Un hombre de 45 años con asma persistente moderada presenta sibilancias y tos después de una URI viral. Está taquipneico y tiene sibilancias difusas. PEFR es 250 (>50% por debajo de lo normal). La ABG inicial es 7,46/33/70 en aire ambiente con un lactato de 2,0 mmol/L. Recibe esteroides intravenosos y 4 rondas de nebulizadores de albuterol. En la evaluación repetida, su trabajo respiratorio y de sibilancias mejoró y su PEFR ahora es >300. Está completamente alerta y orientado con una PA de 118/70 y una FC de 110. La repetición de ABG muestra 7,35/35/100 en aire ambiente; sin embargo, su lactato ahora es de 7 mmol/L.
Pregunta clínica
¿Se espera un aumento de su lactato después del tratamiento con agonistas beta?
La evidencia
Una alcalosis respiratoria simple es el trastorno ácido-base más común en el asma aguda.[1] Sin embargo, la acidosis láctica se identifica con frecuencia, especialmente en casos de asma grave.[2-4] Las posibles causas de acidosis láctica en el asma incluyen:
- Hipoxia tisular debido a la hipoxemia y la disminución del retorno venoso causada por la PEEP intrínseca elevada.
- Isquemia hepática relativa y alteración del aclaramiento de lactato debido a congestión venosa
- Aumento del trabajo de los músculos respiratorios contra las vías respiratorias superiores constreñidas
- Terapia con agonistas beta
Espera, ¿la terapia con agonistas β puede causar un aumento del lactato? ¿Cómo?
Las causas de la acidosis láctica se pueden organizar en dos categorías: [5-6]
- Tipo A: Secundaria a hipoxia tisular (shock, paro cardíaco)
-
Tipo B: Acidosis láctica sin hipoxia. Esto puede ocurrir a través de varios mecanismos que incluyen:
- Actividad alterada de la piruvato deshidrogenasa (deficiencia de tiamina)
- Aumento de la producción por células neoplásicas.
- Disfunción mitocondrial inducida por medicamentos (terapia antirretroviral, linezolid, propofol, etc.)
- Deterioro de la conversión de lactato en glucosa (disfunción hepática)
La acidosis láctica causada por el tratamiento con agonistas β es una acidosis láctica de tipo B. El mecanismo exacto del aumento de los niveles de lactato observado con la terapia con agonistas beta no está claro, pero la estimulación de los receptores beta causa una variedad de efectos metabólicos que pueden aumentar la producción de lactato, entre ellos:[7]
- Aumento de la glucogenólisis y la glucólisis.
- Aumento de la lipólisis que conduce a un aumento de los niveles de ácidos grasos que pueden inhibir la conversión de piruvato en acetil-CoA.
¿Cuál es la literatura que respalda la existencia de acidosis láctica inducida por beta-agonistas?
Dos pequeños estudios prospectivos han abordado este tema:
- Rodrigo et al. Emerg Med J 2005 [8]
- Se inscribieron 18 pacientes con asma aguda grave tratados con albuterol 0,4 mg mediante inhalador cada 10 minutos durante 2 horas.
- Los niveles de lactato se determinaron al inicio y después del tratamiento .
- Al inicio del estudio, todos los pacientes tenían un nivel de lactato <2,2 mmol/L.
- Después del tratamiento, el lactato plasmático medio fue de 2,9 mmol/l (significativamente superior al valor inicial) y 4 pacientes tuvieron un lactato de ≥4 mmol/l.
- Rabbat et al. Atención médica interna 1998 [9]
- Se inscribieron 29 pacientes ingresados en una UCI con asma aguda grave.
- Todos los pacientes recibieron atención protocolizada para el asma, incluidos nebulizadores frecuentes de salbutamol de 10 mg y salbutamol intravenoso de 1 mg/h.
- Al ingreso a la UCI, el lactato arterial medio fue de 3,11 mmol/L (rango 1,1-10,4)
- Seis horas después del ingreso, los niveles de lactato arterial aumentaron en todos los pacientes a una media de 7,4 mmol/L (2,6-16). El aumento promedio de lactato fue de 4,6 mmol/L.
- No se encontró que un lactato elevado tuviera ningún significado pronóstico.
En múltiples informes de casos se ha descrito un aumento del lactato después de un tratamiento con agonistas beta inhalados o intravenosos para el asma aguda.[10-12] Es importante destacar que en varios informes de casos se describe que el tratamiento con agonistas beta empeora paradójicamente el curso clínico de un asmático mientras lucha por compensar la creciente acidosis láctica.[12-14]
Puntos para llevar a casa
- Los betaagonistas inhalados e intravenosos pueden contribuir a la acidosis láctica.
