las imágenes a continuación.
2. Ángulo de inserción (Microskill #2): La arteria radial es muy poco profunda. Dependiendo de su enfoque, el ángulo de inserción varía significativamente. Específicamente, sostenerlo como un bolígrafo requiere que el ángulo esté entre 30 y 45 grados desde la piel. Sostenerlo entre el pulgar y el tercer dedo permite un ángulo de inserción menos profundo (de 10 a 15 grados desde la piel). Esto influirá en la profundidad que recorra para insertar la aguja. (Pro-tip #5) Una vez que vea que la sangre ingresa al tubo, deberá bajar la mano a un ángulo menos profundo y luego avanzar para permanecer en el vaso.
3. Estabilización de la mano que impulsa el angiocath (Microskill #3): si utiliza la maniobra del pulgar y el tercer dedo, apoye la cara volar de su muñeca sobre la palma del paciente. Si utiliza la técnica de la pluma, apoye la cara medial de la mano a lo largo de la eminencia hipotenar.
4. Avanzando el angiocath ( Microskill #4 ): Cualquiera que sea el método que decida utilizar para hacer avanzar el angiocath, es importante anticipar la colocación de tracción contraria a la epidermis gruesa, en dirección opuesta a la dirección del angiocath. Usar el pulgar libre funciona mejor para anclar la epidermis. Haga avanzar la aguja con el bisel hacia arriba y en dirección contraria a la arteria (hacia el brazo del paciente).
5. Confirmación de la ubicación ( Pro-tip #6 ): Si decide colocar la vía arterial a ciegas, puede usar POCUS para confirmar la ubicación. Sacar la aguja dentro del angiocath también confirmará la colocación con la sangre pulsando fuera del catéter.
6. Asegurar el catéter: Suturar el angiocath. Considere utilizar la técnica de sandalia romana para atar la sutura alrededor del angiocath. Tenga cuidado al dar un gran mordisco con la sutura; la arteria radial puede ser muy superficial. Considere colocar un cilindro antimicrobiano en el sitio de inserción. ( Pro-tip #7 ) Envuelva el tubo intravenoso alrededor del pulgar y coloque un tegadermo grande para asegurar la línea arterial. Si está utilizando un angiocath normal de calibre 20, etiquete claramente el tubo proximal al catéter como "Arterial" para evitar confusiones durante el traslado del paciente a la unidad hospitalaria.

8. Guía visual paso a paso para la colocación de la vía arterial:

9. Técnica de ultrasonido en el punto de atención (POCUS)

Se aplican muchos de los mismos principios, por lo que nos centraremos en los específicos de POCUS.

1. Encuentra tu punto de referencia:
   • Ver la arteria radial. Por lo general, comienza en la muñeca distal, de manera similar a lo anterior.
   • Observe la profundidad desde la piel hasta el vaso y ajuste la profundidad y la ganancia de la máquina para maximizar la visualización.
   • Marque el sitio de inserción si lo desea.

2. Prepare el sitio:
   • La preparación sigue siendo clave. Asegúrese de que se tomen las precauciones estériles adecuadas al utilizar la sonda de EE. UU. (es decir, cubierta de sonda estéril, gel estéril)
3. Inserta la línea:
   
   • Sostenga la sonda en su mano no dominante.
   • (Microskill #6) Apoye el borde hipotenar o el quinto dedo contra el paciente para estabilizar su mano mientras sostiene la sonda.
   • Sostenga el catéter con su mano dominante; el ángulo de inserción comienza similar al anterior.
4. Enfoque fuera del plano:
   1. Sostenga la sonda lineal de modo que quede perpendicular a la arteria y que la arteria pase por el punto medio de la sonda.
   2. El círculo pulsante de la arteria debe estar en el centro de la pantalla.
   3. Inserte la aguja en el punto medio de la sonda, que debe estar directamente sobre la arteria. Ubique la punta de su aguja cerca de la piel.
   4. (Pro-tip #8) Si no está directamente sobre la arteria, deberá cambiar la dirección de la aguja o retirarla y comenzar de nuevo en la superficie de la piel.
   5. (Microskill #9) Persigue la punta de la aguja. Haga avanzar la sonda; deslícela un poquito hacia arriba por el brazo hasta pasar la punta de la aguja. Luego avance lentamente la aguja hasta que vuelva a estar a la vista. Continúe haciendo esto hasta que vea que la punta de la aguja ingresa a la arteria.
   6. (Pro-tip #9) Una de las principales habilidades en el acceso vascular guiado por ultrasonido es saber dónde está la punta de la aguja en todo momento. No se puede saber en la imagen si el plano 2D del ultrasonido pasa a través de la punta o más abajo en la aguja; ambos parecen un punto brillante en la pantalla. La única forma de saberlo es avanzando la sonda hasta que vea que la imagen pasa la aguja y luego retroceda un poco con la sonda o avance la aguja hasta que pueda ver la punta de la aguja nuevamente. Si no puede ver la punta de la aguja, no verá si atraviesa la pared posterior de la arteria.
   7. (Pro-tip #10) Una vez que la aguja llega a la pared de la arteria, es posible que vea la marca de la pared. Si aplica una presión sostenida eventualmente verá que la marca desaparece y la aguja entrará en la arteria.
   8. (Microskill #10) Una vez que vea la punta de la aguja dentro de la arteria, baje el ángulo de inserción a un ángulo menos profundo y avance la aguja un poco hacia arriba en la arteria (1 cm), manteniendo la punta en el centro de la arteria. . Ahora está seguro de que su aguja está dentro del vaso y puede retirarla y hacer avanzar la cánula.

