Ketamina para el síndrome de delirio excitado

El síndrome de delirio excitado se define como “un síndrome de etiología incierta caracterizado por delirio, agitación y disfunción autonómica hiperadrenérgica”. ¹ Es posible que se haya encontrado con un paciente como este en el servicio de urgencias o en un entorno prehospitalario. Aunque en muchos casos es imposible determinar la etiología, en la mayoría de los casos está implicado el abuso de estimulantes y otras drogas. Se ha atribuido una mortalidad del 8% al síndrome de delirio excitado, resultante de hipertermia, acidosis metabólica grave y colapso cardiovascular.

Opciones farmacológicas

Además de otras medidas, como el enfriamiento intensivo, ¿cómo se puede controlar a estos pacientes tremendamente agitados y al mismo tiempo mantener seguros al personal de urgencias, a los proveedores prehospitalarios y al paciente? Las benzodiazepinas y los antipsicóticos son probablemente los medicamentos más utilizados. El 'B-52' es una opción popular en Estados Unidos; una inyección intramuscular (IM) de difenhidramina (Benadryl) 50 mg + haloperidol 5 mg + lorazepam 2 mg. Midazolam, olanzapina, ziprasidona y droperidol son otras opciones (aunque la disponibilidad de droperidol ha sido limitada en los EE. UU. durante los últimos años).

Sin embargo, estas opciones no son ideales. Las benzodiacepinas tienen un inicio de acción más lento cuando se administran por vía IM. Los antipsicóticos tienen propiedades anticolinérgicas que pueden afectar a la disipación del calor. Además, los modelos animales han relacionado el haloperidol con la reducción del umbral convulsivo, lo que puede ser problemático en situaciones de sobredosis o abuso de estimulantes. Si tan solo existiera un medicamento que pudiera administrarse como agente único, en una dosis, con un inicio de acción rápido y que tuviera efectos mínimos sobre el impulso respiratorio... ¿qué pasa con la ketamina?

Ketamina para el síndrome de delirio excitado

Hay varios informes en los últimos años que han evaluado la ketamina para el síndrome de delirio excitado. Uno de los primeros casos se remonta a 2005, cuando los servicios de emergencias médicas del condado de Hennepin utilizaron ketamina IM para someter a un paciente que amenazaba con saltar de un puente. ² El propósito de esta publicación es revisar la literatura sobre la ketamina IM, aunque una breve descripción general de la literatura IV proporcionará algunos antecedentes y contexto.

Vía: Ketamina intravenosa

1. Melamed E, et al. Eur J Emerg Med 2007;14(5):265-8. ³
   
   Una serie de casos retrospectiva describió la ketamina prehospitalaria para la sedación de soldados heridos agitados. Cinco pacientes recibieron ketamina intravenosa (IV), en tres de los cuales se coadministró con midazolam. La sedación con ketamina administrada sola o combinada con otros fármacos fue eficaz en los cinco casos. En ningún caso el paciente se volvió más agitado después de la administración. No se registraron efectos adversos por parte de los cuidadores prehospitalarios.

2. Le Cong M, et al. Emerg Med J 2012;29(4):335-7. ⁴
   
   El grupo del Dr. Minh Le Cong ( @ketaminh ) publicó una serie de casos que utilizan ketamina para sedación en pacientes con agitación aguda y enfermedades psiquiátricas que requieren recuperación médica aérea. Utilizaron bolos de ketamina intravenosa de 0,5 a 1 mg/kg +/- infusión. Muchos pacientes también recibieron midazolam. 18 pacientes durante un período de 3 años fueron sedados durante la recuperación con ketamina intravenosa. Se logró una sedación efectiva en todos los casos sin que se observaran eventos adversos significativos durante la recuperación o 72 horas después.

