Manejo del paciente con intoxicación por alcohol

Antecedentes: la intoxicación aguda por alcohol a menudo se identifica temprano en la visita de un paciente por cambios de comportamiento acompañados de dificultad para hablar, ataxia, nistagmo o olor a alcohol. Sin embargo, evaluar y tratar a los pacientes con intoxicación aguda por alcohol en el departamento de urgencias puede resultar un desafío. Los pacientes pueden estar agitados o alterados, lo que dificulta su evaluación inicial y diagnóstico. La situación es más peligrosa dada la alta incidencia de enfermedades crónicas, enfermedades críticas y traumatismos agudos. (Klein 2018)

A pesar del alto riesgo de patología y descompensación, muchos pacientes con presunta intoxicación por alcohol pueden ser evaluados y dados de alta sin necesidad de análisis de laboratorio ni de imágenes. Sin embargo, debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas con el consumo de alcohol, los pacientes que presentan una presunta intoxicación deben recibir una evaluación exhaustiva y metódica con un umbral bajo para estudios posteriores.

Después de su evaluación primaria del ABC, considere "D" para dextrosa y verifique si hay hipoglucemia oculta. Una vez que se haya considerado estable a un paciente y haya abordado ABCD, comience su evaluación.

Tomando una historia:

Si su paciente no puede participar en una entrevista debido a intoxicación o sedación química, la evaluación inicial dependerá en gran medida del examen físico. Sin embargo, si (o cuando) el paciente pueda hablar con al menos una participación limitada, revise una lista de verificación de elementos.

• Ideación suicida e ideación homicida (SI/HI) : el consumo de alcohol es un factor de riesgo para intentos de suicidio (Suokas 1995) , y los individuos que presentan intoxicación aguda deben ser evaluados para detectar SI. (Pompili 2010) Sin embargo, >65% de los pacientes que apoyan la ideación suicida cuando están intoxicados ya no apoyan la ideación suicida una vez que están sobrios. Es razonable esperar para consultar a psiquiatría hasta alcanzar la sobriedad clínica. (Keyes 2022)
• Alucinaciones auditivas y visuales (AH/VH) : el diagnóstico diferencial de las alucinaciones es amplio e incluye patología médica, patología psiquiátrica y causas transitorias como la intoxicación aguda por drogas. ( Prerost 2014) En un paciente con consumo crónico de alcohol, las alucinaciones deben llevar a considerar una intoxicación aguda, alucinosis alcohólica o delirium tremens (DT). Si bien la DT se acompaña de anomalías de los signos vitales y hallazgos compatibles con abstinencia grave de alcohol, la alucinosis alcohólica puede presentarse en un paciente más estable. Puede confundirse con una intoxicación aguda, una enfermedad psiquiátrica u otra patología oculta. Considere una consulta psiquiátrica (y los laboratorios necesarios para el ingreso psiquiátrico) o controle los análisis de sangre si existe la preocupación de una patología médica subyacente concomitante como causa de las alucinaciones.
  
• Trauma : la descoordinación y una menor respuesta al dolor predisponen a los individuos a sufrir un trauma por falta de conocimiento de sus lesiones. La atrofia cerebral y la disfunción hepática con factores de coagulación disminuidos ponen a los pacientes en alto riesgo de hemorragia intracraneal. Cualquier informe de trauma debe provocar una evaluación con imágenes.
• Dolor/Quejas adicionales : El alcohol puede debilitar el sistema inmunológico con un uso moderado, predisponiendo a las personas a la neumonía, infecciones de tejidos blandos y sepsis. (Barr 2016 , Trevejo-Nunez 2015) Los pacientes tienen un alto riesgo de sufrir hemorragia del tracto gastrointestinal debido a una alteración del factor de coagulación o una hemorragia devastadora por várices esofágicas en el contexto de hipertensión portal. (Osna 2017) El alcohol puede contribuir a la pancreatitis, la ERC, la epilepsia y muchas otras afecciones. Tenga un umbral bajo para elaborar quejas adicionales.
  
• Consumo de alcohol antes de la llegada : si un paciente alterado niega el consumo de alcohol, esto debería generar preocupación inmediata por patologías subyacentes alternativas, como anomalías electrolíticas, uremia, hiperamonemia, infección o patología intracraneal. Si existe una fuerte sospecha clínica de consumo de alcohol, pero el paciente niega beber, es razonable enviar un nivel de alcohol. Sin embargo, un nivel de alcohol positivo no excluye la patología subyacente. Si el diagnóstico de intoxicación alcohólica aguda aislada no es evidente, los pacientes deben someterse a un estudio clínico amplio.

El examen físico:

La parte más crucial de la evaluación de un paciente con intoxicación aguda por alcohol es el examen físico. Debería parecerse a una evaluación de trauma, que incluya un examen primario y secundario completo con exposición completa. Asegúrese de que el paciente tenga signos vitales estables, parezca cómodo y no esté diaforético (lo que podría ser preocupante de abstinencia, evento cardíaco o patología médica subyacente).

