El caso de la ética del brote de Ébola provocó una gran discusión sobre la ética de la atención a un paciente que posiblemente tenga una infección de Ébola. Como de costumbre, quedé muy impresionado por el rico debate que se desarrolló a lo largo de la semana. Ahora estamos orgullosos de presentarles el comentario seleccionado de la comunidad y nuestras dos opiniones de expertos. Gracias nuevamente a todos nuestros expertos y participantes por contribuir nuevamente esta semana a la serie ALiEM MEdIC.

Esta publicación de seguimiento incluye

• Las respuestas de nuestros expertos, la Dra. Jennifer Tang ( @jctangmd) y el Dr. N. Seth Trueger ( @MDaware ).
• Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones del blog.
• Versiones en PDF descargables gratuitamente del caso y respuestas de expertos para su uso en actividades de educación médica continua

[su_spoiler title=”Respuesta del experto 1: Ética en el entorno educativo” style=”fancy” icon=”chevron-circle”]

Por la Dra. Jennifer Tang

Pregunta 1: ¿Se debe esperar que los residentes atiendan a pacientes con sospecha de ébola en los departamentos de emergencia u otros entornos?

Hay argumentos sólidos para cada lado de esta cuestión.

¿Deber profesional versus autonomía personal?

Los residentes son médicos en formación; ¿Su condición de aprendiz los exime de los deberes y obligaciones de un médico con licencia completa? ¿Deberían los médicos estar obligados a atender a pacientes con sospecha de ébola? Al elegir la carrera de médico, se podría argumentar que un residente acepta el riesgo inherente de cuidar a pacientes enfermos y se debe esperar que atienda a pacientes con sospecha de Ébola. Dwyer sostiene que, al igual que los bomberos aceptan el riesgo de su profesión, los profesionales de la salud no deberían poder elegir aspectos de su trabajo: “los individuos son libres de rechazar este rol social y elegir una ocupación más segura, pero no son libres de rechazar todo riesgo dentro de la ocupación... no siempre son libres de separar y seleccionar deberes particulares que están agrupados en un rol social determinado”(1). Las asociaciones médicas nacionales y los códigos de ética específicos de especialidades ofrecen cierta orientación (consulte el APÉNDICE A después de las referencias), pero están abiertos a la interpretación y, en última instancia, solicitan al médico que equilibre los riesgos/beneficios y los valores en competencia.

El contraargumento, siguiendo la analogía, es que los bomberos no están obligados a precipitarse hacia un edificio en llamas que se derrumbará de forma inminente (2). No es razonable esperar que los residentes se sacrifiquen si el riesgo de tratar a un paciente es demasiado alto. Los residentes, parafraseando la descripción de Daniel Sokol, “a menudo desempeñan una serie de roles incompatibles –médico, cónyuge, padre, etc.- y esta pluralidad de roles debe ser reconocida” (2). Es imposible crear un orden definitivo sobre cuál debe prevalecer: deber profesional versus autonomía personal. La definición de lo que implica el deber profesional puede depender de la especialidad. Podría ser que los residentes en el escenario no eligieran una especialidad que requeriría contacto directo con el paciente (ejemplo: el residente es un aprendiz de radiología fuera de servicio) y no sienten que dieron su consentimiento para aceptar los riesgos actuales asociados con el paciente en este escenario.

¿Qué tan grande es el riesgo? ¿Qué tan apremiante es la necesidad?

En 1987, la Asociación Médica Estadounidense presentó una firme declaración que subrayaba la obligación ética del médico de cuidar a los pacientes con SIDA (3). Esto fue en respuesta a que una minoría de médicos se negó a tratar a estos pacientes. Aunque no existen estadísticas claras sobre la transmisibilidad del Ébola, puede transmitirse por contacto directo con pacientes infectados, mientras que el VIH no puede contraerse por contacto casual(4). Si el riesgo de contraer la enfermedad es bajo y la morbilidad y la mortalidad también lo son, es posible que no se justifique que los residentes se nieguen a tratar a estos pacientes. Si se cambiara el virus en el escenario a influenza estacional o VIH, suponiendo que los residentes estuvieran sanos, no sería justificable negarse a tratar a los pacientes debido a un miedo percibido en lugar de uno real.

