El caso del paciente coqueto ha tenido poco volumen de comentarios, pero aún así hemos recibido una serie de comentarios realmente interesantes durante la semana pasada. Ahora nos complace presentarles el comentario seleccionado de la comunidad y nuestras dos opiniones de expertos. Gracias nuevamente a todos nuestros expertos y participantes por contribuir nuevamente esta semana a la serie ALiEM MEdIC.
Esta publicación de seguimiento incluye
- Las respuestas de nuestros expertos, el Dr. Merril Pauls y la Dra. Kari Sampsel
- Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones del blog.
- Versiones en PDF descargables gratuitamente del caso y respuestas de expertos para su uso en actividades de educación médica continua
[su_spoiler title=”Respuesta del experto 1: Dr. Merril Pauls” style=”fancy” icon=”chevron”]
Este caso es un gran ejemplo de lo rápido que se pueden desdibujar los límites en una relación profesional. Esta estudiante permitió, e incluso alentó, que se desdibujaran los límites y, sin embargo, no ha hecho nada malo. Su paciente la invitó (y su compañero de trabajo la animó) a entablar un tipo diferente de relación. ¿Cómo puede darle sentido a lo que acaba de suceder y tomar la mejor decisión para ella, su paciente y su profesión?
¿Qué son los límites y por qué son importantes?
Toda relación tiene reglas escritas y no escritas. Hay formas en que interactuamos con quienes están cerca de nosotros (preguntas que hacemos, información que revelamos, proximidad física o intimidad) que no interactuaríamos con conocidos casuales o extraños. Estas reglas existen en un espectro (¿Qué tan cerca tenemos que estar antes de darte un abrazo?) y dependen tanto de las intenciones del iniciador como de las percepciones del receptor (piensa en la última vez que escuchaste un chiste subida de tono y en cómo todos los que te rodean usted reaccionó). Interactuar con alguien que no comprende o no respeta estas reglas puede provocar una variedad de reacciones, desde incomodidad y vergüenza hasta sentimientos de acoso o violación.
Algunos límites son bastante explícitos. La ley identifica ciertos tipos de relaciones y ciertas actividades como ilegales, como el abuso infantil o la agresión sexual. Los profesionales médicos tienen códigos, declaraciones y pautas que describen cómo se espera que actúen. Las sanciones por transgredir estas reglas pueden ser importantes, incluida la censura y la pérdida de la licencia. Existen políticas institucionales o regionales que se aplican al comportamiento en el lugar de trabajo, y políticas escolares y códigos de conducta que los estudiantes de medicina deben conocer.
Las violaciones de límites ocurren cuando cruzamos una de estas líneas claramente establecidas y siempre nos equivocamos. Los límites borrosos son mucho más comunes, pueden ser más difíciles de definir e incluso pueden ser buenos o malos según el contexto y las intenciones.
¿Por qué los límites son particularmente importantes en medicina?
La relación entre un médico y su paciente es única en varios sentidos.
- Hay un desequilibrio de poder. Los pacientes buscan médicos porque tienen necesidades de atención médica insatisfechas. Requieren nuestro conocimiento y experiencia. Responden preguntas personales y potencialmente embarazosas. Se someten a exámenes íntimos. Lo hacen porque esperan que estas actividades satisfagan sus propias necesidades y no se utilicen para explotarlas o aprovecharlas. El paciente debe tener confianza en que su médico actúa teniendo en cuenta sus mejores intereses. Esta es la definición de una relación fiduciaria. “…debido a que el equilibrio entre conocimiento e información favorece al médico, los pacientes dependen de sus médicos y pueden ser vulnerables. El paciente siempre debe estar seguro de que el médico ha antepuesto sus necesidades”. [1] Cuando se producen violaciones de límites en una relación médico-paciente, el médico ya no mantiene las necesidades médicas del paciente como su interés principal, sino que utiliza la relación y el conocimiento adquirido a través de esa relación para satisfacer las necesidades del médico y favorecer sus propios intereses.
- Lo que sucede en estas relaciones tiene implicaciones tanto individuales como sociales: establecer límites adecuados es importante para que un paciente individual pueda sentirse cómodo en sus interacciones con su propio médico. También es crucial que cualquier paciente atendido por cualquier médico sepa que existen reglas claras que rigen sus interacciones y que si no se siguen estas reglas habrá consecuencias. La sociedad proporciona a los médicos un importante prestigio y recompensas monetarias y, a cambio, necesitan saber que se comportarán de una manera digna de su confianza. Permiten que los médicos se regulen a sí mismos y, a cambio, necesitan ver que los médicos establezcan reglas que fomenten esa confianza y los responsabilizarán si no mantienen las necesidades del paciente como su enfoque principal.
Entonces, ¿cómo sé si me estoy acercando a una línea límite?
Hay algunas reglas en esta área que son muy blancas y negras, pero también hay algunas grises. Dado que la confusión y la violación de los límites dependen del contexto y existen en un espectro, tal vez sea útil considerar algunos principios rectores:
- Cuanto mayor sea la vulnerabilidad del paciente, mayor será la precaución que se debe tener: pacientes que tienen relaciones a largo plazo con sus médicos, que participan en tipos específicos de relaciones (como asesoramiento o psicoterapia) o que discuten ciertas áreas de sus vidas ( como disfunción sexual o asesoramiento relacional) han depositado una gran confianza en sus médicos y han compartido una gran cantidad de información que sólo debe usarse terapéuticamente y nunca explotarse para iniciar o establecer una relación íntima.
- Cuanto más íntimo o personal sea el compromiso, mayor será la precaución que se debe tener: los pacientes que responden preguntas personales o se someten a exámenes íntimos también han compartido algo con su médico en el contexto de una relación profesional que nunca compartirían con un conocido. Si cualquiera de las partes ahora busca cambiar la relación de una profesional a una más personal, existen serias preocupaciones sobre el nivel de información que se ha divulgado y la base en la que se basa esa relación.
- La prueba definitiva es si las necesidades del paciente son la consideración principal: cuando los médicos violan los límites, normalmente buscan satisfacer sus propias necesidades a expensas de las de sus pacientes. Los buenos médicos pueden preguntar a los pacientes sobre su vida personal o revelar cierta información personal para fortalecer la relación médico-paciente y fomentar un cambio positivo. Los médicos que tienen problemas y son propensos a violar los límites harán preguntas personales o revelarán información no porque estén preocupados por el paciente, sino porque están tratando de satisfacer sus propias necesidades emocionales.
- No se trata sólo de la relación entre un médico y su paciente, se trata de la relación entre la profesión y la sociedad. Cuando establecemos reglas claras en esta área, enviamos un mensaje importante a todos los futuros pacientes de que no serán vistos como una posible cita o pareja por su médico. Pueden compartir información personal y someterse a exámenes íntimos y no preocuparse por segundas intenciones o conversaciones inapropiadas.
Sombras de Grey
Dadas estas reglas, hay algunas situaciones que son claramente erróneas y otras que son un poco más grises. Desarrollar una relación íntima (sexual) con un paciente actual siempre es incorrecto. Cuanto más larga y complicada sea la relación médico-paciente, mayor será la responsabilidad del médico de garantizar límites claros. El médico siempre es responsable de establecer y mantener los límites, independientemente de los deseos expresados por el paciente, y la relación médico-paciente no termina en el momento de la última visita.
En el otro extremo, un médico puede brindar atención episódica de naturaleza benigna y luego reunirse con ese paciente en un entorno social (por ejemplo, un médico de un pueblo pequeño sutura a un paciente en el departamento de emergencias y 3 meses después se reúne con el paciente en una fiesta). . Si ese médico y su antiguo paciente deciden entablar una relación personal, deben tomar medidas para asegurarse de no entablar una relación médico-paciente más formal en el futuro, pero hay mucha menos preocupación sobre la naturaleza de esta relación.
¿Qué pasa si no quiero tener relaciones sexuales con un paciente, pero me ofrecen construir mi mazo?
Si bien las pautas legales y profesionales son más claras con respecto a las relaciones personales y sexuales, existen otras formas en que los médicos pueden violar los límites. Las quejas universitarias han involucrado a médicos que entablan relaciones financieras o comerciales con sus pacientes, que emplean a pacientes para construir sus casas o terrazas, o que desdibujan los límites de otras maneras. Los mismos problemas que surgen con respecto a las relaciones íntimas también surgen cuando se ignoran estos otros límites. También existe preocupación acerca de que estos pacientes reciban (o esperen, o sean percibidos como que tienen) acceso especial a atención médica debido a su relación especial con el médico. Una preocupación práctica adicional para los médicos que (imprudentemente) entablan este tipo de relaciones duales es que si la empresa no va bien, el paciente puede quejarse ante la autoridad reguladora. Esto podría tener implicaciones importantes para el médico y su capacidad para ejercer la medicina.
¿Puede alguna vez ser algo bueno difuminar los límites?
Los buenos médicos preguntarán a los pacientes sobre su vida personal porque quieren construir una relación sólida que los motive a cambiar de manera saludable. Los médicos pueden revelar información de carácter personal para alentar e identificar a los pacientes. Por ejemplo, pueden compartir sus propias dificultades para hacer ejercicio con regularidad. Esto es muy diferente a un médico que comparte detalles íntimos de su propia vida o que busca información personal del paciente para su propia gratificación. El Colegio de Médicos y Cirujanos de Ontario ha identificado importantes señales de advertencia para los médicos y una herramienta de autorreflexión que los médicos pueden utilizar para determinar si corren el riesgo de violar los límites [2].
Así que volvamos a Rachel.
Raquel no ha hecho nada malo. Es posible que sus comentarios iniciales al paciente en realidad hayan fomentado que se desdibujen los límites en este caso, pero probablemente sean un intento inocente de tranquilizar al paciente y establecer una buena relación. La respuesta del paciente (identificarse como un “hombre soltero y solitario”) es un comentario que desdibuja aún más los límites y un médico más experimentado podría haberlo reconocido como una señal de advertencia. La naturaleza cada vez más personal de la conversación durante la sutura es preocupante y un médico con más experiencia debería tener la perspicacia para reconocer esto y la capacidad de redirigir la conversación sin dejar de gestionar la tarea en cuestión. Dicho esto, Rachel todavía no ha hecho nada poco profesional. Cuando el paciente le pregunta si puede volver a verla, Rachel se da cuenta de que esto ha llegado a un lugar donde no debería y, sabiamente, sale para recomponerse y buscar consejo. La enfermera es muy inútil en este sentido.
A primera vista, parecen dos adultos jóvenes competentes con intereses comunes. Este ha sido un único episodio de atención sin preguntas personales ni examen íntimo. No tiene sentido aquí que el estudiante de medicina se esté aprovechando de este paciente; de hecho, el paciente ha sido el agresor. ¿Realmente sería tan mala idea que Rachel tuviera una cita?
Esta sería una muy mala idea para Rachel, por varias razones. La relación se ha iniciado en un entorno de atención sanitaria. Se supone que este estudiante de medicina está aquí para aprender y cuidar a los pacientes. La autoridad reguladora desalentaría este tipo de relación y su escuela probablemente tenga una política explícita en contra de esto. También se pone en una situación difícil si la relación no funciona y su exnovio (y expaciente) decide quejarse ante las autoridades reguladoras o la escuela.
En el futuro, Rachel podrá evitar situaciones similares reconociendo las "señales de alerta" antes y desarrollando las habilidades para redirigir las conversaciones y/o desalentar la atención inapropiada. Por ahora, simplemente tiene que dejarle claro a Rory que, como estudiante de medicina, sería inapropiado tener una cita con uno de sus pacientes y desearle lo mejor en sus proyectos futuros.
Referencias
- Sitio web del Colegio de Médicos y Cirujanos de Ontario: Guía de práctica: principios de la práctica y deberes de los médicos . Consultado el 22 de mayo de 2015.
- Sitio web del Colegio de Médicos y Cirujanos de Ontario: Mantenimiento de límites con los pacientes [PDF]. Consultado el 22 de mayo de 2015.
Recursos adicionales
- Profesionalismo médico en el nuevo milenio: una carta del médico. Ann Intern Med. 2002;136:243-246.
- Cruess SR, Cruess RL. Profesionalismo y Contrato Social de la Medicina con la Sociedad . Mentor virtual. 1 de abril de 2004; 6 (4).
- GE blanco. Establecer y mantener límites de roles profesionales: una estrategia educativa. Educación Médica. Agosto de 2004; 38 (8): 903-10.
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[su_spoiler title=”Respuesta del experto 2: Dra. Kari Sampsel” style=”fancy” icon=”chevron”]
El problema de cuando Harry conoció a Sally en el servicio de urgencias
Como médicos de urgencias, necesitamos establecer una buena relación con nuestros pacientes rápidamente y, como personas, tendemos a ser extrovertidos e incluso un poco conversadores. Para ganarnos la confianza de nuestros pacientes y tranquilizarlos, a menudo los involucramos en una pequeña charla general. Y como especialistas generalistas, inevitablemente veremos personas de nuestra misma edad y estatus social. Y algunos de ellos pueden incluso resultarnos atractivos.
Normas del organismo regulador
Los organismos reguladores médicos suelen tener límites estrictamente definidos con respecto a las interacciones médico-paciente. En su mayor parte, estas reglas son jurisdiccionales, así que asegúrese de familiarizarse con las pautas locales. En términos generales, las relaciones sociales o románticas con alguien que un médico haya visto como paciente están prohibidas durante un año a partir del momento de la terminación de la relación médico-paciente. Este plazo se extiende indefinidamente para cualquier relación médico-paciente que incluya psicoterapia. El período de bloqueo de un año para las relaciones médico-paciente no basadas en psicoterapia existe para garantizar que el paciente haya tenido el tiempo adecuado para recuperarse de cualquier dolencia que le haya llevado a buscar atención en primer lugar (de modo que un apego emocional no se base en gratitud inmediata) y que el paciente ha tenido el tiempo adecuado para encontrar un nuevo médico que le brinde atención. Esta regla se aplica tanto a los estudiantes de medicina como a los médicos de planta con licencia completa. La razón detrás de esta sentencia es que existe una diferencia de poder entre un médico de cualquier nivel y su paciente. Cualquier relación personal en el contexto de la prestación de atención médica podría considerarse explotadora.
Basta mirar las decisiones contra los médicos adoptadas por sus colegios reguladores para ver que en ocasiones se ha cruzado esta línea. Algunas de las decisiones contra estos médicos comenzaron como una relación aparentemente de consentimiento entre un paciente y su proveedor médico. En algún momento, esa relación cambió y se presentó una denuncia, se realizó una investigación y se tomó una decisión. Estas decisiones toman tiempo, son muy estresantes y se divulgan públicamente. La denuncia puede ser presentada por el propio paciente o por cualquier persona familiarizada con las circunstancias de la relación y puede producirse en cualquier momento. Si otro médico tiene conocimiento de las circunstancias de su relación, está obligado a comunicarlo a su colegio regulador.
Con respecto al caso en cuestión, hay varias áreas de conflicto y Rachel se encuentra en una situación difícil. Comenzó esta interacción clínica con la intención de tranquilizar a su paciente y disfrutaba de una conversación informal. Debido a que estaba concentrada en su trabajo, no se dio cuenta hasta el final de que esto estaba cruzando la línea amistosa hacia el coqueteo. Ella es una estudiante junior en un departamento alejado de su escuela de medicina primaria, por lo que probablemente no tenga o no conozca los recursos que la ayudarán a lidiar con esta situación y puede que no se sienta cómoda buscándolos con sus médicos preceptores actuales. Además, el miembro del personal del servicio de urgencias la anima a “hacerlo”, lo que sin duda puede aumentar su inquietud por esta situación.