• Vías respiratorias, respiración y circulación : evalúe y reevalúe el ABC y evalúe si las vías respiratorias están intactas, incluida una orofaringe clara sin emesis activa ni secreciones excesivas, frecuencia respiratoria normal con ruidos respiratorios bilaterales y buenos pulsos.
• Evalúe el traumatismo de cabeza y cuello : un estudio de 2014 de NYU/Bellevue Hospital encontró que el 39% de los pacientes que frecuentaban el departamento de emergencias con intoxicación aguda por alcohol tuvieron una lesión cerebral de moderada a grave durante un período de tres años. (Hamilton 2014) Los pacientes con intoxicación por alcohol tienen un riesgo extremadamente alto de patología intracraneal y el umbral para obtener imágenes de la cabeza debe ser muy bajo. Cualquier laceración, abrasión, equimosis o deformidad facial o del cuero cabelludo debe requerir imágenes. Evalúe si hay sangre en las fosas nasales o signos de fractura de la base del cráneo, incluidos signos de batalla, ojos de mapache o hemotímpano. Realice un examen pupilar y asegúrese de que las pupilas estén en el rango medio, iguales, redondas y reactivas a la luz.
• Las extremidades y el torso : asegúrese de que el paciente, como mínimo, mueva las cuatro extremidades ante estímulos nocivos, tenga buenos pulsos distales y un rango de movimiento pasivo normal. Compruebe que las clavículas estén intactas y que no haya fracturas costales evidentes ni desprendimientos de la columna. Quítese toda la ropa y realice un examen completo de la piel. Busque equimosis en la piel, abrasiones, laceraciones, eritema, diferencias de temperatura, petequias o edema de las extremidades inferiores. Trabaja adecuadamente.
• Encefalopatía de Wernicke (WE) : la WE está presente en más del 12% de los pacientes con trastorno por consumo de alcohol (AUD) (Donnino 2007) y se diagnostica erróneamente hasta en el 80% de los pacientes (Sechi 2007), y conlleva una tasa de mortalidad de 10 a 17. %. (Sanvisens 2017) La consideración de WE al realizar un examen físico puede salvar vidas. El diagnóstico se puede hacer si un paciente está desnutrido (como lo están muchos pacientes con AUD) y tiene algún hallazgo persistente e inexplicable de síntomas oculares (es decir, nistagmo o parálisis del sexto nervio), ataxia o cambio en el estado mental. (Caine 1997) Si hay una alta sospecha de EW, iniciar dosis altas de tiamina (500 mg IV tres veces al día) e ingresar para recibir tratamiento.

Revaloración:

Después de la anamnesis inicial y el examen físico, vuelva a evaluar al paciente aproximadamente cada hora. Sea rápido pero minucioso. Vuelva a comprobar el ABC. Busque un nuevo signo de batalla, desarrollo de equimosis en el flanco u otra patología en evolución. Es importante asegurarse de que el paciente siga el curso clínico esperado para una intoxicación aguda. Documente en cada reevaluación y siempre tenga un umbral bajo para agregar un CTH o análisis de laboratorio si el paciente no progresa adecuadamente.

Generalmente, los pacientes están listos para ser dados de alta cuando se completa su evaluación y están "clínicamente sobrios". La sobriedad clínica implica ser:

• AOx4 (persona, lugar, tiempo, circunstancia)
• capaz de mantener una conversación con un mínimo de indicaciones, y
• capaz de caminar con paso firme e independiente.

Los pacientes también deben someterse a un nuevo examen físico benigno, no tener quejas adicionales y poder tolerar la VO. Tenga en cuenta que un paciente que bebe a diario puede estar "clínicamente sobrio" incluso cuando su nivel de alcohol sigue siendo elevado. Sin embargo, en ciertos entornos de práctica, es probable que los pacientes conduzcan al momento del alta. En estos casos, es importante garantizar que el paciente tenga un plan de alta seguro que no implique conducir en estado de ebriedad legal. Además, tenga en cuenta que obtener un nivel de alcohol puede estar relacionado con una duración específica de la estadía. Como siempre, documente la sobriedad clínica antes del alta.

Referencias:

1. Klein L, Cole J, Driver B, Battista C, Jelinek R, Martel M. Enfermedad crítica insospechada entre pacientes del departamento de emergencias que se presentan por intoxicación aguda por alcohol. Anales de medicina de emergencia. Marzo de 2018;71(3):279-288. PMID: 28844504
   
2. Suokas J, Lonnqvist J. Intentos de suicidio en los que interviene el alcohol: un grupo especial en las salas de urgencias de los hospitales generales. Acta Psychiatr Scand. 1995 enero;91(1):36-40. PMID: 7754784
3. Pompili M, Serafini G, Innamorati M, Dominici G, Ferracuti S, Kotzalidis GD, Serra G, Girardi P, Janiri L, Tatarelli R, Sher L, Lester D. Comportamiento suicida y abuso de alcohol. Int J Environ Res Salud Pública. Abril de 2010; 7(4):1392-431. Publicación electrónica del 29 de marzo de 2010. PMID: 20617037
4. Keyes D, Talarico P, Hardin B, Molter A, Lee H, Valiuddin H, Moore B. Ideación suicida y sobriedad: ¿Debería tenerse en cuenta la intoxicación aguda por alcohol para la evaluación psiquiátrica? Alcohol Clin Exp Res. 2022 julio;46(7):1306-1312. Publicación electrónica del 9 de junio de 2022, PMID: 35581530
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7. Trevejo-Nunez G, Kolls JK, de Wit M. El consumo de alcohol como factor de riesgo en las infecciones y la curación: la perspectiva de un médico. Alcohol Res. 2015;37(2):177-84. PMID: 26695743
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Publicación invitada por:

Lara Silverman, MD
PGY-3, residente de medicina de emergencia
Hospital Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York

Trevor Pour, MD
Profesor asistente de medicina de emergencia
Subdirector del Programa de Medicina de Emergencia
Hospital Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York

Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie ), Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ) y Marco Propersi, DO (Twitter: @marco_propersi )

La publicación Manejo del paciente con intoxicación por alcohol apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .