Nuestro séptimo caso de la temporada 5, El caso del paciente huérfano , presentó el escenario de un residente junior de cirugía ortopédica que rotaba en el servicio de urgencias y recibía un importante rechazo al intentar transferir la atención de un paciente clínicamente deteriorado a un servicio más apropiado. El resultado de este rechazo fue que un paciente sin servicio se sintiera el principal responsable de la atención adicional, dejando al paciente “huérfano” en el servicio de urgencias. Si aún no ha tenido la oportunidad, le recomendamos que consulte el caso y comparta sus opiniones sobre este importante tema.

El equipo de MEdIC (Dras. Tamara McColl, Teresa Chan, Sarah Luckett-Gatopoulos, Eve Purdy, John Eicken, Alkarim Velji y Brent Thoma) organizaron una discusión en línea sobre el caso durante las últimas 2 semanas con ideas de la comunidad ALiEM. Estamos orgullosos de presentarle los comentarios seleccionados y nuestras opiniones de expertos. ¡Gracias a todos los participantes por contribuir a los enriquecedores debates en torno a este caso!

Esta publicación de seguimiento incluye:

• Respuestas de nuestros expertos solicitados:
  • La Dra. Aikta Verma ( @aiktaverma ) completó su residencia en Medicina de Emergencia del FRCPC y una Maestría en Ciencias de la Salud en Administración de la Salud en la Universidad de Toronto. Trabaja como médica de urgencias y ocupa el cargo de Directora de Operaciones Clínicas en Sunnybrook Hospital. Es profesora adjunta, directora adjunta del programa y presidenta del comité de competencia del programa de formación de residencia en Medicina de Emergencia del FRCPC en la Universidad de Toronto.
  • El Dr. Colm McCarthy ( @colmjmccarthy ) es residente de cirugía ortopédica PGY-4 en la Universidad McMaster. Está completando su Maestría en Educación en Ciencias de la Salud en McMaster mientras realiza su residencia. Tiene interés en la enseñanza de pacientes, estudiantes de medicina y residentes, así como en la reconstrucción y el trauma de las extremidades inferiores. Le apasiona la defensa de los pacientes y los médicos y se esfuerza por hacer del aprendizaje una experiencia divertida, divertida y memorable.
• Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones en Twitter y blogs.
• Versiones en PDF del caso y respuestas de expertos que se pueden descargar gratuitamente para su uso en actividades de educación médica continua.

Respuesta del experto 1: ¿Quién soy paciente? (Dra. Aikta Verma, MD, MHSc, FRCPC)

Conciencia situacional

Este caso tiene varias facetas, pero la primera no se analiza a menudo en la educación médica: como personal del servicio de urgencias, ¿cuándo decide convertir algo en su problema? La concentración es extremadamente importante para un médico de urgencias; las interrupciones son frecuentes y pueden tener graves consecuencias (1). Entonces, aprendemos a desconectarnos de la mayor parte del “ruido blanco” que nos rodea. Sin embargo, los médicos más experimentados son capaces de identificar cuáles son realmente señales cruciales a través de todo el ruido de un servicio de urgencias ocupado, una habilidad conocida como conciencia situacional. La conciencia situacional significa saber lo que sucede a su alrededor y comprender cómo esos eventos y sus acciones (o inacciones) afectarán sus objetivos (2). En este caso, un médico de urgencias con un alto conocimiento de la situación realmente escuchará la conversación y también comprenderá cómo los eventos (la disposición del paciente estancada entre ortopedia y medicina interna) y sus propias acciones (ya sea involucrarse o no) afectarán sus objetivos. (brindando atención al paciente de alta calidad). Pero este no es mi paciente, así que no es mi responsabilidad, ¿verdad?

Modelos de atención compartida

Los pacientes de urgencias que son remitidos a un servicio de consulta, pero que aún no han sido admitidos, pueden presentar un riesgo importante para la seguridad del paciente debido a la falta de claridad en torno al médico más responsable (MRP). En algunas instituciones, estos pacientes se consideran “responsabilidad compartida” del servicio de urgencias y del servicio de consulta hasta su ingreso. En ese período intermedio, el paciente no tiene un PRM claramente definido. La atención compartida puede ser algo bueno, pero también puede conducir a una difusión de la responsabilidad, donde ninguna persona es responsable de tomar acciones críticas (3). Este período intermedio puede prolongarse bastante si el primer consultor no admite al paciente y se convierte en MRP, sino que lo deriva a otro servicio de consulta, que también “comparte el cuidado” del paciente.

Volviendo al caso, se puede predecir un posible curso de los acontecimientos. Nadie asume la responsabilidad, por lo que la fuente de la fiebre no se diagnostica ni se trata. Con el tiempo, esto podría provocar sepsis, shock e incluso la muerte. Dado que el médico de urgencias tiene parte de la “atención compartida” de este paciente, ¿en qué momento debería involucrarse? ¿Una vez que la presión arterial baje lo suficiente como para que las enfermeras anulen la solicitud del residente de ortopedia de manejar las cosas por su cuenta y vengan a buscar al médico de urgencias? ¿O tal vez cuando se llama a un Código Azul por encima? ¡Obviamente ese no es el momento ideal para involucrarse! Después de que esto le suceda a un médico de urgencias una o dos veces, comenzará a mejorar su conciencia situacional. Es decir, entienden que sus acciones (involucrarse en el caso tempranamente) impactarán sus metas y objetivos (prevenir un mal resultado para el paciente) en el futuro cercano (a medida que el paciente se deteriora).

Eso no quiere decir que los médicos de urgencias deban involucrarse con cada paciente y conversar sobre ellos. Centrarse y minimizar las interrupciones siguen siendo habilidades esenciales. La clave es identificar qué eventos que nos rodean son importantes y por qué. La conciencia situacional puede ser difícil de aprender, pero se ha descrito como el factor humano más importante en la atención sanitaria (4). Un médico de urgencias muy consciente no podría ignorar la conversación presentada en el caso. Reconocerían que este pronto será su problema y que es mejor intervenir lo antes posible.

Segundas referencias

¿Cuál es la mejor manera de ayudar en este caso? ¿Debería el médico de urgencias hacerse cargo de la atención de ortopedia y luego derivar a medicina interna? La mayoría de las organizaciones tienen una política sobre segundas derivaciones para pacientes con urgencias. Hay dos enfoques posibles: o el primer consultor remite al servicio de urgencias, que a su vez remite al segundo servicio, o el primer consultor remite directamente al siguiente servicio. La mayoría de los hospitales donde he trabajado utilizan esta última opción. Tiene muchas ventajas, incluida la minimización del número de traspasos, que se sabe que son de alto riesgo (5). También permite que el primer servicio de consultoría analice directamente sus hallazgos y los motivos por los que desea la segunda derivación. Sin embargo, la principal desventaja es que el primer consultor puede no tener las habilidades para atender al paciente mientras espera que el segundo consultor asuma el control. El primer servicio de consulta, en este caso, es la ortopedia. Si bien su experiencia les permite descartar que las articulaciones sépticas sean la causa de la fiebre, su competencia para determinar otras causas de fiebre es más limitada. Esto puede dar lugar a una derivación al siguiente especialista sin un diagnóstico y/o tratamiento adecuado, o sin reconocer la urgencia de la situación (por ejemplo, sepsis temprana).

Sopesando los pros y los contras, sigo prefiriendo la última opción (el primer consultor debe referirse directamente al segundo) con una advertencia importante: el DE debe estar dispuesto a intervenir y ayudar según sea necesario. Ayudar no significa hacerse cargo de la atención, pero sí significa utilizar nuestras habilidades y experiencia para ayudar al primer consultor (en este caso, el residente de ortopedia) a brindar la mejor atención posible al paciente. En este caso, como mínimo, el médico del servicio de urgencias debe revisar los signos vitales del paciente para ver si se necesitan intervenciones más rápidas. Si es así, el médico del servicio de urgencias debe involucrarse directamente en la atención del paciente, trabajando con el residente de ortopedia para garantizar que el paciente reciba la atención que necesita, independientemente de la política de no devolverlo al servicio de urgencias. O lo convierte en su problema ahora, o será un problema mayor cuando el paciente colapse. Sin embargo, si el paciente estaba más estable, la mejor manera en que el médico del servicio de urgencias puede ayudar es animar al residente a ascender en la cadena de mando. Si el residente junior no puede descartar definitivamente una causa quirúrgica de la fiebre, entonces esa responsabilidad debe recaer en alguien que pueda hacerlo.

En última instancia, el cirujano ortopédico y el médico de medicina interna del personal deben hablar sobre el paciente, brindar sus respectivos conocimientos y tratar de llegar a un acuerdo. Sin embargo, siempre es bueno conocer la política del hospital local sobre qué hacer si los asesores del personal aún no pueden tomar una decisión, lo que puede ser el momento en el que el médico del servicio de urgencias, dadas sus habilidades como generalista, debería ser quien tomar una decisión final vinculante.

Desacuerdos

Los desacuerdos son inevitables, incluso cuando todas las partes tienen en mente los mejores intereses del paciente. Considero que la mejor manera de garantizar la seguridad del paciente a pesar de estos desacuerdos es esperarlos y tener un plan sobre cómo manejarlos. Recomiendo encarecidamente que todas las organizaciones reúnan a los líderes del servicio de urgencias y de los servicios de consultoría para crear una política sobre referencias y desacuerdos, a la que todos puedan recurrir cuando las demandas de atención al paciente son abrumadoras y los ánimos están de mal humor. En mi organización, existe una política gradual sobre qué medidas tomar en caso de desacuerdo, así como pautas sobre escenarios de derivación comunes. Esto (generalmente) evita tiempo y energía innecesarios con los residentes peleando mientras los pacientes se deterioran.

Conclusión

En el servicio de urgencias, trate de prestar atención al ruido circundante e identifique cuál podría ser una señal crítica frente a una interrupción innecesaria. Recuerde que los médicos de urgencias comparten la responsabilidad de los pacientes que aún no han sido ingresados ​​en el hospital y se detienen a abordar los problemas antes de que se vuelvan críticos. Planifique los desacuerdos que surjan y adminístrelos con anticipación con políticas para todo el hospital.

Referencias

1. Chisholm CD, Collison EK, Nelson DR, Cordell WH. Interrupciones en el lugar de trabajo en el departamento de urgencias ¿Los médicos de urgencias están “impulsados ​​por las interrupciones” y son “multitarea”? Acad Emerg Med. 1 de noviembre de 2000; 7 (11): 1239–43.
2. Endsley M. Diseño y evaluación para mejorar el conocimiento de la situación. Actas de la reunión anual de la Sociedad de Factores Humanos y Ergonomía. 1 de octubre de 1988; 32 (2): 97–101.
3. West E. Fuentes organizacionales de seguridad y peligro: contribuciones sociológicas al estudio de eventos adversos. BMJ Qual Saf. 1 de junio de 2000; 9 (2): 120–6.
4. Parush A, Campbell C, Hunter A, Chunyun M, Calder L. Conciencia situacional y seguridad del paciente [Internet]. Ottawa, Ontario, Canadá: Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá; [consultado el 27 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.ottawahospital.on.ca/en/documents/2017/01/full_situationalawareness_patientsafety.pdf/
5. Asociación Canadiense de Protección Médica. Acción para una atención médica más segura [Internet]. APLV; [consultado el 27 de marzo de 2018]. Disponible en: https://www.cmpa-acpm.ca/static-assets/pdf/research-and-policy/system-and-practice-improvement/patient_handovers-e.pdf

Respuesta de experto 2: Pacientes huérfanos: un dilema administrativo complejo (Dr. Colm McCarthy, MD, MSc, HSED(c), FRCPC(c))

El “Caso del Paciente Huérfano” es un problema común visto dentro de la medicina. Dado que cada vez más hospitales trabajan por encima de su capacidad, es probable que el fenómeno de los pacientes huérfanos se produzca con una frecuencia cada vez mayor. ^1,2 Dentro de la cirugía ortopédica, los pacientes a menudo acuden a nuestro servicio no solo con una fractura, sino también con múltiples comorbilidades médicas y problemas médicos agudos subyacentes que pueden haber precipitado la lesión ortopédica. El debate sobre quién debería ser el servicio de admisión o el médico más responsable (MRP) se ha avivado desde la primera escasez de camas.

Posibles causas fundamentales

Antes de investigar cómo se pueden gestionar estos problemas de escasez de camas o de pacientes huérfanos, primero se debe entender por qué existe el conflicto. A lo largo de los años, el sentimiento de que los médicos “se tiran” o tiran a los pacientes unos sobre otros ha dado lugar a una cultura contraria a la acomodación. ³ Este sentimiento perpetúa un estigma negativo que desalienta a los médicos a brindar ayuda o aceptar pacientes. Los médicos pueden sentirse infravalorados y sobrecargados cuando perciben que un paciente que otra persona no tenía ganas de atender está siendo puesto bajo su cuidado de manera injusta. Además, a medida que los servicios hospitalarios siguen funcionando con exceso de capacidad y con recursos limitados, el estrés inevitablemente aumenta. Esta actitud cultural negativa, junto con un sistema deficiente en recursos, puede exacerbar la tensión dentro del entorno hospitalario. Además, los residentes y proveedores de atención médica a menudo rotan entre hospitales que pueden tener su propio conjunto de reglas, regulaciones y políticas que los médicos tal vez no comprendan. ²

Manejo de pacientes huérfanos

La gestión de pacientes huérfanos se puede navegar por dos caminos: lo que debería suceder con el paciente versus cuál es la política del hospital. Idealmente, estos dos caminos deberían fusionarse. Sin embargo, la política hospitalaria a menudo tiene dificultades para brindar orientación para el número casi infinito de combinaciones de necesidades de los pacientes. Como tal, ambos caminos deben recorrerse simultáneamente antes de comenzar a elaborar un plan final para el paciente. Al comprender “qué debería pasarle al paciente”, los proveedores deben considerar: ¿cómo recibirá el paciente la mejor atención, quién puede brindar esta atención y qué pasos deben seguirse para que se brinde esta atención? Al considerar “¿cuál es la política hospitalaria?”, los proveedores deben evaluar si esta política facilitará la prestación de la mejor atención o la atención que el paciente necesita desesperadamente.

A menudo, la prestación de la mejor atención a pacientes complejos no puede ser proporcionada por un solo servicio. Aun así, un único servicio debe tomar la iniciativa y admitir al paciente. A veces el servicio de admisión es el mejor servicio y el paciente debe permanecer bajo su cuidado. Otras veces, el servicio de admisión puede no ser el "mejor" servicio para el paciente. Independientemente de quién esté a cargo, es obligatorio que todos los servicios apropiados estén al menos involucrados en el equipo de tratamiento del paciente.

Comunicación

Muchos desafíos surgen de problemas de comunicación entre proveedores de atención médica. Factores personales como la fatiga, el estado emocional, la presión y otros factores estresantes extrínsecos influyen en los errores de comunicación. ² La gestión de estas consideraciones personales es vital antes de discutir los planes del paciente con un colega. Antes de hablar sobre un paciente huérfano, también se debe preparar una discusión estructurada en la que se identifique lo que se desea lograr. ² Otro desafío inesperado es encontrar a la persona adecuada con quien hablar (¿puede la persona con la que estás hablando realmente tomar la decisión que necesitas?). No todos los sistemas hospitalarios permiten que un residente admita a un paciente y cambie su MRP.

Encuentra un campeón

Como lo describe CanMEDS, los proveedores de atención médica tienen el deber de defender a sus pacientes. ^2,4 Si no puede garantizar o brindar la atención adecuada a su paciente debido a su antigüedad, experiencia o cualquier otro motivo, debe encontrar a alguien que le ayude a defender esta causa. A menudo, como residente, una gran cantidad de trabajo puede producir resultados mínimos, mientras que una simple llamada telefónica del personal superior moverá montañas. Por eso, no olvides ascender en el escalafón dentro de tu disciplina. La antigüedad se ha asociado con la acomodación y la facilidad de comunicación entre grupos de especialistas. ³

Resumen

Los pacientes huérfanos a menudo quedan fuera de la política hospitalaria, desafían a los proveedores con comorbilidades únicas o complejas y son propensos a ser objeto de desafíos de comunicación entre especialidades de atención médica. El concepto fundamental a tener en cuenta al gestionar pacientes huérfanos es que la mayoría ya tiene un “hogar” debido a la política del hospital. Este “hogar” puede no ser ideal, tal vez sea un hogar de acogida a corto plazo hasta que se pueda encontrar uno ideal. No obstante, mientras aloja a sus pacientes, el MRP debe continuar defendiendo que sus pacientes tengan acceso a la mejor atención disponible. Cuando surgen estos casos de pacientes huérfanos, el personal médico debe informarlos o registrarlos con fines de control de calidad para permitir futuros cambios de política.

Referencias

1. Frketich, J. Code Gridlock: Más de 200 pacientes desbordan los hospitales de Hamilton. El espectador de Hamilton. 7 de febrero de 2018 [citado el 2 de mayo de 2018] disponible en https://www.thespec.com/news-story/8123437-code-gridlock-more-than-200-patients-overflow-hamilton-s-hospitals/
2. Curtis K, Tzannes A, Rudge T. Cómo hablar con los médicos: una guía para una comunicación eficaz. Revista internacional de enfermería. 1 de marzo de 2011; 58 (1): 13-20.
3. Hewett DG, Watson BM, Gallois C, Ward M, Leggett BA. Comunicación intergrupal entre médicos hospitalarios: implicaciones para la calidad de la atención al paciente. Ciencias Sociales y Medicina. 1 de diciembre de 2009; 69 (12): 1732-40.
4. ¡Luz LM! El papel esencial del médico como defensor: cómo y por qué lo transmitimos. Revista canadiense de educación médica. Junio ​​de 2017;8(3):e109.

Curado por la comunidad (Dr. John Eicken, MD Ed.M)

El caso MEdIC de este mes se centró en los desafíos que enfrentaba un residente ortopédico junior que intentaba transferir el cuidado de un paciente séptico que todavía estaba internado en el servicio de urgencias y se estaba volviendo cada vez más inestable. El residente encontró una importante resistencia por parte de otro servicio de consultoría respecto al ingreso hospitalario. El caso se confunde por el hecho de que el paciente había sido sometido recientemente a un procedimiento quirúrgico ortopédico. Sin embargo, la evaluación realizada hasta ahora en el servicio de urgencias no respalda claramente una etiología ortopédica del deterioro del estado clínico del paciente. La residente junior se encuentra en medio de una “guerra territorial” entre dos servicios de consultoría que creen que el otro servicio debería admitir al paciente. Mientras tanto, el paciente continúa deteriorándose sin la atención adecuada. Con el verano acercándose, la cantidad de respuestas de la comunidad ALiEM en torno al caso de este mes fue menor que el promedio; sin embargo, la calidad de la discusión fue alta y tuvimos la suerte de escuchar opiniones de varios médicos de emergencia, así como de proveedores de subespecialidades quirúrgicas.

El cuidado de pacientes enfermos en el servicio de urgencias requiere colaboración, a veces junto a la cama del paciente.

Glenn Posner (proveedor de ginecología) y Mark Lispon (proveedor de cirugía general) coincidieron en que es muy importante admitir a la paciente en el servicio más adecuado para su afección actual. Todos los participantes en la discusión estuvieron de acuerdo con este sentimiento, incluso en que determinar el servicio más apropiado para un paciente enfermo e indiferenciado puede ser bastante difícil. Eve Purdy (proveedor de emergencias) destacó el escenario común que a menudo resulta de este tipo de situación: uno en el que el médico de urgencias se convierte en un “intermediario” que requiere atender múltiples llamadas telefónicas de proveedores de diferentes servicios que no han evaluado al paciente en el servicio de urgencias. Es en este cruce donde la discusión floreció y destacó la importancia de la atención centrada en el paciente como un equipo colaborativo de médicos. Mark Lipson subrayó que el proveedor de urgencias es el "punto de contacto principal" para los pacientes en el servicio de urgencias y tiene la perspectiva más completa para este encuentro particular con el paciente. Los médicos del servicio de urgencias con frecuencia se encuentran con pacientes enfermos que se están deteriorando clínicamente debido a etiologías poco claras; es apropiado que el proveedor del servicio de urgencias resucite al paciente lo mejor que pueda y al mismo tiempo busque ayuda de proveedores consultores que potencialmente puedan brindar atención definitiva.