Vía: Ketamina Intramuscular

1. Burnett AM, et al. Prehosp Emerg Care 2012;16(4):553-9. ⁵
   
   En un estudio de mejora de la calidad, a 13 pacientes se les administró ketamina IM para restricción química en el entorno prehospitalario. El objetivo era comprender mejor la relación riesgo-beneficio. Los pacientes recibieron ketamina IM 5 mg/kg. La ketamina tuvo un inicio de acción muy rápido (~2 minutos) y produjo una sedación de moderada a profunda. 3 pacientes desarrollaron hipoxia (2 requirieron intubación al llegar al servicio de urgencias). Cinco de los 11 pacientes no intubados requirieron sedación adicional y 3 pacientes experimentaron reacciones de emergencia (que fueron tratadas con éxito con midazolam y tranquilización). No está claro cuánta ketamina contribuyó a los casos de hipoxia.

2. Ho JD, et al. Atención prehospográfica de emergencia 2013;17(2):274-9. ⁶
   
   Se informan dos casos en los que la ketamina IM se utilizó con éxito en el ámbito prehospitalario con buenos resultados y sin complicaciones. La dosis de ketamina fue de ~5 mg/kg IM en cada caso.

3. Scheppke KA, et al. West J Emerg Med 2014;15(7):736-41. ⁷
   
   En una revisión retrospectiva de las hojas de seguimiento de los paramédicos, esta serie de casos incluyó a 52 pacientes a los que se les administró ketamina para sedación y control. La dosis de ketamina fue ~4 mg/kg +/- midazolam. 50 de los 52 pacientes alcanzaron el pico de sedación <5 minutos después de la administración de ketamina (promedio 2 minutos). El tiempo promedio hasta la llegada al servicio de urgencias fue de 19 minutos y la sedación todavía estaba presente en los 50 casos. Aproximadamente la mitad de los pacientes recibieron midazolam además de ketamina. Se produjeron 3 casos de depresión respiratoria (2 requirieron intubación). En los 3 casos, los pacientes también habían recibido midazolam. No se observaron otros efectos secundarios negativos.

4. Burnett AM, et al. Am J Emerg Med 2015;33(1):76-9. ⁸
   
   Se realizó una revisión retrospectiva de una muestra de conveniencia de informes consecutivos de atención prehospitalaria y registros de urgencias asociados. Se incluyeron 49 pacientes con síndrome de delirio excitado. La dosis de ketamina IM fue de 5 mg/kg. La intubación se produjo en el 29% de los pacientes al llegar al servicio de urgencias. Al volver a calcular el peso de los pacientes, los pacientes que fueron intubados recibieron 6,1 mg/kg frente a 4,9 mg/kg en el grupo no intubado (p = 0,02). Los autores especulan que parte de la alta tasa de intubación estaba relacionada con el nivel de comodidad del proveedor de urgencias al tratar a los pacientes que habían recibido ketamina, ya que solo un paciente tenía hipoxia antes de la intubación. La tasa de intubación también es consistente con otros estudios prehospitalarios de pacientes con delirio excitado, por lo que puede no estar relacionada con el fármaco en sí. Se necesita más investigación para determinar la dosis óptima de ketamina.

5. Iwanicki JL, et al. Clin Toxicol 2014;52:685-6. Resumen #9. ⁹
   
   Un resumen presentado en la reunión del Congreso Norteamericano de Toxicología Clínica de 2014 informó que 35 pacientes recibieron 5 mg/kg de ketamina IM para el delirio excitado. Menos de 1/3 requirieron sedación adicional. La mitad fueron intubadas, pero los autores observaron que la tasa de intubación disminuyó con el tiempo a medida que los proveedores de servicios de urgencias se sintieron cómodos en el manejo de los pacientes después de la administración de ketamina. No se reportaron casos de laringoespasmo, fenómenos de emergencia o muerte.

Que significa todo esto?

Aunque la ketamina IM puede ser una buena opción en pacientes con delirio excitado sin acceso intravenoso, no está exenta de complicaciones. Una sola dosis IM puede no ser suficiente en algunos casos prehospitalarios con tiempos de transporte prolongados. Tampoco conocemos la dosis IM óptima. Quienes lo usan con frecuencia pecan de cautelosos y usan 4 mg/kg (consulte las Pautas para sobrevivir a la sedación 2015 ). De hecho, recomiendan el uso de ketamina como opción de segunda línea con la intención de facilitar el acceso intravenoso donde se puede usar una dosis más baja de manera segura. La literatura existente consiste únicamente en series de casos retrospectivos sin comparación con otros agentes. Rara vez se informaron efectos adversos (aparte de la intubación), aunque los estudios retrospectivos generalmente no informan los efectos adversos.

