En el turno de noche del viernes, una ambulancia le trae a un hombre de 52 años que sufrió un episodio de síncope en un club local. EMS lo encontró confundido e hipóxico con un color de piel deficiente. Al paciente se le administró oxígeno a través de una mascarilla facial de camino a su servicio de urgencias sin mejoría clínica. En el examen, observa una decoloración azul de sus extremidades, y su radiografía de tórax y su ECG no son notables. Se extrae sangre, que parece muy oscura, y una ABG muestra pH 7,39, PCO2 41 y PO2 176.
Figura 1. Pie azul
Figura 2. Sangre arterial oscura
Sospechas que tu paciente tiene metahemoglobinemia, por lo que solicitas un nivel de metahemoglobina que vuelve al 37%. El paciente recibe terapia con antídotos y, en más entrevistas, finalmente explica que había estado usando “poppers” de nitrato de amilo en el club antes de llegar.
Fondo
La hemoglobina es un tetrámero de proteína, y cada subunidad consta de un grupo hemo que contiene hierro. Normalmente, el hierro del hemo existe en estado reducido como hierro ferroso (Fe 2+). La metahemoglobinemia ocurre cuando una proporción de este hierro ferroso se oxida para producir hierro férrico (Fe 3+). 1 Esta oxidación hace que los grupos hemo afectados sean incapaces de transportar oxígeno. Aunque no todos los grupos hemo están oxidados, todos los grupos hemo en el mismo tetrámero de hemoglobina se ven afectados por la llamada unión cooperativa: las moléculas de hemo oxidadas inducen cambios conformacionales en la hemoglobina que aumentan la afinidad del hemo no oxidado por el oxígeno. Como resultado, la curva de disociación oxígeno-hemoglobina se desplaza hacia la izquierda y el oxígeno se libera con menor facilidad a los tejidos.
La metahemoglobinemia es esencialmente una anemia funcional con función cardiopulmonar normal. Debido a que el sistema cardiovascular todavía debe hacer circular esta hemoglobina inactivada que contiene glóbulos rojos, un nivel de metahemoglobina del 34% tiene más efectos que si el paciente hubiera perdido el 34% de su sangre. La hipoxia celular resultante conduce a una variedad de disfunciones de órganos terminales y signos clínicos: decoloración gris, disnea, fatiga, acidosis, arritmia, convulsiones, coma y, en última instancia, la muerte. La anemia comórbida y la enfermedad cardiopulmonar exacerbarán los síntomas.
Mecanismo
La metahemoglobinemia no siempre es el resultado de sustancias exógenas. El metabolismo oxidativo normal da como resultado una pequeña cantidad de metahemoglobina producida endógenamente (generalmente <1%). Este proceso lo mantiene bajo control la NADH metahemoglobina reductasa, que utiliza NADH para reducir la metahemoglobina a hemoglobina. Las deficiencias genéticas de esta enzima, así como las alteraciones de la hemoglobina, pueden provocar metahemoglobinemia congénita. 2,3 Los bebés menores de 4 meses también tienen un mayor riesgo de metahemoglobinemia debido a los niveles inmaduros de actividad de esta enzima. Cuando el estrés oxidativo abruma la vía de reducción de NADH, los niveles de metahemoglobina aumentan y los pacientes se vuelven azules.
Muchos agentes se han asociado con la metahemoglobinemia.
| tintes de anilina | Nitratos, Nitritos | Drogas sulfa |
| Benzocaína, Lidocaína | fenazopiridina | trinitrotolueno |
| dapsona | prilocaína | Quiñones |
| Naftalina |
Además, los extremos de edad, la anemia, la diarrea, la hospitalización, la desnutrición, la insuficiencia renal y la sepsis son factores predisponentes.
Diagnóstico
Se debe sospechar metahemoglobinemia en pacientes con oximetría de pulso baja que no responden al oxígeno suplementario. Las lecturas bajas de SpO2 se producen porque los oxímetros de pulso utilizan la absorción de luz a 660 y 940 nm para calcular la proporción de oxihemoglobina a desoxihemoglobina en la sangre. La metahemoglobina absorbe luz en ambas longitudes de onda, por lo que la presencia de estas especies de hemoglobina adicionales hace que el cálculo de SpO2 sea inexacto. 4 La medición de la gasometría arterial de PO2 no se ve afectada por la metahemoglobina, lo que da como resultado una SaO2 calculada normal (y a menudo elevada debido al oxígeno suplementario). Siempre que exista disociación entre la PO2 y la SpO2 se debe sospechar una hemoglobinopatía. Además, se ha descrito que la sangre arterial es “marrón chocolate” y el grado de cambio de color se correlaciona con el nivel de metahemoglobina. 5
Tratamiento
Los pacientes asintomáticos con niveles bajos de metahemoglobinemia (10% o menos) pueden tratarse de manera conservadora eliminando los fármacos oxidantes y organizando un seguimiento. 1 En pacientes con metahemoglobinemia asociada a dapsona, la administración de cimetidina se ha asociado con niveles reducidos de metahemoglobina. 6 Los pacientes sintomáticos o pacientes con niveles elevados de metahemoglobina (25% o más) suelen requerir tratamiento antídoto con azul de metileno.
La NADPH reductasa reduce el azul de metileno a azul de leucometileno en los glóbulos rojos, lo que posteriormente reduce la metahemoglobina a hemoglobina. De esta manera, aunque se agoten las reservas de NADH, el NADPH funciona como agente reductor. La dosis es de 1 a 2 mg/kg de azul de metileno administrado por vía intravenosa durante 5 minutos. Aunque se espera una caída inicial en la lectura del oxímetro de pulso (debido al color azul del antídoto), la cianosis y la metahemoglobinemia deberían mejorar durante la siguiente hora.
Figura 3. Antídoto del azul de metileno
Figura 3. Administración intravenosa de azul de metileno
Si bien existen datos contradictorios, muchos consideran que la deficiencia de G6PD (y los niveles bajos resultantes de NADPH) son una contraindicación relativa para la terapia con azul de metileno; Se han informado fracasos del tratamiento y hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD que recibieron dosis altas de azul de metileno. 7 Cuando el azul de metileno no está disponible o está contraindicado, se ha descrito ácido ascórbico 0,5 g IV cada seis horas, pero la relevancia clínica sigue siendo incierta.8 Si el tratamiento falla, considere la descontaminación para eliminar los fármacos oxidantes restantes, repetir la administración de azul de metileno, exanguinotransfusión y/o oxigenoterapia hiperbárica.
Perlas
- Tenga en cuenta los medicamentos que pueden provocar metahemoglobinemia, especialmente nitratos/nitritos, anestésicos locales, dapsona, fenazopiridina y colorantes de anilina.
- Considere la hemoglobinopatía cuando la SpO2 no mejora con oxígeno suplementario y cuando la SpO2 no se correlaciona con la SaO2.
- En pacientes con síntomas o niveles elevados de metahemoglobinemia, considere la terapia con antídoto con azul de metileno 1-2 mg/kg por vía intravenosa.
- Considere consultar con el centro de control de intoxicaciones y/o toxicología médica.
Información del autor
La publicación Metahemoglobinemia: no es el hombre azul habitual con SpO2 baja apareció por primera vez en ALiEM .