El caso del residente de Cackling Consulting nos presentó un escenario interesante que suscitó una discusión bastante interesante. En este caso, analizamos un escenario en el que un residente que consulta se ríe cuando se le pide que admita a un paciente por motivos sociales. ¿Qué pensó la comunidad ALiEM sobre este caso? Bueno, ¡sigue leyendo para ver los resúmenes o ve directamente a la discusión del blog para leer lo que la gente escribió!

Este mes, Sarah Luckett-Gatopoulos ( @SLuckettG ) y Eve Purdy ( @purdy_eve ) organizaron una serie de debates MEdIC sobre este tema con ideas de la comunidad ALiEM. Ahora estamos orgullosos de presentarles los comentarios seleccionados de la comunidad y nuestras dos opiniones de expertos. Gracias a todos nuestros participantes por contribuir a los enriquecedores debates de la semana pasada.

Esta publicación de seguimiento incluye

• Publicaciones de nuestros expertos encuestados solicitados: Dra. Megan Boysen-Osborn , directora de residencia en el Departamento de Medicina de Emergencia y codirectora del curso de Fundamentos Clínicos en UC Irvine. Dr. Dara Kass , profesor asistente, Departamento de Medicina de Emergencia Ronald O. Perelman, Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York
• Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones en Twitter y blogs.
• Versiones en PDF descargables gratuitamente del caso y respuestas de expertos para su uso en actividades de educación médica continua

[su_spoiler title=”Respuesta del experto 1: Accidentes en el profesionalismo” style=”fancy” icon=”chevron-circle”]

Dra. Megan Boysen-Osborn
Director de residencia en el Departamento de Medicina de Emergencia y codirector del curso de Fundamentos Clínicos en UC Irvine

Cuando me enseñaba a conducir, mi padre me dijo: "Todo accidente se puede evitar". Si bien nuestros pacientes traumatizados pueden no estar de acuerdo, el sentimiento general parece cierto. Generalmente hay medidas que podemos tomar para evitar accidentes, incluso si no son culpa nuestra . Llamar para consultas e ingresos en urgencias, como conducir, es una habilidad. ¿No lo crees? Simplemente escuche la interacción entre un estudiante de medicina y una consulta. Lleno de información superflua y sin dirección, el estudiante novato a menudo le devuelve el teléfono a un residente mayor o al asistente diciendo: "No quieren ver al paciente". Cinco minutos más tarde, después de que el asistente haya explicado la preocupación, el consultor accede a entrar. Tal vez la autoridad del asistente influyó en el consultor, pero lo más probable es que el experto explicó la preocupación clínica de tal manera que el consultor comprendió la necesidad de su experiencia. .

La interacción entre Ellen y el residente es una colisión de profesionalismo. Como médicos de urgencias, desempeñamos algún papel en el profesionalismo descompensado de nuestros consultores y hospitalistas. Al igual que en un accidente automovilístico, normalmente hay algo que podríamos haber hecho para evitar la difícil interacción.

Manejar a la defensiva

Kessler y Chan han escrito extensamente sobre las mejores prácticas en consulta[1-3]. Estos autores se han centrado en dos modelos: las cinco “C” y PIQUED. Lo central para ambos modelos es la pregunta central, o la necesidad específica de la consulta. En el caso de ingresar un paciente, esta es la necesidad de ingreso. Desafortunadamente, en Estados Unidos la "admisión social", por sí sola, no es una indicación verdadera [4] y no estará cubierta por Medicare [5]. La mayoría de los pacientes geriátricos que acuden al servicio de urgencias por razones "sociales" tendrán una afección médica aguda. como causa de su decadencia [6]. Por lo tanto, es esencial que realicemos una anamnesis, un examen físico y una evaluación exhaustiva para evitar pasar por alto una infección oculta, un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Luego, si según nuestro estudio es necesario el ingreso, debemos enfatizar el motivo por el cual el paciente no puede ser dado de alta a su domicilio; Sin embargo, incluso en casos claros (fracturas no quirúrgicas de las extremidades inferiores), es posible que el paciente aún no cumpla con los criterios de hospitalización desde el punto de vista de la financiación [5].