Lisa Calder, médica de urgencias, añadió que este es un “caso desafiante y muy común en el que el sistema no está diseñado para ser seguro. Los residentes intentan defender a los pacientes, como deberían, ¡pero los asistentes del servicio de urgencias deben estar preparados para mediar! Glenn Posner señaló de manera similar que la responsabilidad del proveedor de urgencias es defender en nombre del paciente la especialidad que considere más apropiada para admitir al paciente. Mark Lipson destacó que los consultores pueden impactar positivamente este tipo de escenarios al intentar iniciar lo que creen que es el trabajo apropiado en colaboración con el proveedor de urgencias, así como intentar comunicarse con el servicio que creen que es más apropiado para admitir al paciente.

En este caso particular, está claro que el paciente necesita ser admitido en el hospital; si es posible, el siguiente mejor paso para el proveedor de urgencias y los consultores es evaluar al paciente juntos junto a la cama, revisar los datos disponibles y colaborar juntos. para determinar el plan de tratamiento y la disposición más eficaces y adecuados.

El apoyo a los residentes y la política hospitalaria pueden ayudar a facilitar

Como señaló Eve Purdy, la residente junior no entendía completamente por qué no aceptaban al paciente en el servicio ortopédico, por lo que no es sorprendente que no pueda explicar el razonamiento detrás de esta decisión al consultor médico. Eve abogó por que no se debería esperar que Jenny mediara entre los servicios de consultoría, sino que debería centrarse en gestionar y cuidar activamente al paciente. De manera similar, Mark Lipson destacó la oportunidad que este escenario brinda a los residentes mayores de intervenir y ayudar a Jenny dado el capital social y político que han obtenido a lo largo de sus años de capacitación. Esta función también puede ser desempeñada por el proveedor supervisor de urgencias. El escenario descrito en el caso de este mes tiene impactos negativos tanto en el rendimiento como en el flujo de urgencias (es decir, los pacientes que esperan ser atendidos no pueden ocupar la cama hasta que el paciente anterior sea admitido), así como en la atención que recibe este paciente en particular. Por lo tanto, algunos hospitales cuentan con políticas para ayudar a abordar los escenarios clínicos más comunes donde la disposición para el paciente suele ser ambigua. Este tipo de políticas, como la “regla de consulta unidireccional” señalada por Eve Purdy, eliminan el oneroso deber del proveedor de servicios de urgencias de navegar repetidamente por las conversaciones difíciles y que consumen mucho tiempo necesarias para disponer a un paciente entre dos servicios que no creen que sean adecuados. son responsables del ingreso del paciente.

Finalmente, Mark Lipson y Eve Purdy discutieron la importancia de que los proveedores asuman la “propiedad” y se “hagan cargo” de la atención al paciente mientras se determina la disposición final. Sin un líder clínico que se centre en reanimar al paciente en ese momento, entonces es el paciente quien sufre las consecuencias nocivas. Mark destacó los posibles efectos positivos de las políticas hospitalarias que facilitan el traslado del paciente a un servicio diferente después del ingreso inicial a otro servicio. Dichas políticas pueden promover la colaboración entre servicios y proporcionar una admisión acelerada del paciente que luego puede transferirse a lo largo del curso hospitalario del paciente si se considera apropiado.

Colaboradores

Un agradecimiento especial a todos nuestros lectores que participaron en la discusión en línea:

• Chris Cole
• Lisa Calder
• Marcos Lipson
• Glenn Posner
• Eva Purdy
• Graham Walker

Caso y respuestas para descargar

Haga clic aquí (o en la imagen a continuación) para descargar el caso y las respuestas en formato PDF (169 kb).

Información del autor

Tamara McColl, MD FRCPC

Editor asociado, Serie ALiEM MEdIC
Médico de urgencias, Hospital St. Boniface, WRHA
Líder Académico, Beca Educativa
Departamento de Medicina de Emergencia
Universidad de Manitoba

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La publicación Serie MEdIC: El caso del paciente huérfano: revisión de expertos y comentarios comunitarios seleccionados apareció por primera vez en ALiEM .