¿Cuál es la necesidad de asistencia?

Si el centro atiende una pequeña cantidad de casos aislados, es posible que no sea necesario que los residentes participen en la atención. Sin embargo, si el centro está saturado de pacientes enfermos, es posible que los residentes necesiten ayudar. El reclutamiento de personal no es deseable y puede no conducir a una buena atención al paciente (ver más adelante). Según un documento de política de la Federación Canadiense de Estudiantes de Medicina (5), existe una historia orgullosa de estudiantes de medicina que ayudan en situaciones con víctimas en masa. Recientemente, estudiantes de medicina ayudaron en la identificación de restos humanos después del desastre del World Trade Center del 11 de septiembre de 2001 (6). Durante la Segunda Guerra Mundial, los estudiantes de medicina británicos ayudaron en el tratamiento de 60.000 reclusos de los campos de exterminio de Bergen-Belsen (7).

Reciprocidad

Se podría argumentar que los estudiantes cuya educación o salario están financiados o subsidiados por el Estado tienen un mayor deber de cuidar a los pacientes durante una situación de pandemia (8,9). Sin embargo, esta expectativa no sería razonable a menos que se haga explícita al alumno antes de que acepte el puesto financiado o el subsidio de matrícula. El tema de la reciprocidad se extiende a lo que un residente que atiende a pacientes pandémicos debería recibir de la sociedad. Como establece la política pandémica de la Asociación Médica Canadiense(10), esto podría incluir apoyo psicológico, vacunación, equipo de protección personal adecuado, compensación por enfermedad o tiempo perdido, alojamiento adecuado en caso de cuarentena. En el caso de los residentes, se debe considerar la compensación o arreglos por el tiempo educativo perdido o ganado.

¿Una parte importante de la educación de residencia?

Se podría argumentar que ver a un paciente con sospecha de Ébola o cualquier otra patología rara es una parte importante de la educación de residencia. Ninguna cantidad de lectura puede reemplazar el valor de examinar a un paciente. Sin embargo, según su especialidad, no todos los residentes que rotan por el departamento de emergencias necesariamente estarían de acuerdo o encontrarían relevante la experiencia. Por ejemplo, los riesgos infecciosos de ver a este paciente podrían superar cualquier beneficio si el residente en cuestión estuviera entrenando para ser psiquiatra. Además, puede haber formas mejores y más seguras (simulación de alta fidelidad) de educar a los residentes sobre el tratamiento de enfermedades raras y potencialmente mortales que la atención directa al paciente.

¿Qué es mejor para el paciente?

¿El paciente en el escenario recibiría la mejor atención posible si lo atendiera un estudiante junior sin experiencia que se muestra reacio o tiene miedo de cuidarlo? ¿Cómo afectará su ansiedad por cuidar a este paciente la atención de sus otros pacientes? El especialista en ética Daniel Sokol habla del concepto de “paciente virtuoso” (2), un paciente que tiene compasión y reconoce los miedos de su proveedor y “le permite abandonar su papel de cuidador” (2). Dependiendo del nivel de habilidad requerido para el encuentro, puede que no sea apropiado que un residente junior atienda al paciente. Así como una intubación difícil requiere que el intubador más experimentado de la sala intente el procedimiento, tal vez elegir quién cuida al paciente sospechoso de Ébola requiera consideraciones similares.

Conclusión de la pregunta 1

En esta situación, las instalaciones (todavía) no están abrumadas por una afluencia de pacientes sospechosos de ébola. Creo que a los residentes se les debe dar la oportunidad de participar en el cuidado del paciente si se cumplen todas las condiciones siguientes:

• El residente es competente, calificado, capacitado adecuadamente para cuidar a un paciente críticamente enfermo y se siente cómodo al ponerse y quitarse el equipo de protección personal necesario.
• El residente está dispuesto y su decisión de implicarse en la atención está libre de coerción.
• El residente cuenta con una supervisión adecuada a su nivel por parte de un personal.
• El residente no tiene contraindicaciones médicas para cuidar a dicho paciente.
• El residente recibirá los apoyos necesarios en caso de que él o sus familiares enfermen.

Pregunta 2: Si alguien en una posición de poder (muy probablemente un médico tratante) le pide ver a un paciente, ¿cómo y cuándo pueden negarse los residentes si se sienten incómodos?

Durante mi residencia me desempeñé como representante de nuestro colegio profesional provincial. En este puesto, escuché muchas historias de residentes que no se sentían capacitados para negarse a ver a un paciente aunque consideraran que era inapropiado o inseguro. Esto no solo se limitaría al escenario de sospecha de Ébola mencionado anteriormente, sino que también puede extenderse a los residentes a los que se les pide que atiendan a los pacientes mucho después de que termine su turno de guardia, a los residentes a los que se les pide que atiendan a los pacientes por los que se sienten amenazados o a los residentes a los que se les pide que actúen de forma independiente fuera de su ámbito de trabajo. comodidad.

Aquí está mi consejo para la pregunta 2:

1. ¿Tiene tiempo para una discusión?

Si no hay tiempo, la situación pone en peligro la vida o la integridad física y usted puede manejar la situación de manera segura, atienda al paciente primero. Si se siente incómodo al hacer esto, solicite ayuda (llame a un equipo de respuesta, a un residente mayor o al personal). Si tienes tiempo:

• Habla con el personal asistente en privado.
• Explique por qué se siente incómodo cuidando a este paciente.
• Comunica cuáles son tus necesidades. Si deseas más supervisión/formación, solicítala.
• Si no encuentra que el personal lo apoye, hable con el director de su programa o llame a su organización profesional residente para obtener más asesoramiento.

2. Específico para este caso

Se debe educar adecuadamente a los residentes sobre el uso de equipos de protección personal. Si no se ha realizado capacitación o el equipo no está disponible, no se debe esperar que los residentes traten a pacientes sospechosos de tener Ébola.

Pregunta 3: ¿Se debería impedir que los residentes y otros estudiantes atiendan a estos pacientes? ¿Es esta una estrategia paternalista o una protección necesaria de una población vulnerable que quizás no podría negarse cuando se lo pide un supervisor directo?

Puede haber razones logísticas y de control de infecciones para limitar quién trata a los pacientes con sospecha de ébola. Sin embargo, no apoyo el argumento del “alumno vulnerable” para bloquear universalmente la participación de todos los estudiantes en la atención de un paciente sospechoso de ébola. En primer lugar, si la epidemia abruma las instalaciones, puede resultar poco práctico gestionar un hospital sin la ayuda de los alumnos. En segundo lugar, una parte importante de la formación de residentes es aprender a ser un profesional. Parte de ser un profesional es resolver conflictos y tener conversaciones desafiantes con colegas y superiores. ¿Qué lecciones traerá una exclusión automática de todos los residentes de esta experiencia? Los residentes se verán privados de la experiencia de resolver los conflictos éticos que inevitablemente surgen de la atención a estos pacientes.

Sería mejor centrar los esfuerzos en crear un ambiente de equipo positivo, no intimidante y de apoyo donde los residentes preocupados se sientan cómodos expresando sus preocupaciones en lugar de una política de exclusión que podría silenciar cualquier debate. En cambio, la oficina o institución de posgrado debería emitir una declaración que enfatice los desafíos de brindar atención en el contexto de la pandemia y alentar a los médicos del personal a fomentar una cultura educativa y de apoyo en lugar de medidas punitivas para los residentes que se sienten incómodos cuidando a pacientes con ébola.

Sin embargo, hay lugar para el paternalismo. Beauchamp define el paternalismo como "la anulación intencional de las preferencias conocidas de una persona... por otra persona, donde la persona que anula justifica la acción con el objetivo de beneficiar o evitar daño a la persona cuyas preferencias... son anuladas". (11) Es responsabilidad del médico de planta evaluar qué tratamiento debe brindarse y las habilidades y circunstancias individuales de los residentes que podrían brindar atención. Si el personal opina que un residente carece de las competencias necesarias para brindar atención segura a un paciente con sospecha de Ébola y se pone a sí mismo o a otros en riesgo (por ejemplo, un residente sin experiencia desea colocar una vía central en un paciente de alto riesgo y podría pinchar él mismo), el personal debería intervenir.

Pregunta 4: ¿Se debe reanimar a los pacientes con sospecha de ébola que se estrellan en el departamento de emergencias cuando esto podría resultar en dispersión de sangre y otros fluidos corporales?

Al considerar las respuestas a esta difícil pregunta, la lente ética consideraría los principios de beneficencia, justicia y no maleficencia. ¿Cuál es la mejor manera de hacer lo correcto para el paciente y al mismo tiempo proteger a nuestro personal y a otros pacientes? ¿Cómo se deben asignar los recursos si hay escasez de ventiladores/personal/camas? ¿Las políticas generales simplificarían el procedimiento o darían lugar a una discriminación irrazonable contra un grupo específico de pacientes?

Los defensores de una política general de ONR argumentan que, en el mejor de los casos, la RCP en un paciente de la UCI tiene una tasa de éxito muy baja (3%) (12,13). Esto sería aún menor en un paciente con insuficiencia multiorgánica y hemorragia. Existe un riesgo significativo de exposición del personal que puede no justificarse por la baja tasa de éxito. Un intento de reanimación puede ser médicamente inútil. Además, nuestro instinto natural como trabajadores de la salud que nos sentimos cómodos con la reanimación puede ser “apresurarnos” y descuidar la vigilancia al ponerse y quitarse el equipo de protección, aumentando así el riesgo de transmisión. El Centro Médico de Nebraska en Omaha ha decidido no realizar RCP en pacientes con Ébola (14).

Una política unilateral de “no RCP” puede imponer condiciones injustas a cualquier paciente que llegue de África Occidental y que esté enfermo y no necesariamente tenga Ébola. Este enfoque tampoco logra estratificar según consideraciones clínicas; por ejemplo, el paciente joven con Ébola, por lo demás sano, que sufre un “colapso” debido a una hipovolemia o hiperpotasemia reversible puede ser totalmente rescatable con líquidos y compresiones.

Creo que el tratamiento de un paciente con sospecha de Ébola que se estrella en la sala de emergencias debe guiarse por las directrices clínicas canadienses para el tratamiento del Ébola (15) que se parafrasean aquí:

• Los pacientes con Ébola en etapa terminal no deberían recibir RCP debido a la inutilidad médica del procedimiento y al riesgo para los trabajadores de la salud.
• La atención agresiva, los líquidos, los vasopresores, la intubación y la diálisis pueden ser apropiados para ciertos pacientes con sospecha de Ébola según el contexto clínico (causa reversible del paro).
• La intubación, si está indicada, debe considerarse y realizarse tempranamente para maximizar el control de la situación y minimizar la necesidad de una intubación de emergencia.
• El personal debe seguir estando atento y “no tomar atajos” al ponerse el EPP a pesar del estado clínico crítico del paciente.
• El manejo del dolor y los síntomas es importante durante todas las etapas de la atención de un posible paciente con Ébola.

Referencias

1. Dwyer J, Tsai DFC. Desarrollando el deber de tratar: VIH, SARS y la próxima epidemia. J Med Ética 2008:34 7-10.
2. Sokol, DK. El deber de atención de los trabajadores sanitarios y las enfermedades infecciosas graves. Septiembre de 2003. Presentación de tesis de Maestría en Ética Médica.
3. Pear, R. AMA establece que los médicos están obligados a tratar el SIDA . Consultado en noviembre de 2014.
4. Centro para el Control de Enfermedades . Consultado en noviembre de 2014.
5. Fabreau, Gabriel y Brock McKinney para la Federación Canadiense de Estudiantes de Medicina. Una onza de preparación: garantizar la preparación de los estudiantes de medicina canadienses para desastres y emergencias. 2006.
6. Goldstein, BM. "Estar allí: estudiantes de medicina voluntarios en la morgue después del 11 de septiembre ". Consultado en noviembre de 2014.
7. Clarfield MA. Después del amanecer: La liberación de Bergen-Belsen, 1945 de Ben Shephard. Reseñas de libros y medios de JAMA. JAMA 2006; 295:567.
8. Fleck, LM. ¿Existen obligaciones morales para tratar a los pacientes con SARS? Informe de Humanidades Médicas. 2003; 25 (1):3-4.
9. Malm et al. Ética, Pandemias y el Deber de Tratar. La Revista Estadounidense de Bioética. 2008; 8(8): 4-19.
10. Política de la Asociación Médica Canadiense: Cuidar en una crisis: Las obligaciones éticas de los médicos y la sociedad durante una pandemia.
11. Beauchamp, T., Childress, J. (2001), Principios de ética biomédica, quinta edición, Nueva York, OUP.
12. Gershengorn HB, Li G, Kramer A, Wunsch H. Supervivencia y resultados funcionales después de la reanimación cardiopulmonar en la unidad de cuidados intensivos. Revista de cuidados críticos. 2012, 27:421.e429-421.e417.27.
13. Tian J, Kaufman DA, Zarich S, Chan PS, Ong P, Amoateng-‐Adjepong Y, et al. Resultados de pacientes críticamente enfermos que recibieron reanimación cardiopulmonar. Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos. 2010, 182:501-6.
14. Armadura, Stephanie. Los hospitales luchan por determinar el alcance del tratamiento del ébola. 31 de octubre de 2014. Consultado en noviembre de 2014 .
15. Pautas de atención clínica del ébola: una guía para médicos en Canadá [PDF]. 29 de agosto de 2014. Consultado en noviembre de 2014.
16. Asociación Médica de Estados Unidos. Código ético. Consultado en noviembre de 2014.
17. Asociación Médica Canadiense. Código de Ética [PDF]. Consultado en noviembre de 2014.
18. Colegio Americano de Médicos de Emergencia. Código de Ética para Médicos de Emergencia. Consultado en noviembre de 2014.

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[su_spoiler title=”Respuesta del experto 2:” style=”fancy” icon=”chevron-circle”]

por N. Seth Trueger, MD, MPH

El ébola da bastante miedo, pero los riesgos de un brote grave en América del Norte parecen bastante exagerados en la prensa popular. La perspectiva de cuidar a un paciente gravemente enfermo que podría tener ébola es suficiente para hacer que incluso el estudiante de medicina más estoico se muerda el estómago o salga corriendo. No sorprende que las cuestiones éticas de permitir o exigir que un aprendiz atienda a un paciente de tan alto riesgo se vuelvan turbias rápidamente.

La perspectiva es importante. Si bien miles de personas en África han muerto a causa del Ébola, hasta la fecha sólo dos personas han contraído el Ébola en Estados Unidos; Si bien ambos eran trabajadores de la salud, ambos sobrevivieron (1). Las estrategias actuales para el uso de equipos de protección personal (EPI) en pacientes de alto riesgo parecen ser bastante efectivas (2). Si bien existe un riesgo para los trabajadores de la salud que brindan atención directa al paciente, con una vigilancia adecuada ese riesgo parece ser bastante bajo (2) y el riesgo más alto y quizás el único destacado se produce en el tratamiento de pacientes en la fase “húmeda” final de la enfermedad (1). .

Por otro lado, quienes brindan atención directa al paciente no solo se ponen en riesgo a sí mismos sino también a quienes los rodean, exponiéndose potencialmente no solo a ellos mismos sino también a sus compañeros de trabajo y a sus otros pacientes. Sin embargo, la baja tasa de transmisión de enfermedades, si bien es asintomática, probablemente minimice este riesgo, y el mayor riesgo probablemente sea la perspectiva de que el trabajador de la salud expuesto pierda su capacidad de atender a los pacientes en el futuro. De todos modos, la rareza actual del Ébola en América del Norte probablemente incline cualquier cálculo de riesgo para la salud pública hacia la atención de más pacientes ahora, de manera muy similar a cómo las prohibiciones de viaje o las cuarentenas obligatorias para los trabajadores de la salud que regresan de África occidental aumentan paradójicamente el riesgo futuro aquí, a medida que ofrece una contención temprana. nuestra mejor oportunidad para evitar una pandemia (3).

La participación de estudiantes de medicina (estudiantes o residentes) en la atención de pacientes de alto riesgo plantea una serie de cuestiones. En primer lugar, ¿es coercitivo e injusto exigir que los alumnos corran tal riesgo? Los datos de los primeros días del VIH sugieren que esta coerción es real; 1 de cada 4 residentes que trataban a pacientes con VIH en San Francisco en la década de 1980 informaron que dejarían de atender a estos pacientes si pudieran, y percibieron que la administración del hospital y los líderes del programa no se preocupaban por su bienestar (4). Es posible que los años transcurridos hayan hecho oscilar el péndulo, ya que varios hospitales universitarios (incluido el mío) impiden a los alumnos tratar a pacientes sospechosos de ébola. Si bien espero que esto se deba a preocupaciones sobre sus alumnos, sospecho que el miedo a los litigios puede desempeñar un papel en esta postura protectora.

Al igual que Hamad, muchos alumnos pueden estar entusiasmados por tratar a pacientes de alto riesgo. Sin embargo, es posible que no puedan evaluar con precisión su riesgo. En la década de 1980, a pesar de sus propias preocupaciones sobre su seguridad, los residentes subestimaron su riesgo de contraer VIH4; datos más recientes sugieren que los residentes de cirugía subestiman su riesgo de contraer patógenos transmitidos por la sangre (5). Además, es probable que los alumnos sean peores a la hora de tomar medidas para protegerse adecuadamente; Los residentes jóvenes de cirugía no utilizan el EPP con tanta eficacia como sus mayores y, a pesar de una menor carga de casos, los residentes jóvenes tienen una tasa más alta de pinchazos. Además de ponerse ellos mismos en mayor riesgo, los participantes probablemente ponen a otros en riesgo al no informar la exposición a fluidos corporales; se estima que la subregistro es del 50% al 95% (5,6).

La cuestión de si se debe reanimar agresivamente a un paciente con alto riesgo de contraer el Ébola es igualmente turbia, particularmente porque el paciente ahora corre el mayor riesgo de transmitir el virus junto con un bajo riesgo de supervivencia.1 Sin embargo, en este punto, dada la efectividad del EPI avanzado, haría lo que sea mejor para el paciente. Si alcanzamos aquí niveles verdaderamente epidémicos de Ébola, sería razonable pasar a una “clasificación inversa” (7) para racionar los recursos: centrar los recursos donde puedan ser eficaces y no agotar la fuerza laboral sanitaria exponiendo a los proveedores a altas temperaturas. pacientes de riesgo con pocas posibilidades de supervivencia. Pero en la situación actual, cuidar a los pacientes más enfermos parece darnos la mejor oportunidad de evitar una epidemia, y debemos hacer todo lo posible con los pacientes que tenemos delante.

Referencias

1. Ashkenas J, Buchanan L, Burgess J, et al. Datos sobre el ébola: ¿Cuántos pacientes han sido tratados fuera de África occidental? New York Times. 25 de noviembre de 2014, 2014.
2. Grady D. Comprensión de los riesgos del Ébola y qué significa "contacto directo". New York Times. OCT. 2, 2014.
3. Mouawad J. Los expertos se oponen a la prohibición de viajar por el ébola, diciendo que aislaría a los países más afectados. New York Times. 17 de octubre de 2014.
4. Enlace RN, Feingold AR, Charap MH, Freeman K, Shelov SP. Preocupaciones de los funcionarios médicos y pediátricos sobre el contagio del SIDA a través de sus pacientes. Revista estadounidense de salud pública. Abril de 1988;78(4):455-459.
5. Mangione CM, Gerberding JL, Cummings SR. Exposición ocupacional al VIH: frecuencia y tasas de subregistro de exposiciones percutáneas y mucocutáneas por parte del personal médico doméstico. La revista americana de medicina. Enero de 1991;90(1):85-90.
6. Brasel KJ, Mol C, Kolker A, Weigelt JA. Pinchazos y residentes de cirugía: ¿quiénes corren mayor riesgo? Revista de educación quirúrgica. Noviembre-diciembre de 2007;64(6):395-398.
7. Einav S, Hick JL, Hanfling D, et al. Logística de capacidad de aumento: atención de los enfermos y heridos críticos durante pandemias y desastres: Declaración de consenso de CHEST. Pecho. 1 de octubre de 2014; 146 (4 suplementos): e17S-43S.