Llévate puntos a casa

• La ketamina IM actúa rápidamente para producir sedación en el delirio excitado.
• Una dosis de ketamina IM de 4 mg/kg parece ser la más apropiada según los datos existentes, aunque es posible que aún funcione menos y se desconoce la dosis óptima.
• Los proveedores de servicios de urgencias no siempre se sienten cómodos atendiendo a los pacientes después de recibir ketamina.
• Por ahora, la ketamina probablemente debería seguir siendo un agente de segunda línea después de un antipsicótico o una benzodiazepina en los síndromes simpaticomiméticos.

La ketamina ofrece una opción potencial para tratar estos casos difíciles de manejar del síndrome de delirio excitado. Si bien se necesitan más datos, parece funcionar rápidamente y puede ser una alternativa apropiada en el ámbito prehospitalario o en el departamento de emergencias. Agregar una benzodiazepina o un antipsicótico puede proporcionar sedación suplementaria y ayudar a controlar las reacciones de emergencia.

Una nota sobre las concentraciones : la ketamina está disponible en concentraciones de 10 mg/ml (20 ml), 50 mg/ml (10 ml) y 100 mg/ml (5 ml). Tener más de una concentración disponible podría provocar errores de medicación; la concentración de 100 mg/ml es la más apropiada para la administración IM.

Actualización: junio de 2015

Se publicó un nuevo estudio retrospectivo de la División de Bomberos de Columbus (Ohio) utilizando ketamina en el entorno prehospitalario. ¹⁰ La información demográfica y clínica de 35 pacientes estaba disponible en el registro médico del SEM y se analizó en el estudio. Los datos del servicio de urgencias solo estuvieron disponibles en 31 pacientes. Cuatro pacientes recibieron ketamina intravenosa sola, 29 pacientes recibieron ketamina intramuscular sola y 2 pacientes recibieron ketamina intravenosa seguida de ketamina intravenosa. De los 29 pacientes que recibieron ketamina IM, la dosis se documentó como 4 mg/kg en 2 pacientes. En los pacientes restantes se registró la dosis total de ketamina. La dosis intravenosa media de ketamina fue de 138 mg. La dosis IM media de ketamina fue de 324 mg. Los registros prehospitalarios observaron una mejoría en la condición del paciente después de la administración de ketamina en 32 casos (91%). En 3 casos, la ketamina no mejoró la condición del paciente. En 14 casos se utilizaron métodos de sedación adicionales (benzodiacepinas o fuerza significativa). Ocho pacientes recibieron sedación antes de la administración de ketamina. Seis pacientes requirieron sedación después de la administración de ketamina, ya sea por EMS (n = 2) o en el servicio de urgencias (n = 4). Ocho (23 %, IC 95 % 10–40 %) pacientes fueron intubados endotraquealmente en el entorno prehospitalario o en el servicio de urgencias después de la administración de ketamina.

Artículos publicados desde junio de 2015

• Cole JB, et al. Clin Toxicol 2016.¹¹
• Hayes B.D. Clin Toxicol 2016.¹¹
• Olivos TD, et al. Prehosp Disaster Med 2016. ¹²
• Isbister GK, et al. Ann Emerg Med 2016. ¹³
• Riddell J, et al. Am J Emerg Med 2017. ¹⁴
• Parsch CS, et al. Emerg Med Australas 2017.¹⁵
• Cole JB, et al. Am J Emerg Med 2017. ¹⁴

Original: 18 de mayo de 2015
Actualizado: 14 de junio de 2015

Información del autor

Bryan D. Hayes, PharmD, DABAT, FAACT, FASHP

Equipo de liderazgo, ALiEM
Creador y editor principal de la serie Capsules y EM Pharm Pearls
Farmacéutico Asistente, EM y Toxicología, MGH
Profesor asociado de EM, División de Toxicología Médica, Facultad de Medicina de Harvard

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La publicación Ketamina para el síndrome de delirio excitado apareció por primera vez en ALiEM .