5. Aproximación en avión:
   1. Sostenga la sonda directamente encima y paralela a la arteria para que pueda ver el cilindro pulsante de la arteria.
   2. (Pro-tip #12) El punto de inserción de la aguja debe estar en el punto medio del ancho de la sonda y apuntar exactamente en la misma dirección que la sonda; la aguja debe estar en el mismo plano que el ultrasonido para poder ser vista. .
   3. (Microskill #10) Si no puede ver toda la aguja, haga pequeños movimientos con la sonda (deslizamiento y rotación) hasta que se vea toda la aguja.
   4. (Microskill #11) Manteniendo la sonda quieta, avance la aguja manteniendo toda la longitud siempre a la vista hasta que vea que ingresa a la arteria.

6. Confirmar la colocación (2 maneras):
   • Visualice la punta de la aguja dentro de la arteria.
   • Verifique la presencia de sangre pulsátil cuando retire la aguja o el cable interno.
7. Asegure el catéter (POCUS #5):
   • (Pro-tip #13) Asegúrese de que el gel estéril se haya eliminado completamente del sitio de inserción; de lo contrario, el vendaje no se pegará. Luego asegure el catéter como se indica arriba.

¿Por qué funciona la formación justo a tiempo?

La capacitación justo a tiempo (JITT) es un modelo que se aplicó inicialmente en el sector manufacturero y se le atribuyó el aumento de la productividad y la eficiencia al tiempo que eliminaba el desperdicio. JITT proporciona a los alumnos el material adecuado, en el momento y lugar adecuados. JITT puede adoptar muchas formas (p. ej., vídeo, publicación de blog, tarjetas de instrucciones rápidas) e implica un breve repaso de la información pertinente justo antes de actuar en un escenario clínico de alto riesgo. Se ha estudiado el tema y se ha demostrado que aumenta la capacidad de una persona común para aplicar con éxito un torniquete, ¹ así como también mejora el desempeño de los médicos de urgencias al colocar un marcapasos transvenoso. ²

Considere esto la próxima vez que supervise a un residente que esté intentando colocar una vía arterial. ¿Cómo se puede aplicar JITT? ¿Tiene algún vídeo favorito que pueda revisar antes del procedimiento? ¿Le vendría bien esta publicación de blog sobre microhabilidades, consejos profesionales y errores comunes?

Las habilidades procedimentales no son fáciles de enseñar, ya que requieren el dominio de habilidades técnicas que necesitan práctica repetitiva y son más difíciles de articular que de demostrar. Sin embargo, al dividir el procedimiento en microhabilidades y revisar rápidamente las acciones críticas, eventualmente se puede lograr su finalización y dominio exitosos.

Conclusión del caso

Dedicará unos minutos a revisar el esquema paso a paso para la colocación de la vía arterial radial. Mentalmente, sigues el procedimiento e identificas las microhabilidades con las que has tenido problemas en intentos fallidos anteriores. Usted decide que está listo para colocar la vía arterial radial. Con los pasos frescos en su mente, podrá colocar con éxito la vía arterial y podrá monitorear a su paciente y titular mejor sus goteos antihipertensivos. Se ha ganado puntos de respeto tanto de las enfermeras como de su asistente por lo sencillo que hizo que pareciera el procedimiento. ¡Bien hecho!

Enlaces útiles

• Ailon J, et al. Inserción guiada por ultrasonido de un catéter arterial radial . Revista de Medicina de Nueva Inglaterra. Publicado el 9 de octubre de 2014.
• Collins A. Inserción de la línea de la arteria radial guiada por ultrasonido; Vídeo instructivo. Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos de UCSF. Publicado el 12 de febrero de 2013. Disponible aquí
• Ultrasonido Sonosite. 3D Cómo: Cateterismo de la arteria radial guiado por ultrasonido (Trans). 2011.
• Tegtmeyer K, et al. Colocación de una Línea arterial . Revista de Medicina de Nueva Inglaterra. Publicado el 13 de abril de 2006.
• Weingart S. EMCrit Podcast 210 - Líneas arteriales (Parte 1) . Blog de EMCrit . Publicado el 16 de octubre de 2017.

Autor de la foto:

Al'ai Álvarez, MD y Rob Cooney, MD

Publicación de blog editada y curada por:

Mark Ramzy, DO
Incubadora de Facultad Editora Multimedia y de Comunicaciones

Referencias:

1. Goolsby C, et al. Justo a tiempo para salvar vidas: un estudio piloto sobre la aplicación de torniquetes por parte de personas no profesionales. AEM 2015; PMID: 26302453
2. Branzetti JB, et al. Ensayo controlado aleatorio para evaluar el efecto de un entrenamiento Just-in-Time en el desempeño procesal: un estudio de prueba de concepto para abordar el deterioro de las habilidades procesales. BMJ Clasificación Saf 2017; PMID: 28866621

Información del autor

La publicación Capacitación justo a tiempo para la colocación de vías arteriales radiales en medicina de emergencia apareció por primera vez en ALiEM .