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[su_spoiler title=”Comentario de la comunidad” style=”elegante” icon=”chevron-circle”]

por Teresa Chan, MD, FRCPC, MHPE(c)

Tuvimos menos encuestados de lo habitual en esta publicación, pero cada uno aportó comentarios únicos y reflexivos. Mientras leía, hubo una serie de temas que parecían resonar más en los comentarios.

Lo mejor para el paciente y el personal sanitario.

Heather Murray nos recuerda al final que es importante considerar (especialmente en escenarios hiperagudos) que puede ser mejor mantener las necesidades del paciente como consideración principal por encima de todo. Si un paciente está gravemente enfermo, el Dr. Murray afirmó: "Creo que los médicos tratantes tienen la obligación ética (y posiblemente legal) de brindar atención en este escenario". Por otro lado, Loice Swisher señaló que el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) ha instado a las instituciones a limitar el contacto de posibles casos de ébola al personal "esencial". Esto es para minimizar el riesgo para los profesionales y también minimizar el riesgo de propagación a la población (ya que cada punto de contacto es una posible fuente de incumplimiento para los procedimientos de aislamiento). Por lo tanto, si existe un imperativo moral de brindar el más alto/mejor nivel de atención y, sin embargo, limitar el número de personas involucradas, entonces puede ser menos probable que los estudiantes participen en la atención directa de pacientes críticamente enfermos de Ébola, incluso si deseado.

La ética de la educación

La participación de los estudiantes en la atención médica no es una cuestión exclusiva del Ébola. Como preguntó muy acertadamente Scott Kobner (estudiante de medicina de la Universidad de Nueva York): “¿Cómo maneja normalmente la comunidad situaciones en las que un proveedor de atención médica no se siente seguro al atender a un paciente pero un superior le pide que lo haga?”

Un alumno (Michael C de Queen's University) afirmó:

No creo que haya nada malo en un poco de paternalismo en la política educativa. Nosotros, como estudiantes, somos en muchos sentidos inmaduros ante nuestras propias necesidades y luchamos por identificar qué oportunidades de aprendizaje son las más importantes. Si el programa considera que permitirnos atender a pacientes con posible ébola es demasiado arriesgado (y que esos riesgos superan el valor educativo), no sólo pueden, sino que deben, prohibirnos ver a esos pacientes.

Loice Swisher utilizó una sustitución para resaltar algunas preguntas clave en torno al contexto de una posible "negativa" a participar en la atención al paciente:

En lugar del ébola, pruebe con un caso de virus en el oído. ¿Qué pasa si un residente se niega a ir a ver al paciente porque “no le gustan los insectos y simplemente le asustan”? ¿Hace alguna diferencia si se trata de un residente de EM de segundo año o de un residente de Medicina Interna que rota por el servicio de urgencias? ¿Qué pasa si en cambio el residente dice que sale en 15 minutos y el siguiente residente puede hacerlo? ¿O tal vez el residente dice que no puede hacerlo porque no tiene buena visión estereotáctica y que alguien más debería hacerlo? ¿Qué pasa si el paciente tiene un tatuaje con una esvástica y sólo quiere un médico blanco?

Basándome en las respuestas de los expertos y también de las respuestas de la comunidad, parafrasearé algunos imperativos éticos que deben cumplirse si vamos a pedir a nuestros alumnos que se impliquen en la atención al paciente. Al igual que en todos los demás escenarios, los profesores deben tener la voluntad de proporcionar:

1. Capacitación (por ejemplo, cómo ponerse y quitarse el equipo de protección personal)
2. Supervisión (de forma graduada)
3. Apoyo cuando los alumnos alcanzan sus límites

Dicho esto, como señaló Eve Purdy, los alumnos (de cualquier nivel) que sientan que alguna de las características anteriores no se cumple, se les debe empoderar para hablar, respetar y apoyar si se sienten incómodos.

Algunos estudiantes expresaron su opinión de que les gustaría (y sienten que sería importante) participar en la atención de los pacientes en estos escenarios. Un participante (“Zaf”) destacó que puede ser útil pensar de manera innovadora con respecto a cómo los estudiantes podrían aprender mejor en un escenario de brote. Como afirmó Zaf:

Sin embargo, la evaluación clínica directa de estos pacientes no es el único aprendizaje que los residentes pueden recibir de tales situaciones. Participar activamente en las reuniones con los distintos actores responsables de la protección del público y del personal es de un valor incalculable, ya que son numerosas las lecciones que se pueden aprender de este tipo de incidentes, desde la planificación interna, la comunicación multidisciplinar y con los medios, hasta el abordaje y establecimiento de una formación adecuada. para nombrar unos pocos. Además, un aprendiz que esté involucrado en estas cosas puede estar en una mejor posición para "vender" su deseo de participar en la atención directa del paciente cuando el caso llegue al servicio de urgencias.

Miedo y razón

Al leer la discusión sobre el tema del miedo, me vino a la mente una cita de Dune de Frank Herbert (es decir, la letanía Bene Gesserit):

“No debo temer. El miedo es el asesino de la mente. El miedo es la pequeña muerte que conduce a la destrucción total. Me enfrentaré a mi miedo. Permitiré que pase sobre mí y a través de mí. Y cuando haya pasado volveré el ojo interior para ver su camino. Donde el miedo se ha ido no habrá nada. Sólo yo quedaré”.

Varios participantes señalaron la necesidad de recordar que este paciente era simplemente un caso "posible" (y uno que aún no estaba confirmado) y, por lo tanto, el miedo a una posible exposición debe considerarse junto con los pensamientos racionales sobre la probabilidad previa a la prueba y la probabilidad de un caso real. Infección por Ébola en curso con este paciente. Como señaló Loice Swisher, el miedo de los profesionales, proveedores y estudiantes es una preocupación legítima. Ella afirmó:

Las "posibles situaciones de ébola" son preocupaciones importantes. Con nuestros primeros sustos, el miedo era bastante palpable... En este paciente, existe cierto riesgo de ébola y, por lo tanto, se requeriría el EPP adecuado, por lo que incluso con los monitores encendidos no quisiera que nadie simplemente "entrara corriendo a la habitación". . Por otro lado, no creo que sea apropiado dejar que un posible paciente con Ébola muera simplemente por miedo.

La preparación es clave para CUALQUIER respuesta

A los participantes en este caso les resultó evidente que era importante realizar una consideración profunda de las políticas y procedimientos antes de que ocurriera un caso real. Sin duda, estas políticas han sido (y/o están siendo) debatidas en hospitales de todo el mundo como preparación para la propagación de enfermedades.

Y, sin embargo, los miembros de la comunidad parecían pensar que era importante debatir activamente estos temas, ya que probablemente ayuda a preparar a las personas para tomar decisiones en tiempo real. Todos los proveedores deben ser evaluados sobre los riesgos en sus entornos de práctica y decidir sus enfoques personales e institucionales antes de que surja realmente un escenario.

Como hemos señalado antes, el miedo puede matar la mente. Puede resultar imposible pensar y actuar, o considerar profundamente todos los ángulos de un problema cuando uno está al lado de la cama y, por lo tanto, es importante involucrar a las partes interesadas en las discusiones. La mayoría de los participantes dieron a entender que habían entablado discusiones similares a lo largo de los últimos meses en sus instituciones, y el grupo parecía estar de acuerdo en que dichas discusiones eran importantes para garantizar que los proveedores de ME estuvieran preparados para tomar decisiones difíciles y actuar cuando se les solicitara.

El Dr. Swisher señala, sin embargo, que este tipo de preparación y comprensión del riesgo es importante en todos los escenarios, desde la atención de un paciente con tuberculosis hasta un paciente violento.

Referencias y enlaces sugeridos

1. Enfoques para el manejo clínico de pacientes con Ébola tratados en hospitales de EE. UU. Preparación y respuesta a emergencias. Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades. Consultado por última vez el 3 de diciembre de 2014.
2. Código de Ética para Médicos de Emergencia. Colegio Americano de Médicos de Emergencia. Consultado por última vez el 3 de diciembre de 2014.

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Caso y respuestas para descargar

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El post Serie MEdIC | El caso de la ética del brote de ébola: revisión de expertos y comentarios seleccionados apareció por primera vez en ALiEM .