Implicaciones para un estudiante o aprendiz de medicina
Rachel, aunque es una estudiante junior en su departamento, todavía tiene cierta responsabilidad por la atención médica de este paciente y, por lo tanto, existe una diferencia de poder. Por lo tanto, ella está sujeta al organismo regulador médico en su región de práctica y no puede entablar una relación social o romántica con su paciente durante un año a partir de la terminación de su relación médico-paciente (lo que probablemente ocurrirá cuando él sea dado de alta de su servicio de urgencias). Violar esos términos puede resultar en una queja formal ante su organismo regulador, lo que tendrá implicaciones prácticas para ella tan inmediatas como obtener un lugar de residencia en Medicina de Emergencia, ya que quejas como estas deben divulgarse obligatoriamente en cualquier solicitud de residencia. ¡Nada dice tanto “no invitar a una entrevista/no coincidir” como una queja universitaria por cuestiones de límites de cualquier programa de residencia! Estas quejas permanecen en el expediente del médico durante toda su carrera y se comparten entre las autoridades de licencias médicas y deben divulgarse a cualquier posible empleador.
Entonces, ¿qué debería hacer Raquel?
Cuando regresa a la habitación para darle consejos sobre el alta al paciente, debe agradecerle cortésmente su oferta de café, pero declarar que su organismo regulador médico no le permite ver a ningún paciente socialmente y que esta regla se aplica durante un año. desde la terminación de su relación médico-paciente. Si se encuentran dentro de un año, no existe más relación médico-paciente y están mutuamente interesados, entonces ella es libre de "hacerlo".
Referencias
- La Asociación Canadiense de Protección Médica. Mantener límites con los pacientes . Consultado el 22 de mayo de 2015.
- La Asociación Canadiense de Protección Médica. Resúmenes de decisiones contra médicos [PDF]. Consultado el 22 de mayo de 2015.
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[su_spoiler title=”Comentario de la comunidad: Dra. Tamara McColl” style=”fancy” icon=”chevron”]
En su exploración del poder y los límites de la medicina moderna, Atul Gawande describe el arte de la medicina como “dominado por un único imperativo: la búsqueda de la perfección mecánica en la prestación de atención” [1]. A lo largo de la evolución de la práctica de la medicina, la sociedad ha mantenido persistentemente a los médicos en la más alta consideración con la expectativa tácita de que nos comportaremos con el máximo profesionalismo y destreza ética en todas las esferas de nuestra vida clínica, académica y personal. La realidad, sin embargo, es que la medicina es una disciplina fundamentalmente imperfecta y los médicos también son humanos; defectuosos en los mismos aspectos que nuestros vecinos, independientemente de sus logros educativos y su posición social.
El caso MEdIC de este mes estimuló una interesante conversación en línea sobre las implicaciones éticas y legales de difuminar y posiblemente cruzar la línea de la relación médico-paciente. ¿Alguna vez es aceptable que un médico se haga amigo o salga con un paciente? ¿Hay alguna diferencia si eres médico tratante, residente o estudiante de medicina? Como señala Matthew Zuckerman, “muchas amistades y romances surgen de encuentros casuales en el lugar de trabajo”. ¿Por qué la medicina es tan diferente?
Demografía
Varios comentaristas discutieron si el tipo de práctica médica tiene diferentes niveles de responsabilidad y estándar social. Tomemos, por ejemplo, una clínica de atención primaria donde se espera que el médico de familia brinde atención continua y trate todos los aspectos de la salud del paciente frente a un departamento de emergencias donde la interacción es de corta duración y es poco probable que el médico participe en más atención. . Además, Sameed Shaikh se pregunta si ciertas interacciones deberían siquiera percibirse como una “relación”. ¿Pegar una pequeña laceración de una ceja o volver a surtir una receta de AINE califica como una relación profesional?
Aunque esto puede ser éticamente discutible, las autoridades reguladoras médicas (aunque varían de una región a otra) establecen claramente que todos los médicos deben mantener límites profesionales con sus pacientes para evitar explotarlos debido a un desequilibrio de poder significativo [2-4]. Esto no es variable según el tipo de interacción.
Loice Swisher nos anima a considerar un escenario en el que una simple laceración del codo provoca una infección debilitante por la retención de un cuerpo extraño. La complejidad de una relación tanto personal como profesional con el paciente podría crear un dilema importante.
Los comentaristas también señalaron que tal vez en el entorno de emergencia, debido a la necesidad de establecer una relación rápida, las interacciones pueden parecer más cómodas e informales, un estilo que los aprendices de emergencia adoptan al principio de su capacitación para ayudar a que sus pacientes se sientan cómodos. En ocasiones, esto puede desdibujar las líneas del profesionalismo cuando la interacción se vuelve más conversacional y se divulga información personal.
Responsabilidad: estudiantes versus personal
Los comentaristas también debatieron la responsabilidad del estudiante de medicina en comparación con el médico de planta. ¿Se exige a los estudiantes de medicina los mismos estándares tanto profesional como éticamente? Loice Swisher vuelve a plantear la cuestión de si los estudiantes de medicina están realmente involucrados en la relación médico-paciente. Revisan sus casos y no toman decisiones médicas independientes. Aunque esta pregunta ofrece áreas de discusión aún más grises, como señala Nikita Joshi, el consenso general dentro de la comunidad médica es que los estudiantes y residentes de medicina deben mantener el mismo nivel de profesionalismo y conducta ética.
Otro punto interesante que surgió en la discusión fue que los estudiantes tienen muy poca capacitación formal sobre las relaciones éticas con sus pacientes más allá de una visión general de la conducta profesional y ética en forma de una sola conferencia o folleto. Dadas las consecuencias realmente graves y las consideraciones éticas que rodean el cruce de fronteras en la medicina, sería razonable dedicar un debate y una formación más centrados en esta área.
Consejos para Raquel
Rachel ha iniciado una profesión cuyo objetivo principal es cuidar y proteger a los miembros vulnerables de la sociedad. Nuestros pacientes nos confían su vida y, como resultado, la sociedad desaprueba cualquier comportamiento que pueda poner en duda nuestra conducta ética y moral.
Rachel tiene que desarrollar algunas herramientas que la ayuden a afrontar situaciones cuestionables en el futuro. Los comentaristas sugirieron los beneficios de tener respuestas escritas, ya sean humorísticas o simplemente concisas, para ayudar a desviar la conversación de cualquier conversación personal sobre edad, relaciones, gustos y disgustos, etc., y mantener la interacción lo más profesional posible, dada la situación.
Además, tener una buena comprensión de los límites profesionales y acceder a sus pautas legales y éticas regionales ayudaría a definir qué comportamiento es aceptable en un entorno médico. El Colegio de Médicos y Cirujanos de Ontario, por ejemplo, destaca varias situaciones que se pueden considerar que traspasan los límites profesionales y ofrece opciones en cuanto al enfoque apropiado para diversas interacciones con los pacientes (3).
Referencias
- Gawande A. Complicaciones: notas de un cirujano sobre una ciencia imperfecta. Nueva York: Picador; 2003: 37.
- Estándares y pautas profesionales: límites sexuales en la relación médico-paciente [PDF]. Consultado el 3 de junio de 2015.
- La Asociación Canadiense de Protección Médica. Mantener límites con los pacientes [PDF]. Consultado el 3 de junio de 2015.
- La Asociación Canadiense de Protección Médica. Mantener límites apropiados . Consultado el 3 de junio de 2015.
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Gracias a nuestros participantes
Blog:
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