- No está claro cuánto debe esperar un médico que aumente el lactato con el tratamiento frecuente con agonistas beta, pero los estudios han informado niveles de lactato >10 mmol/L.[10-12]
- Los asmáticos que presentan un nivel elevado de lactato después de la terapia con agonistas beta deben someterse a una evaluación exhaustiva para detectar evidencia de hipoperfusión tisular verdadera antes de que la acidosis láctica se atribuya completamente a la terapia con agonistas beta.
- Si bien el uso de la terapia con agonistas beta nebulizados continuos está respaldado por el EPR-3 de los NIH , se debe controlar el lactato en los pacientes que requieren nebulizadores continuos durante más de unas pocas horas. Si se encuentra un nivel alto de lactato, los médicos deben considerar si el aumento del lactato puede estar contribuyendo a la dificultad respiratoria del paciente y considerar la posibilidad de realizar la transición del paciente a una terapia nebulizada menos frecuente.
Referencias
- Mountain RD, Heffner JE, Brackett NC, Jr, Sahn SA. Alteraciones ácido-base en el asma aguda. Pecho. Septiembre de 1990;98(3):651-655. PMID 2118447
- Roncoroni AJ, Adrougue HJ, De Obrutsky CW, Marchisio ML, Herrera MR. Acidosis metabólica en el estado asmático. Respiración. 1976;33(2):85-94. PMID 778959
- Appel D, Rubenstein R, Schrager K, Williams MH, Jr. Acidosis láctica en el asma grave. Soy J Med. Octubre de 1983;75(4):580-584. PMID 6414303
- Raimondi GA, González S, Zaltsman J, Menga G, Adrogue HJ. Patrones ácido-base en el asma aguda grave. J Asma. Diciembre de 2013;50(10):1062-1068. PMID 23947392
- Luft FC. Actualización sobre acidosis láctica para médicos de cuidados intensivos. J Am Soc Nephrol. febrero de 2001; 12 Suplemento 17: S15-19. PMID 11251027
- Andersen LW, Mackenhauer J, Roberts JC, Berg KM, Cocchi MN, Donnino MW. Etiología y abordaje terapéutico de los niveles elevados de lactato. Mayo Clin Proc. Octubre de 2013;88(10):1127-1140. PMID 24079682
- Haffner CA, Kendall MJ. Efectos metabólicos de los agonistas beta 2. J Clin Pharm Ther. Junio de 1992;17(3):155-164. PMID 1353501
- Rodrigo GJ, Rodrigo C. Nivel elevado de lactato plasmático asociado con el tratamiento con dosis altas de albuterol inhalado en el asma aguda grave. Emerg Med J. junio de 2005;22(6):404-408. PMID 15911945
- Rabbat A, Laaban JP, Boussairi A, Rochemaure J. Hiperlactatemia durante el asma aguda grave. Medicina de Cuidados Intensivos. Abril de 1998;24(4):304-312. PMID 9609407
- Claret PG, Bobbia X, Boutin C, Rougier M, de la Coussaye JE. Acidosis láctica como complicación de los aerosoles betaadrenérgicos. Soy J Emerg Med. Septiembre de 2012;30(7):1319 e1315-1316. PMID 21802882
- Creagh-Brown BC, Ball J. Una complicación poco reconocida del tratamiento del asma aguda grave. Soy J Emerg Med. Mayo de 2008;26(4):514 e511-513. PMID 18410827
- Maury E, Ioos V, Lepecq B, Guidet B, Offenstadt G. Un efecto paradójico de los broncodilatadores. Pecho. junio de 1997;111(6):1766-1767. PMID 9187208
- Dodda VR, Spiro P. ¿Se puede culpar al albuterol por la acidosis láctica? Cuidado respiratorio. Diciembre de 2012;57(12):2115-2118. PMID 22613097
- Prakash S, Mehta S. Acidosis láctica en el asma: informe de dos casos y revisión de la literatura. Can Respir J. mayo-junio de 2002;9(3):203-208. PMID 12068341
Lectura adicional (agregada el 13/01/14):
Lewis LM, Ferguson I, House SL y otros. La administración de albuterol se asocia comúnmente con aumentos del lactato sérico en asmáticos tratados por exacerbación aguda del asma. Pecho. 15 de agosto de 2013. doi: 10.1378/chest.13-0930. [Epub antes de la impresión] PubMed PMID: 23949578 .
Información del autor
La publicación Acidosis láctica y terapia con agonistas beta en el asma apareció por primera vez en ALiEM .