En los casos en los que no se encuentra ningún indicio, la admisión no es la salida fácil. Es posible que admitir a la Sra. Patterson en realidad no mejore el flujo departamental, ya que le quita una cama a un hospital con capacidad y expone a un paciente geriátrico frágil a un riesgo indebido de infección nosocomial y hospitalización prolongada. Entonces, ¿qué hacer con la señora Patterson? Si realmente existe una preocupación por el abuso de personas mayores (y el abandono es abuso [7]), el caso debe informarse a los servicios de protección de adultos (APS) o su equivalente en su jurisdicción. En un mundo ideal, se enviaría a un trabajador de APS al hospital y podría ayudar con la colocación segura de la Sra. Patterson.

Respondiendo al daño

Al darse cuenta de las advertencias antes mencionadas, la única opción de Ellen puede ser admitir a la señora Patterson. Al llamar al residente, éste debe esperar una conversación telefónica cortés [3]. Incluso si el residente no está de acuerdo con la solicitud de Ellen, debe colaborar y ofrecer respetuosamente alternativas o adiciones al plan actual. En cambio, se comportó de manera poco profesional. Los errores de profesionalismo durante la capacitación se correlacionan con acciones futuras por parte de las juntas médicas estatales [8]. Ellen debe dar su opinión directamente al residente y/o al director del programa del residente; En caso de problemas importantes, Ellen también debería utilizar el sistema de notificación de incidentes del hospital. Si bien la retroalimentación es más efectiva cuando llega a tiempo, Ellen debe esperar hasta poder brindarla sin emociones. Su retroalimentación debe centrarse en los hechos de la situación: las acciones específicas que ella encontró inaceptables (ya sabes, la risa y todo).

Referencias

1. Kessler C, Afshar Y, Sardar G, Yudkowsky R, Ankel F, Schwartz A. Un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado que demuestra un modelo novedoso y eficaz de transferencia de atención entre médicos: las 5 C de la consulta. Acad Emerg Med 2012. 19:968-974.
2. Chan T, Orlich D, Kulasegaram K, Sherbino J. Comprensión de la comunicación entre los médicos de urgencias y los médicos de consulta: un estudio cualitativo que describe y define los elementos esenciales del proceso de consulta y derivación al departamento de urgencias para el estudiante junior. CJEM 2013. 15(1):42-51.
3. Kessler CS, Chan T, Loeb JM, Malka ST. Yo lo tengo claro, usted lo tiene claro, todos lo tenemos claro: mejorar las habilidades de comunicación en consultas en la educación médica de pregrado. Acad Med 2013. 88(6):753-8.
4. Oliver D. “Acopia” y “admisión social” no son diagnósticos: por qué las personas mayores merecen algo mejor. JR Soc Med 2008. 101: 168-174.
5. Platts-Mills T, Owens ST, McBride JM. Un purgatorio moderno: adultos mayores en el departamento de emergencias con lesiones no quirúrgicas. PUNTAS 2014. 62:525-528.
6. Rutschmann OT, Chevalley T, Zumwald C, Luthy C. Errores en la clasificación del departamento de emergencias de pacientes ancianos frágiles sin quejas específicas. Swiss Med Wkly 2005. 135:145-150.
7. Asociación Nacional de Servicios de Protección para Adultos. ¿Qué es la negligencia? Consultado el 2/12/2015.
8. Papadakis MA, Arnold GK, Blank LL, Holmboe ES, Lipner RS. Desempeño durante la capacitación de residencia en medicina interna y acción disciplinaria posterior por parte de las juntas estatales de licencias. Ann Intern Med 2008. 148(11):869-76.

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[su_spoiler title=”Respuesta del experto 2: gratificante y frustrante” style=”fancy” icon=”chevron-circle”]

Dra. Dara Kass
Profesor asistente, Departamento de Medicina de Emergencia Ronald O. Perelman, Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York

Un cambio en el departamento de emergencias puede ser a la vez extraordinariamente gratificante y extremadamente frustrante. El flujo impredecible de pacientes y la oleada adrenérgica de una reanimación crítica se unen para preparar el escenario para la labilidad emocional incluso entre los médicos más centrados. La necesidad de separar nuestro propio estado emocional de la atención clínica y la interacción profesional suele ser difícil de percibir; es aún más difícil de implementar.

Desempacando nuestras propias emociones

Los médicos de EM debemos hacer un balance de nuestros propios factores estresantes internos cuando nos acercamos a un nuevo paciente o hablamos con un consultor. Ocurren malas noches y casi a menudo empeoran antes de terminar. Todos hemos tenido noches como la de Ellen. Quizás comience con una interacción socialmente difícil; un familiar es demasiado exigente o un paciente no cumple con su examen. Tal vez sea su cuarto paciente consecutivo ebrio o sin hogar, y se siente frustrado por la falta de “pacientes reales”. Es posible que ni siquiera te des cuenta de que tu nivel de frustración aumenta, tu ceño se frunce y tu tono se vuelve áspero. Estás siguiendo los movimientos, esperando a que termine tu turno. Simplemente sabes que algo más va a salir mal. Y luego, por supuesto, lo hace. Una enfermera no recoge un pedido lo suficientemente rápido o un empleado se olvida de llamar a un consultor. Cualquiera que sea la chispa, pierdes la calma.

Hacer un balance de nuestras propias frustraciones nos ayuda a evitar situaciones como la de Elena. La conciencia personal de las manifestaciones físicas de una frustración creciente puede ayudarnos a reducir la intensidad en las primeras etapas del proceso. Dar un paseo por el servicio de urgencias o tomar un trago de agua puede brindar una oportunidad crucial para descomprimirse. Si un trauma multisistémico fue emocionalmente agotador, asegúrese de que la sesión informativa con el equipo pueda proporcionar un cierre emocional y académico. Cuando el servicio de urgencias está ocupado, hacer una lista de lo que realmente hay que hacer y proponerse lograr un objetivo a la vez puede hacer que las tareas parezcan más manejables.

Usando nuestros recursos

Parte de la frustración de Ellen parece deberse a que la Sra. Patterson fue "abandonada" en el servicio de urgencias. Al comienzo del caso, Ellen acababa de pasar 30 minutos tratando de encontrar un lugar para liberar a la Sra. Patterson. ¿Ellen tuvo que hacer todo eso ella misma? ¿Podría haber utilizado mejor sus recursos de urgencias? ¿Había algún trabajador social o administrador del servicio de urgencias que pudiera ayudarla a resolver este problema no médico? Como médicos de urgencias, somos expertos en todos los oficios. Hacemos lo que necesitamos para cuidar a nuestros pacientes. Sin embargo, cuando el servicio de urgencias está repleto de pacientes con traumatismos agudos, está bien acercarse y pedir ayuda.

Seguridad del paciente

Independientemente de las frustraciones que Ellen pueda tener con su turno, está claro que no puede darle el alta a la Sra. Patterson. La familia de la señora Patterson la trajo con la maleta preparada, un indicio sutil de que esperan que esté en el hospital por un tiempo. La familia ha indicado que la Sra. Patterson necesita servicios que no pueden brindar en casa y, en consecuencia, no están disponibles durante la planificación de la disposición. Atul Gawande, MD, escribió elocuentemente sobre el envejecimiento en su artículo del New Yorker de 2007 “The Way We Age Now” [1]. Describió el proceso de envejecimiento a través de los ojos de muchos pacientes ancianos. Para citar a un geriatra anciano: “…el proceso es gradual e implacable. Simplemente nos desmoronamos“. A medida que los pacientes ancianos se desmoronan, sus familias quedan mal equipadas para satisfacer sus necesidades. La demencia, las dificultades para caminar y las enfermedades crónicas aumentan la carga de las familias que cuidan a parientes ancianos en casa.

¿Entonces, que hay que hacer? Es evidente que la señora Patterson no está segura en casa. Sus cuidadores primarios están buscando ayuda de la única manera que saben, pero el hecho de que la hayan dejado en un hospital no significa necesariamente que deba ser admitida. ¿Se puede evaluar y autorizar a la Sra. Patterson para recibir residencia asistida o alguna otra forma de entorno de apoyo social? Si la respuesta es no, tendrá que permanecer en el hospital por su propia seguridad.

Paciencia y resolución de conflictos.

Como médicos de urgencias, nuestras conversaciones con los consultores a menudo desembocan en argumentos de “nosotros contra ellos”. Todas nuestras interacciones deben comenzar y terminar con objetivos comunes (la mejor atención a nuestros pacientes) y respeto mutuo (la mejor atención mutua). Esto muchas veces no ocurre. Marco y colegas [2] abordaron la resolución de conflictos en el servicio de urgencias. Marco afirma que aunque los PE se ven “rutinariamente obligados a realizar múltiples tareas y soportar una gran cantidad de pacientes [como lo hacía Ellen en este caso], los consultores también sufren de horarios de llamadas y cargas de trabajo agotadores... la falta de sueño, el estrés y la percepción de logros ineficaces pueden contribuir a las dificultades. en habilidades interpersonales y comunicación.” También aborda los prejuicios inherentes entre personas de diferentes edades y niveles percibidos de experiencia. Aunque no se incluyen en el artículo, los prejuicios inconscientes con respecto al género o la raza pueden impregnar una interacción acalorada.

¿Qué debería hacer Ellen ahora y cómo debería responderle al residente? Primero, ella y el residente deben establecer objetivos comunes. Iniciar una conversación sobre la mejor manera de garantizar la seguridad de la señora Patterson podría marcar la pauta para la resolución mutua de problemas. De hecho, Ellen considera que la señora Patterson no está “realmente enferma desde el punto de vista médico”, pero aún necesita una disposición segura; abordar esto podría facilitar una conversación colegiada. Una vez que las cosas se calentaron un poco, Ellen comenzó a tomarse la risa del residente como algo personal. En lugar de ello, podría haber redirigido la conversación hacia objetivos comunes. Si el residente de medicina sentía que había una mejor disposición para el paciente, esto le brindaría la oportunidad de hacer sugerencias. Como médica más experimentada, es responsabilidad de Ellen volver a centrar la conversación en las necesidades del paciente. El residente de medicina se está comportando de manera inapropiada; Sin embargo, reaccionar ante ese comportamiento inapropiado con enojo y frustración no contribuye en nada a mejorar el cuidado de la Sra. Patterson.

¿Debería Ellen abordar el comportamiento inadecuado del residente de medicina una vez terminado el turno? ¡Por supuesto que debería hacerlo! Ellen abrió su conversación con el residente de medicina llena de ansiedad y frustración (por los estímulos externos de su DE); Es posible que el residente de medicina haya estado sintiendo presiones similares. Las sesiones informativas posteriores a un conflicto pueden contribuir en gran medida a resolver desacuerdos, especialmente en un entorno en el que ambas partes tendrán que trabajar juntas en el futuro.

Referencias

1. Gawande, A (30 de abril de 2007). La forma en que envejecemos ahora .
2. Marco, Catherine A. y otros. Resolución de conflictos en medicina de urgencias. Annals of Emergency Medicine, volumen 40, número 3, 347 – 349 (doi: 10.1067/mem.2002.126567 )

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[su_spoiler title=”El caso del residente de Cackling Consulting: Curado por la comunidad” style=”fancy” icon=”chevron-circle”]

Comisariada por la Dra. Sarah Luckett-Gatopoulos

El caso de esta semana nos presentó a Ellen, una médica de urgencias que se acerca al final de un turno difícil. Con la esperanza de que su paciente, la Sra. Patterson, sea ingresada en el hospital por motivos sociales, Ellen habla con el residente de medicina que la consulta. El residente se ríe de ella por teléfono.

Al discutir el caso en línea, surgieron algunos temas principales.

Hubo consenso general en que la risa del residente consultor por teléfono representaba una falta de profesionalismo. El Dr. Sean Kivlehan consideró que "reírse por teléfono cuando se habla de la mejor atención para un paciente es una falta de respeto no sólo a la persona que llama, sino al paciente y a toda la profesión médica". Recomendó hablar inmediatamente con los superiores del residente. El Dr. Dan Furmedge estuvo de acuerdo en que "este comportamiento no es aceptable" y recomendó a Ellen intentar hablar con el residente antes de escalar el problema. La Dra. Michelle Gibson nos recordó que "el paciente debe ser lo primero" y que Ellen debe abogar por la mejor atención para la Sra. Patterson. El Dr. Ben Addleman, en Twitter, dijo que hablaría con el médico asistente pero que no abordaría el tema del profesionalismo con la residente misma, a menos que tuviera una razón para sospechar que el médico residente no lo abordaría adecuadamente. La doctora Alika Lafontaine, por su parte, abogó por una amonestación formal y un curso obligatorio de profesionalidad para el residente risueño.

La Dra. Loice Swisher nos animó a dar un paso atrás y considerar a las otras "tribus" médicas en el hospital. Ella dijo, 'a menudo nosotros en la medicina de emergencia sentimos que sabemos qué es lo mejor para el paciente...; sin embargo, otras tribus podrían tener otras prioridades o creencias, que están en desacuerdo". Reconoció que “aquí lo diferente es la risa. Esa sería una respuesta desarmadora con la que sospecho que pocos han tenido experiencia al tratar con un joven", pero continúa señalando que el residente puede estar enérgico por la falta de sueño y no ser un "imbécil certificado". Nos recordó que "sintiéramos curiosos" acerca de por qué el residente actuó como lo hizo. El Dr. Morton, un internista que ejerce en Canadá, señaló que ciertos consultores pueden dar a sus residentes "rienda suelta" para ser groseros con el personal del servicio de urgencias y con los residentes, ya sea implícita o explícitamente, recordándoles que no acepten "basuras" o admisiones sociales. .

Al hablar con el residente, el Dr. Muhammad nos recordó que "debemos ser amables con todas las personas, y especialmente con nuestros colegas... incluso si a veces son desagradables", pero advirtió que "no podemos seguir siendo amables ni pidiendo disculpas por las personas que simplemente no entiendan que no es seguro que [el] paciente regrese a casa'. Para aquellos que sentían que era justificable una admisión social de la Sra. Patterson (principalmente aquellos que practicaban fuera de Estados Unidos), hubo un acuerdo generalizado en que la discusión debería llevarse a los asistentes o a niveles superiores. El Dr. Muhammad, que ejerce en Australia, reiteró que "si está genuinamente convencido de que [el] paciente necesita admisión y no es seguro darle el alta de regreso a casa, entonces DEBE derivar el asunto" al consultor que lo atiende o más arriba en la escalera, a la administración. El Dr. Kivlehan consideró que si había preocupaciones claras sobre el abuso de personas mayores, se debería contactar a las autoridades correspondientes. Si ese no fuera el caso, pero la señora Patterson todavía no estaba segura en casa, Ellen debería continuar con la admisión, involucrando a la administración del hospital para evitar el alta si fuera necesario. El Dr. Furmedge, que ejerce en el Reino Unido, estuvo de acuerdo en que, de la noche a la mañana, puede que "no quede otra opción" que admitir a la señora Patterson; Recomendó a Ellen que hablara con el residente que lo atendía si éste no estaba dispuesto a ver e admitir al paciente. La Dra. Gibson, que ejerce en Canadá, hablaría directamente con el supervisor del residente si tuviera inquietudes sobre el bienestar de la Sra. Patterson. El Dr. Kivlehan recomienda abordar la admisión social de manera honesta con el médico consultor desde una perspectiva de resolución colaborativa de problemas; "Siempre es difícil lidiar con este tipo de admisión, para personas de ambos lados del teléfono". El Dr. Morton estuvo de acuerdo en que las admisiones sociales son un desafío y señaló que las admisiones no médicas ocupan camas de cuidados intensivos y perpetúan el mito de que los servicios de medicina interna son el vertedero de pacientes que nadie quiere.

Otros participantes, en su mayoría aquellos que practican en Estados Unidos, cuestionaron si una "admisión social" era justificable. Michael Farca señaló que en Estados Unidos “las admisiones sociales no son reembolsables”. Continuó afirmando que, "en este caso, abogar por la admisión no es correcto" y sugirió retrasar el alta hasta que el trabajo social pueda entrevistar al paciente y desarrollar un plan seguro para el alta. Los participantes de fuera de Estados Unidos aportaron una perspectiva diferente. El Dr. Muhammad, que ejerce en Australia, dijo que estaría "muy sorprendido" si un paciente que "realmente necesitaba una admisión (como el paciente en la historia compartida)... fuera rechazado", y reiteró que las 'admisiones sociales' son una entidad muy real en Australia. El Dr. Swisher reconoció que esto refleja una diferencia entre los sistemas de atención de salud, respondiendo al Dr. Muhammad que “En su país, parecería que el registrador fue un idiota [por rechazar la consulta y reírse, pero] en mi país reír sería "Es una falta de respeto, pero la denegación de admisión podría defenderse". El Dr. Swisher animó a los participantes a considerar el servicio de consultoría; tal vez tenga sentido que la Sra. Patterson permanezca en el servicio de urgencias por un tiempo para “esperar y ver si la familia regresa o si el servicio social puede hacer algo de magia”, especialmente porque el servicio de consultoría no se pagará por el admisión social dentro del sistema americano.

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Caso y respuestas para descargar

Haga clic aquí (o en la imagen a continuación) para descargar el caso y las respuestas en formato PDF.

Información del autor

Teresa Chan, MD, MHPE

Editor asociado de ALiEM
Médico de urgencias, Hamilton
Profesor asociado, Universidad McMaster
Vicedecano, Programa de Desarrollo Docente, Universidad McMaster
Ontario, Canadá

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La publicación Serie MEdIC: El caso del residente de Cackling Consulting: revisión de expertos y comentarios seleccionados apareció por primera vez en ALiEM .