Ketofol: ¿Es este el “cambio de juego” de los procedimientos de sedación y analgesia?

Cuando hablamos de sedación y analgesia procesal, nuestro objetivo es minimizar el dolor y la ansiedad, con el agente adecuado que se ajuste a las necesidades de nuestro paciente y al escenario clínico. ¿Cuáles son entonces algunas cualidades de este “agente ideal”?

En un mundo perfecto, tendría:

• Efectos adversos mínimos
• Inicio y finalización rápidos de la acción.
• Previsibilidad farmacocinética en un espectro de pacientes

ketofol

El ketofol (combinación de ketamina y propofol) puede ser este Santo Grial. ¿Porque preguntas? Bueno, la ketamina te brinda un efecto sedante, analgésico y amnésico disociativo, mientras que el propofol te brinda efectos sedantes y antieméticos rápidos. Es importante analizar los detalles de cada medicamento antes de pasar al medicamento combinado.

Conceptos básicos de ketamina

La ketamina es un anestésico disociativo que es un derivado de la fenciclidina y proporciona sedación, analgesia y amnesia. Actúa inhibiendo la absorción de catecolaminas, lo que ejerce un efecto simpaticomimético.

La dosis típica es de 1 a 2 mg/kg IV o de 4 a 5 mg/kg IM. Es posible que se requieran dosis adicionales en incrementos de 0,5 a 1 mg/kg. Los principales resultados adversos incluyen obstrucción de las vías respiratorias, hipoxia, apnea y laringoespasmo. En un metaanálisis de 8.282 pacientes, Green et al ¹ afirmaron que la incidencia total de estos resultados adversos importantes fue sólo del 3,9%. Los vómitos ocurren en alrededor del 7 al 26% de los pacientes.

¿Qué pasa con la presión intraocular (PIO) y la presión intracraneal (PIC) elevadas de las que siempre escuchamos? Bueno, en 2012, Drayna et al ² publicaron un estudio en Am J Emerg Med que encontró elevaciones mínimas y transitorias de la PIO que no eran clínicamente significativas. La mayor diferencia con respecto a la PIO inicial se produjo a los 15 minutos con un cambio estimado de sólo 1,09 mmHg.

Conceptos básicos del propofol

El propofol es un agente hipnótico lipófilo de acción ultracorta que actúa potenciando los receptores GABA en las membranas lipídicas neuronales. No proporciona analgesia y, por lo tanto, no debe utilizarse como único agente sedante. Cabe destacar que una de sus ventajas es su propiedad antiemética con una incidencia muy baja de vómitos.

La dosis típica es de 1 a 2 mg/kg en bolo seguido de una infusión continua de 0,05 a 0,1 mg/kg/min o de 0,5 mg/kg en bolo cada 2 a 3 minutos. El Consorcio de Investigación sobre Sedación Pediátrica publicó un artículo en Anesth Analg ³ analizando 49.836 casos de sedación con propofol y no encontró casos de muerte asociados con el propofol. Se requirió RCP en 2 casos, se produjo aspiración en 4 casos, se produjo desaturación de oxígeno (menos del 90% durante más de 30 segundos) en 716 casos y se produjo apnea central en 143 casos.

¿Cómo se mezcla el ketofol?

No existe un régimen de dosificación estándar real establecido, pero la mayoría de los estudios y autores recomiendan una proporción de 1:1 para facilitar la administración. Los medicamentos se pueden mezclar o administrar de forma secuencial. Recientemente escuché un podcast de PEM ED de Andrew Sloas sobre la dosificación de ketofol.

Su régimen es bastante simple. La ketamina viene en una concentración de 50 mg/ml, por lo que si toma 10 ml de solución salina, vacía 2 ml y extrae 2 ml de ketamina, tendrá 100 mg de ketamina. El propofol viene en una concentración estándar de 10 mg/ml. Entonces, si llenas una jeringa de 10 ml con esto, tendrás 100 mg de propofol. Si mezcla los dos en una jeringa nueva de 20 o 30 ml, obtendrá 100 mg de ketamina + 100 mg de propofol = 200 mg en total. Ahora cada ml tiene 10 mg de ketofol. Su dosis inicial será de 0,5 mg/kg seguida de otros 0,5 mg/kg después de aproximadamente 30 a 60 segundos. A partir de entonces para mantenimiento se pueden utilizar 0,25 mg/kg según sea necesario.

¿Cuál es la evidencia a favor del ketofol?

Alletag et al ⁴ publicaron un metaanálisis sobre el uso de ketamina, propofol y ketofol para la sedación pediátrica. La mayoría de los estudios compararon propofol/fentanilo con ketofol. Aquí se analizarán los dos estudios más importantes y recientes sobre ketofol frente a propofol o ketamina sola (resaltados en amarillo). Ambos estudios se llevaron a cabo en el ámbito del servicio de urgencias, lo cual es pertinente para nuestra práctica.

Ronda 1: Ketamina vs Ketofol

Shah et al ⁵ llevaron a cabo un ensayo aleatorizado y ciego de 136 pacientes pediátricos (de 2 a 17 años de edad) que requerían procedimientos ortopédicos y los aleatorizaron para recibir ketofol 1 mg/kg versus ketamina 1 mg/kg.

Resultados:

• Dosis mediana de ketamina = 1 mg/kg (grupo de ketamina) frente a 0,5 mg/kg (grupo de ketofol)
• Mediana del tiempo total de sedación = 16 min (ketamina) frente a 13 min (ketofol). Esto no fue estadísticamente significativo.
• Tiempo medio de recuperación = 12 min (ketamina) frente a 10 min (ketofol). Esto tampoco fue estadísticamente significativo.
• Número de eventos adversos = 36 % (ketamina) frente a 21 % (ketofol). Muchos más vómitos en el grupo de ketamina (12%) en comparación con el grupo de ketofol (2%).
• Ningún paciente requirió ventilación o intubación con BVM.
• Puntuaciones de satisfacción: significativamente más altas en el grupo de ketofol frente a la de ketamina para pacientes/padres, enfermeras y médicos.
• Los tiempos de recuperación no fueron estadísticamente diferentes entre ambos grupos, lo que se pensó que se debió a que es posible que se haya administrado una dosis inferior a 1 mg/kg de ketamina. Esto contrasta con estudios anteriores que documentan un tiempo de recuperación de 25 a 108 minutos (ketamina) versus 14 a 15 minutos (ketofol).

Conclusión:

• El ketofol tiene una mediana de tiempo de sedación total y de recuperación ligeramente mejor (aunque no estadísticamente significativo) con muchas menos reacciones adversas, específicamente vómitos. Las puntuaciones de satisfacción de los médicos, enfermeras y pacientes/padres fueron significativamente mejores con ketofol.

Ronda 2: propofol vs ketofol

Andolfatto et al ⁶ realizaron un ensayo aleatorio ciego de 284 pacientes mayores de 14 años en un servicio de urgencias comparando propofol 0,75 mg/kg versus ketofol 0,75 mg/kg.

Resultados:

• Evento respiratorio adverso (resultado primario) = 32 % (propofol) frente a 30 % (ketofol)
• Se necesita dosis posterior en el 65 % (propofol) frente al 46 % (ketofol) de los pacientes
• Ambos grupos obtuvieron puntuaciones de satisfacción similares.

Puntos importantes:

• La dosis en bolo de propofol de 0,75 mg/kg fue significativamente menor que la dosis más universalmente utilizada de 1 mg/kg. Esta puede ser la razón por la que el número de pacientes que sufrieron eventos respiratorios fue tan cercano al del grupo de ketofol.
• La dosificación de propofol fue cada 1 minuto, a pesar del intervalo más tradicional de cada 3 minutos. Esta mayor frecuencia de dosificación puede haber contribuido a la mayor incidencia de hipoxia y ventilación BVM (25%) que en la literatura (8-14%).

Conclusión:

• El ketofol no resultó en una incidencia reducida de eventos respiratorios adversos en comparación con el propofol. Tampoco hubo diferencias en el tiempo de inducción, eficacia y tiempo de sedación. La profundidad de la sedación pareció ser mejor en el grupo de ketofol.

¿Y el ganador es?

Es un empate. Según los estudios revisados, es difícil decir si el ketofol es el Santo Grial. En general, parece que el ketofol podría tener un tiempo de sedación y una duración de la sedación ligeramente mejores, pero esto no es estadísticamente significativo según la evidencia disponible. Sin embargo, parece que el ketofol tiene una profundidad de sedación más constante y no requiere tantas dosis posteriores.

Al final, sería fantástico ver un estudio de tres grupos que compare el ketofol, la ketamina y el propofol con dosis apropiadas y clínicamente equivalentes para cada uno. Esto ayudaría a aclarar la evidencia confusa.

Lectura adicional

• Arora S, Herbert M. Ketophol versus propofol versus ketamina. EM: RAP. Octubre de 2012 .
• Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B. Guía de práctica clínica para la sedación disociativa con ketamina en el departamento de emergencias: actualización de 2011. Ann Emerg Med. Mayo de 2011;57(5):449-61. PMID 21256625
• Sloas A. Sedación y ketofol. PEM EDPodcast. Junio ​​2012 .

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