El caso del residente en riesgo describió el escenario de un residente junior que no está seguro de cómo proceder cuando su superior revela pensamientos suicidas durante su turno. Este mes, el equipo de MEdIC (Tamara McColl, Teresa Chan, Sarah Luckett-Gatopoulos, Eve Purdy, John Eicken, Alkarim Velji y Brent Thoma) organizó una discusión sobre este caso con ideas de la comunidad ALiEM. Estamos orgullosos de presentarles los comentarios seleccionados de la comunidad y nuestras 3 opiniones de expertos. ¡Gracias a todos los participantes por contribuir a los debates tan ricos e importantes en torno a este caso!
Esta publicación de seguimiento incluye
- Respuestas de nuestros expertos solicitados:
- El Dr. Ramin Tabatabai ( @EMTaba ) completó su capacitación en LAC+USC y ha trabajado en una variedad de entornos de urgencias, incluidos entornos de departamentos de emergencia académicos y comunitarios. Anteriormente ha estado involucrado en la medicina internacional, así como en la medicina de eventos, y se desempeñó como médico para grandes eventos locales en Los Ángeles. Ahora se desempeña como subdirector del programa de residencia en LAC+USC y sus intereses académicos incluyen el bienestar de la residencia, la educación clínica y la competencia procesal a través de su trabajo con residentes en el laboratorio de cadáveres. Ramón también es vicepresidente del Comité de Resiliencia de CORD.
- El Dr. Dimitri Papanagnou ( @dmitripapa ) es profesor asociado de medicina de emergencia y vicepresidente de educación en el Departamento de EM de la Facultad de Medicina Sidney Kimmel (SKMC) de la Universidad Thomas Jefferson (TJU). También se desempeña como Decano Adjunto de Desarrollo Docente en TJU; Director del Programa de Simulación In Situ de TJU Hospitals; y Director del Programa de Becas de Educación Médica del Departamento de Medicina de Emergencia. Sus intereses académicos incluyen la educación médica, la formación de equipos interprofesionales, la seguridad del paciente y el desarrollo profesional.
- Dra. Gretchen Diemer ( @gretchendiemer ) es profesor asociado y vicepresidente de educación del Departamento de Medicina de SKMC/TJU. Anteriormente se desempeñó como directora de programa para un programa de 126 residentes, pero lo dejó para ocupar su puesto actual de Decana Asociada de GME y Afiliaciones en SKMC/TJU. Se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia y completó la residencia en mensajería instantánea en el Hospital de la Universidad de Pensilvania. Sus intereses académicos incluyen la educación médica, particularmente en torno a las habilidades de comunicación y el profesionalismo, así como la enseñanza del razonamiento clínico.
- Dra. Margaret Chisolm ( @whole_patients ) es profesor asociado y vicepresidente de educación en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de Johns Hopkins. Es coautora de un libro de texto sobre evaluación psiquiátrica y editora de un libro sobre redes sociales en medicina. Ha escrito más de 70 artículos científicos y clínicos sobre el uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos, la práctica humanística y la educación médica. El Dr. Chisolm es miembro de la Academia de Excelencia Clínica Miller-Coulson y recibió el Premio a la Excelencia en la Enseñanza de la Asociación de Antiguos Alumnos de la Universidad Johns Hopkins de 2014, y ha sido reconocido dos veces como becario de Humanismo de la Fundación Arnold P. Gold.
- Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones en Twitter y blogs.
- Versiones en PDF descargables gratuitamente del caso y respuestas de expertos para su uso en actividades de educación médica continua
Respuesta de experto 1: Prevención del suicidio: identificación, participación y derivación (Dr. Ramin Tabatabai, MD, FACEP)
No se me ocurre un escenario más incómodo que discutir abiertamente la posibilidad de suicidio con un colega. Como médicos de urgencias (PE), estamos preparados para afrontar casi todos los escenarios críticos y nos enorgullecemos de estar a la altura de estas situaciones. Sin embargo, rara vez se nos enseña cómo identificar las señales de alerta de un colega en una posible crisis suicida. Después de haber hablado con varios PE que se han visto afectados por el suicidio, muchos de nosotros seguimos sintiéndonos poco preparados para identificar e intervenir cuando nuestra presencia es más necesaria. ¿Es posible identificar las señales de alerta o los “avisos” de un colega que contempla el suicidio? Si es así, ¿qué acciones podemos tomar?
La respuesta a si podemos identificar a un médico en crisis es complicada, pero muchas víctimas suicidas comunicarán su intención en algún momento durante la semana anterior al evento (QPR). En este caso, Patrick expresa varios sentimientos preocupantes, aunque no todos los médicos “revelan” sus emociones de manera tan explícita. Los expertos en suicidio pueden describir los comentarios de Patrick como señales verbales indirectas : "También podría pegarme un tiro" o "Quiero meterme en la cama y simplemente morir". Estas declaraciones indirectas pueden ser aún más veladas, como "esto no es nada que 20 pastillas para dormir no puedan curar". Otras veces, la afirmación puede ser una señal verbal directa : “Me voy a suicidar” o “Voy a acabar con todo”. Todas estas declaraciones deben tomarse con la misma gravedad. En ausencia de señales verbales directas o indirectas, la única señal puede ser una señal conductual (abuso de drogas o alcohol, especialmente si hay una recaída, renuncia a posesiones preciadas, interés o desinterés repentino en la religión, cualquier signo de desesperanza, irritabilidad, ira). o depresión) (QPR). Otros factores de riesgo importantes para el suicidio son una sensación de aislamiento social o una percepción de carga hacia quienes los rodean (1). Por lo tanto, cualquier residente que carezca de apoyo social puede correr un riesgo particular, especialmente teniendo en cuenta que muchos residentes se trasladan por todo el país para recibir formación.
Los factores desencadenantes de una crisis vital, como la pérdida de una relación, la muerte de un ser querido o la pérdida de la seguridad financiera, pueden ser factores importantes. Lamentablemente, una crisis laboral también puede desempeñar un papel importante, como en el caso de Patrick. A raíz de la muerte de su paciente de 80 años, está experimentando lo que se conoce como el fenómeno de la “segunda víctima” . Una segunda víctima puede definirse como un “proveedor de atención médica que se ve involucrado en un evento adverso imprevisto para el paciente... un error médico... o una lesión relacionada con el paciente y se convierte en víctima en el sentido de que el evento traumatiza al proveedor (2). " La muerte de su paciente y el sentimiento de vergüenza hacia la familia y su asistente son particularmente preocupantes y pueden ser la causa de sus comentarios de alto riesgo a Kristin. El apoyo adecuado de pares inmediatamente después de un evento adverso de este tipo puede disminuir significativamente la posibilidad de resultados negativos en Patrick, incluidos el agotamiento, la depresión y el suicidio posteriores.
En este escenario, Patrick ha demostrado un claro riesgo de suicidio y Kristin está apropiadamente perturbada por su interacción. Si Kristin identificara a Patrick como potencialmente suicida, ¿cómo debería responder idealmente? La primera respuesta más apropiada es que debería involucrarse directamente con Patrick. Lo ideal sería que no hubiera demoras y que la discusión se llevara a cabo en un ambiente privado. Evitar la conversación por completo para no “invadir su privacidad” probablemente solo aísle aún más a Patrick y lo deje sin ningún apoyo social. Si alguien en crisis obtiene la ayuda necesaria, será menos probable que se suicide en el futuro. Por lo tanto, preguntas simples como: “¿Cómo estás? ¿Te has sentido infeliz últimamente?” y "Estoy realmente preocupado por ti, ¿estás considerando suicidarte?" en realidad puede salvar vidas. Es igualmente importante no juzgar a la persona haciéndole preguntas como: "No estás pensando en suicidarte, ¿verdad?". o "¿Sabes lo molesta que se enojaría la gente si hicieras esto?"
Con respecto a la privacidad de Patrick, la confidencialidad y la confianza son integrales. Como confidente de confianza, Kristin puede marcar la diferencia en el mundo simplemente expresando su preocupación y haciéndole saber que está de su lado. El siguiente paso importante es la derivación profesional. Los obstáculos para que los médicos obtengan asesoramiento sobre salud mental incluyen el miedo al estigma profesional, las violaciones de la confidencialidad y las repercusiones profesionales, y se deben hacer todos los esfuerzos posibles para mitigar estas preocupaciones (3). Los recursos variarán a nivel estatal y del programa de residencia, pero la mayoría de las instituciones probablemente ofrecerán al menos uno de los siguientes: asesoramiento confidencial, un programa de asistencia al empleado (EAP) o un asesor espiritual. Independientemente de que estos servicios estén disponibles o no, como mínimo, se debe proporcionar un número de teléfono de línea de crisis. También existen aplicaciones para teléfonos móviles destinadas a la prevención del suicidio que pueden ayudar a alguien a desarrollar un “plan de seguridad personal”. Todos estos recursos se enumeran a continuación.
Como subdirectora de programas y como alguien que conoce la sensación de no haber podido identificar a un colega en una crisis suicida, conozco el impacto negativo generalizado que el suicidio puede dejar atrás. A menudo hablo con los residentes sobre sus problemas y a menudo pienso en la posibilidad de suicidio durante cada una de estas conversaciones. Creo firmemente que los residentes deben tener múltiples vías confidenciales para discutir sus desafíos y debemos trabajar juntos como profesión para garantizar que estas vías estén disponibles en nuestros respectivos programas e instituciones. La identificación, la participación y la derivación son fundamentales en la prevención del suicidio, pero el primer paso para prevenir el suicidio es reconocer su existencia.
Un agradecimiento especial a los Dres. Loice Swisher, Christopher Doty y Paul Quinnett por su sabiduría sobre este tema y quienes me han ayudado a obtener una comprensión más profunda del suicidio cuando antes no tenía ninguna.
REFERENCIAS
- Carpintero, Tomás. La teoría psicológica interpersonal de la conducta suicida: estado empírico actual. Asociacion Americana de Psicologia. 2009. Disponible en: http://www.apa.org/science/about/psa/2009/06/sci-brief.aspx
- Scott, SD. El fenómeno de la segunda víctima: una dura realidad de las profesiones sanitarias. La Red de Seguridad del Paciente. 2011. Disponible en: https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/102
- Schwenk y col. Una encuesta sobre el impacto de la depresión en el estatus profesional y la atención de la salud mental de los médicos . J Clin Psiquiatría. 2008. 69(4):617-20
RECURSOS ADICIONALES
- Línea de vida nacional para la prevención del suicidio: 1-800-273-8255
- Fundación Americana para la Prevención del Suicidio
- Capacitación de portero QPR
- Aplicaciones portátiles
- Aplicación segura para el suicidio
- Caja de esperanza virtual
- Plan de seguridad personal de red de seguridad
Respuesta de experto 2: Una situación muy delicada (Dimitrios Papanagnou y Gretchen Diemer)
El caso del residente en riesgo destaca varios desafíos que los líderes de residencia pueden enfrentar al abordar problemas que amenazan el bienestar y la salud mental de los residentes. Es esencial que los directores de programas (PD) y los directores asistentes/asociados de programas (APD) estén equipados con herramientas y recursos para prepararse para responder adecuadamente a los estudiantes vulnerables y en riesgo con intervenciones oportunas y efectivas. Si bien cada institución estará equipada con políticas, procedimientos y personal para abordar la salud mental de los residentes, varias organizaciones brindan recursos (es decir, kits de herramientas) para ayudar a los PD y APD a crear una cultura de bienestar médico, así como brindar apoyo en casos de agotamiento, depresión y/o suicidio de los residentes.
El caso toca varias cuestiones que merecen discusión; éstas incluyen señales de alerta del protagonista (es decir, Patrick); comportamientos específicos de sus compañeros (es decir, Kristin y Jennifer); responsabilidades de supervisar a los miembros del personal docente en el entorno de aprendizaje clínico (CLE); y expectativas del liderazgo de la residencia.
Centrarse en Patricio
A lo largo de la narración del caso, se levantan varias señales de alerta que cuestionan el bienestar de Patrick. Su descripción pinta la imagen de un residente triste, que hace varios comentarios pasivos sobre ideas suicidas (es decir, “ podría pegarme un tiro ” y “ Quiero meterme en la cama y simplemente morir ”). También hace comentarios que sugieren que no se está conectando socialmente (es decir, “ simplemente no encajo aquí ”). Se plantea una preocupación importante de que sus problemas puedan haber ido aumentando sin abordarse con el tiempo (es decir, “ Patty ha estado bastante retraída y no parecía ser ella misma en los últimos meses ”). Estas preocupaciones se agravan aún más cuando el lector se entera más tarde de que está experimentando importantes factores estresantes psicosociales personales (es decir, “ su madre está bastante enferma ”). En conjunto, las señales de alerta antes mencionadas deberían generar sospechas significativas de que Patrick tiene un alto riesgo de intentar suicidarse.
Los médicos tienen tasas más altas de agotamiento, depresión y suicidio en comparación con la población general. Debido a las limitaciones de tiempo, la vacilación a la hora de llamar la atención sobre la debilidad autopercibida y la preocupación por la confidencialidad y la reputación, es menos probable que los médicos busquen atención mental.(1,2) Dadas estas estadísticas, los líderes de la residencia y sus colegas tienen la obligación de ser conscientes de señales de alerta y actuar apropiadamente en consecuencia.
Centrarse en los compañeros de Patrick, Kristen y Jennifer
Si bien las señales de alerta de Patrick exigen una respuesta proactiva, cualquier reacción debe manejarse con delicadeza, sensibilidad y confidencialidad. Kristin hizo bien en haber abordado su preocupación con Patrick. Sin embargo, en lugar de discutir sus preocupaciones en el CLE, donde otros podrían escuchar fácilmente, debería haberlo llevado a un lado y discutir esto con él en privado. Además, entablar una discusión sobre su comentario suicida con Jennifer, una de sus compañeras, es inapropiado. Compartir su opinión de que estaba segura de que él “ solo estaba bromeando ” también es inapropiado y desdeñoso. Cualquier chiste sobre tendencias suicidas debe ser evaluado críticamente y escalado.
Kristen debería haber elevado inmediatamente sus preocupaciones al Departamento de Policía y/o a la APD. El comentario de Jennifer sobre la resiliencia de los residentes (es decir, “ somos un grupo bastante resistente y no quisiera abrir una lata de gusanos ”) es inapropiado y sólo propaga el estigma sobre el agotamiento de los médicos y el suicidio. Si más médicos se presentaran para discutir abiertamente sus luchas, estos problemas se normalizarían y se crearía un entorno para identificar y apoyar a los colegas que luchan.
Centrarse en la supervisión del profesorado en el CLE
La información en tiempo real es una estrategia que se adapta bien al departamento de urgencias, donde el entorno de enseñanza es complicado y los resultados de los pacientes pueden ser impredecibles. Esta estrategia de información resume los principios clave de la entrega de retroalimentación, incluido el de que sea oportuna , específica , adaptada y centrada en el alumno . (3) El caso clínico en el que participó Patrick estuvo marcado por varios eventos significativos que se habrían beneficiado de una sesión informativa (es decir, el intento fallido de intubación endotraqueal; la muerte del paciente; la entrega de malas noticias a la familia). Discutir estos eventos en forma de informe permitiría a todos los participantes involucrados descargar sus inquietudes y/o preguntas sobre el caso. Si bien cualquier miembro del equipo clínico puede solicitar una sesión informativa, los residentes suelen tener dificultades para iniciar este diálogo, especialmente en el contexto de un resultado desfavorable. Los profesores supervisores deben ser conscientes de la necesidad de informar sobre estos eventos, ya sea con todo el equipo o, cuando corresponda, con los residentes involucrados. Podría haber sido útil si el asistente supervisor de Patrick hubiera tomado la iniciativa de informarle sobre el evento antes de que finalizara su turno.
Centrarse en el liderazgo
Una vez que se les haya proporcionado esta información, el liderazgo de la residencia debería agradecer a Kristen y asegurarle que aumentar su preocupación por su colega en riesgo fue el curso de acción correcto. Otro paso crucial es transmitirle a Kristen que se preservará su confidencialidad al revelar esta información. Posteriormente, el PD/APD debería comunicarse con Patrick y evaluar si se encuentra en algún peligro inmediato. El PD y/o el APD no pueden ser el médico tratante de Patrick. El Director del Programa (PD) o el Subdirector del Programa (APD) deben acompañar a Patrick a los Servicios de Salud para Empleados en su institución respectiva para evaluar su aptitud para el deber. También se pueden dirigir preguntas o inquietudes específicas al Oficial Institucional Designado (DIO) de la institución o a la Oficina del Decano de Educación Médica de Posgrado (si está disponible).
Hay un compendio cada vez mayor de información disponible para los líderes de residencias sobre el bienestar, el agotamiento y las tendencias suicidas de los médicos. Como ejemplos, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME) (4) y la Fundación Estadounidense para la Prevención del Suicidio (5) ofrecen conjuntos de herramientas que pueden ayudar al liderazgo a abordar varios de los problemas identificados en este caso.
REFERENCIAS
- Centro C, Davis M Detre T, Ford DE, Hansbrough W, Hendin H, Laszlo J, Litts DA, Mann J, Mansky PA, Michels R, Miles SH, Proujansky R, Reynolds III CF, Silverman MM. Enfrentando la depresión y el suicidio en los médicos: una declaración de consenso. JAMA . 2003; 289 (23): 3161-3166.
- Gold KJ, Sen A, Schwenk TL. Detalles sobre el suicidio entre médicos estadounidenses: datos del Sistema Nacional de Notificación de Muertes Violentas. Psiquiatría Hospital General . 2013; 35 (1): 45-49.
- Nadir N, Bentley S, Papanagnou D, Komal B, Rinnert S, Sinert R. Características de las prácticas de información sobre incidentes no críticos en tiempo real en el departamento de emergencias. Revista occidental de medicina de emergencia . enero de 2017; 18 (1).
- Iniciativas de bienestar médico. El Consejo de Acreditación de Educación Médica de Posgrado (ACGME). Disponible en: http://www.acgme.org/What-We-Do/Initiatives/Physician-Well-Being/Resources
- Médico y Estudiante de Medicina Prevención de la Depresión y el Suicidio. La Fundación Estadounidense para la Prevención del Suicidio. Disponible en: https://afsp.org/our-work/education/physician-medical-student-depression-suicide-prevention/
Respuesta del experto 3: Más común de lo que piensa: hablemos del suicidio (Margaret Chisolm, MD)
Este caso ilustra varios puntos clave con respecto a la identificación y el enfoque para abordar las enfermedades de salud mental en los proveedores de atención médica. En primer lugar, siempre se debe tomar en serio hablar de suicidio. Aunque la apariencia de Patrick de estar exhausto y tener los ojos inyectados en sangre podría posiblemente atribuirse a la fatiga habitual de los residentes, su declaración a Kristin "También podría pegarme un tiro... quiero meterme en la cama y simplemente morir" es inequívoca. No se deben ignorar declaraciones suicidas como ésta. Esta declaración por sí sola es suficiente para justificar una evaluación de salud mental. Casi igual de preocupante, sin embargo, es la afirmación adicional de Patrick: "Simplemente no creo que encaje aquí", ya que sugiere un elemento de distorsión cognitiva (pensamientos negativos sobre uno mismo y el mundo) que tan a menudo acompaña a la depresión. El llanto no es necesario para sospechar una depresión, aunque sí respalda la decisión de derivar a un paciente a una evaluación. En este caso, sin embargo, Kristin "lo ignora, pensando que probablemente él estará bien y se concentra en atender a sus pacientes". Afortunadamente, después de reflexionar más, se da cuenta de que "algo simplemente no estaba bien en cómo estaba actuando... ahora que lo pienso, esta no es la primera vez que lo veo tan deprimido" y, preocupada, la sigue. tiene instinto y hace lo correcto.
Es imperativo que los estudiantes, residentes, becarios y profesores de medicina comprendan el vínculo claro entre la depresión y el suicidio. Dado que la depresión es la causa principal del suicidio, la educación sobre la depresión puede ser una prevención eficaz del suicidio. El mensaje clave de cualquier intervención educativa es que la depresión es una enfermedad médica común y tratable.
Las investigaciones centradas en las enfermedades mentales entre los proveedores de atención sanitaria han facilitado la sensibilización sobre este importante tema. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2015, que incluyó 54 estudios y 17.560 médicos residentes, encontró una prevalencia de depresión o síntomas depresivos del 21% al 43%, según el instrumento utilizado. También se encontró que la prevalencia de la depresión aumenta constantemente cada año calendario (1).
Además, la depresión se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad a largo plazo y, en los médicos, también puede afectar negativamente la calidad de la atención al paciente (2). El suicidio es el riesgo más grave de depresión y, a pesar de un mejor acceso a la atención médica que otras poblaciones, los médicos tienen un mayor riesgo de suicidio que la población general (3). De hecho, el suicidio es la principal causa de muerte prematura entre los médicos y las médicas parecen correr un riesgo particular (4).
Al reflexionar sobre si debería o no comunicarse con el director del programa, Kristin demuestra el punto de decisión clave de este caso. Kristin debe sopesar los riesgos potenciales de hablar con el director del programa, así como los riesgos de no hablar con el director. Es natural que Kristin no quisiera poner en peligro su relación con Patrick violando su confianza y causándole más angustia. Sin embargo, estas preocupaciones comprensibles deben sopesarse con los riesgos de no buscar asesoramiento sobre sus observaciones e inquietudes. El discurso suicida representa una situación potencialmente mortal y debe tratarse como cualquier otra emergencia médica. Si Patrick hubiera tenido disnea grave, Kristin no habría dudado en pedir ayuda, incluso en contra de los deseos de Patrick. En última instancia, son las explicaciones multifactoriales de las conversaciones suicidas y la depresión (y el estigma que rodea a las enfermedades mentales) las que hacen que Kristin no esté segura del siguiente paso. Kristin puede preguntarse si está reaccionando de forma exagerada y haciendo una montaña de un topo. Es posible que le preocupe que Patrick se enoje o se sienta resentido si pide ayuda (lo cual puede ser cierto, pero es más probable que esté agradecido). El suicidio es una cura radical para una enfermedad tratable y, una vez curado, la mayoría de los pacientes están extremadamente agradecidos de que alguien les haya impedido quitarse la vida. Como Kristin y Patrick son colegas, Kristin no está en condiciones de hacer una evaluación neutral de la gravedad de la situación. No se puede esperar que ella diferencie entre el sentimiento de tristeza y la enfermedad de depresión en un compañero. Además, los riesgos son altos y este caso podría tener un resultado mortal, del que no se puede esperar que Kristin sola asuma la responsabilidad. Comunicarse a Jennifer (en este caso, un compañero disponible) con sus preocupaciones sobre Patrick es el siguiente paso inteligente. Aunque la respuesta de Jennifer no es ideal (al principio racionaliza y normaliza el discurso suicida de Patrick), afortunadamente recomienda que Kristin llame al director del programa. Otra alternativa sería llamar a otro miembro de la facultad para pedirle que llame al director del programa. Esta es la lección más importante de este caso: ya sea que usted sea un colega o un miembro de la facultad (y en realidad, independientemente de lo que un colega pueda sugerir lo contrario), el director del programa de capacitación siempre debe ser notificado de un discurso suicida por parte de un residente.
Luego, el director del programa puede concertar una reunión con el residente para hablar sobre el asunto de forma privada y directa. Por lo general, las personas con depresión severa y pensamientos suicidas tienen cierta ambivalencia acerca de poner fin a su vida y, en realidad, se sienten muy aliviados (a menudo manifestados mediante el llanto) de poder finalmente compartir sus sentimientos con alguien y que se les ofrezca una alternativa más esperanzadora. Con ese fin, el director del programa puede expresar el informe de la persona remitente como uno preocupante y normalizar esta acción, al mismo tiempo que brinda apoyo y empatía y, lo más importante, infunde esperanza. Con este enfoque, rara vez se encontrará resistencia a una evaluación adicional. Aunque el director del programa necesita evaluar el riesgo inmediato de suicidio (lo que indicaría la necesidad de una evaluación psiquiátrica de emergencia, ya sea que el residente esté dispuesto o no), debe evitar hacer un diagnóstico o recomendar un tratamiento. En cambio, el director del programa puede presentar la idea de una evaluación externa, ayudar a abordar cualquier barrera de acceso y hacer un seguimiento con el residente para confirmar que la evaluación está programada y, posteriormente, se ha llevado a cabo. Por supuesto, mantener la confidencialidad en este punto será muy importante.
Lamentablemente, muchos programas de formación de residencia no cuentan con un plan de estudios formal para abordar la depresión. Con al menos 1 de cada 5 residentes afectados por depresión, esta es una de las enfermedades más comunes que enfrentan nuestros médicos en formación. La alta tasa de suicidio entre médicos deprimidos subraya la importancia de que todos los alumnos aprendan que la depresión es una enfermedad médica tratable y qué hacer si tienen preocupaciones sobre ellos mismos o sobre un colega.
REFERENCIAS
- Mata DA, et al. Prevalencia de depresión y síntomas depresivos entre médicos residentes. JAMA. 2015. 314(22):2373-2383
- Fahrerkopf AM, et al. Tasas de errores de medicación entre residentes deprimidos y agotados: estudio de cohorte prospectivo. BMJ. 2008. 336:488
- Schernhammer AS, et al. Tasas de suicidio entre médicos: una evaluación cuantitativa y de género (metanálisis). Soy J Psiquiatría. 2004. 161(12): 2295-2302
- Lineman S, et al. Una revisión sistemática sobre la mortalidad por suicidio específica de género en médicos. BJ Psic.
Curado por la comunidad (Dra. Eve Purdy, MD, candidata del FRCPC)
El caso de esta semana, presentado intencionalmente durante la semana de Bienestar en Medicina de Emergencia, analiza la complicada situación de preocupación por la seguridad de un residente. Mientras habla sobre el momento estresante que ha pasado en el programa, Patrick, un residente senior, hace comentarios que preocupan a la residente junior con la que está hablando, Kristin. "También podría pegarme un tiro, quiero meterme en la cama y simplemente morir", dijo en un momento de la conversación. En ese momento, Kristin lucha por saber cómo responder y ofrece tópicos, pero a medida que avanza el día se da cuenta de que está bastante preocupada por el bienestar de Patrick. Kristin se queda tratando de encontrar la mejor manera de superar su preocupación por su seguridad. Pide consejo a su compañera residente Jennifer. Jennifer sugiere que Kristin podría comunicarse con el director de su programa para comunicarle sus inquietudes, pero solo si está dispuesta a "abrir la lata de gusanos". Los lectores tuvieron que discutir múltiples temas. ¿Cuáles son los signos de un mayor riesgo de suicidio? ¿Cómo deberían los residentes preocupados afrontar esas interacciones? ¿Cómo podría responder la directora del programa si se enterara de esta situación? ¿Qué recursos están disponibles para los residentes y cuáles son las barreras para utilizarlos?
La comunidad en línea respondió al caso con una discusión muy reflexiva. Tuvimos la suerte de contar con varios expertos en prevención del suicidio que elevaron la conversación. Hemos destacado algunos temas que surgieron de la discusión en el comentario de la comunidad seleccionado a continuación. Gracias a todos los que participaron.
Reconociendo
Los colaboradores coincidieron en que Patrick estaba en problemas. Estaban preocupados por su apariencia física, el estrés en el hogar, sus sentimientos de incompetencia y su fallido sentido de pertenencia. Varios colaboradores plantearon la cuestión del síndrome de la segunda víctima y sugirieron que Patrick podría estar luchando con esto dada su reciente racha de casos difíciles. Michael Myers señaló que la preocupación persistente de Kristin y su intuición de que algo anda mal era algo que no se puede ignorar. La combinación de factores estresantes físicos, psicológicos y sociales para Patrick preocupaba a los lectores.
Sin embargo, lo más preocupante fueron lo que Paul Quinnett describió como “señales de advertencia de suicidio”. Dos veces en la misma conversación, Patrick expresó muy directamente su deseo de suicidarse. Paul señaló que las señales de advertencia de suicidio casi siempre preceden a un intento. Sugiere que deberíamos estar capacitados para detectarlos y responder adecuadamente o arriesgarnos al peor resultado posible.
Respondiendo
Los colaboradores reconocieron que en su interacción con Kristin, Patrick era excepcionalmente vulnerable. Creían que lo mejor era responder adecuadamente en el momento, tanto como individuo como como institución.
A nivel individual, los lectores sintieron que Kristin era amable, pero no necesariamente comprensiva o lo suficientemente directa al abordar las señales de advertencia de suicidio. Kristin minimizó los sentimientos de Patrick diciendo "todo el mundo tiene días difíciles" y "sal de aquí y descansa un poco". Estas respuestas pueden hacer que Patrick crea que no lo escucharon o, peor aún, que lo escucharon pero a nadie le importa. Paul Quinnett señaló que la negación y la evitación son las respuestas más comunes cuando nos enfrentamos a señales de advertencia de suicidio. Hablarles directamente puede resultar incómodo, pero probablemente sea la mejor manera de demostrarle a Patrick que ha sido escuchado y que Kristin está preocupada y disponible para brindarle apoyo. Paul sugiere que ella podría haber dicho: “Patrick, lo que acabas de decir me asusta. Sé que las cosas han sido difíciles. Necesito saber si has estado pensando en acabar con tu vida. ¿Tiene?" Un diálogo tan franco valida los sentimientos de Patrick y le ofrece una oportunidad. Múltiples colaboradores señalaron que esta es una conversación que nos sentimos cómodos teniendo con nuestros pacientes cuando muestran afecto depresivo e intención suicida y que estos signos deben tomarse con la misma seriedad cuando los encontramos en nuestros colegas. Los contribuyentes estaban menos preocupados por la privacidad de Patrick y más por su seguridad.
Sameed Shaikh afirmó elocuentemente que “la preocupación por las autolesiones debe tratarse como un estudio de sepsis en un recién nacido: se hace todo hasta saber que no pasa nada grave”. La mayoría de los lectores sintieron que Kristin debería comunicar su preocupación a alguien de confianza, probablemente el director del programa. El programa tiene entonces el deber de responder. Los colaboradores sugirieron varias formas de hacerlo, incluida la comunicación con Patrick, la movilización de recursos confidenciales de salud mental y la creación del tiempo que necesita. Alicia sugirió que se implemente un protocolo, similar a nuestros protocolos para el dolor en el pecho, que los residentes y profesores puedan seguir cuando entren en contacto con un colega que muestre los signos preocupantes descritos anteriormente. Ella sugiere que dicho protocolo se distribuya ampliamente y con frecuencia, y luego se ponga en práctica cuando sea necesario.
Cultura de apoyo
La cultura es un conjunto aprendido de valores, creencias y prácticas que se comparten entre un grupo de personas. Nuestros colaboradores identificaron muchos factores culturales médicos que hacen que sea más probable que residentes como Patrick enfrenten barreras para buscar ayuda.
Robert Lam describió la “mentalidad guerrera”. La medicina es una cultura en la que valoramos la competencia, la autonomía, la invulnerabilidad y el poder. Sameed identificó además las tendencias de nuestra profesión de “animarse y seguir adelante”. Los colaboradores identificaron que estos y otros rasgos hacen que sea difícil buscar ayuda porque uno teme perder su trabajo, pero quizás lo más importante es su sentido de sí mismo. Estos valores se enseñan sistemáticamente y en el plan de estudios oculto durante toda la formación médica y se refuerzan en nuestras interacciones diarias con colegas.
Sin embargo, nuestros colaboradores sienten que hay maneras de cambiar la cultura. Al leer los comentarios pude sentir optimismo sobre la forma en que podríamos tratarnos mejor unos a otros, ya que, como dijeron elocuentemente MJ Brown y Michael Myers, “somos los guardianes de nuestros hermanos y hermanas en la medicina”. Los colaboradores discutieron una serie de programas de tutoría y apoyo entre pares diseñados como profilaxis y tratamiento. Destacaron la necesidad de una cultura de apoyo, de querer verdaderamente lo mejor para nuestros colegas y aprendices como seres humanos. Los lectores sintieron que discutir abiertamente la salud mental y normalizar la conversación sobre los desafíos que enfrentamos es un primer paso para “no dejar atrás a ningún colega”.
Para ello le pedimos que comparta ampliamente este caso. Enseñe con él, twittee, envíelo a su liderazgo departamental y a sus residentes. Analice y esté atento a las señales de advertencia de suicidio. Trabajar para construir una cultura de apoyo. Somos los guardianes de nuestros hermanos y hermanas.
Esta semana se compartieron varios recursos y artículos :
- Este video publicado por la Fundación Estadounidense para la Prevención del Suicidio está específicamente relacionado con el suicidio en estudiantes de medicina. Hay una serie de recursos para directores de programas y aprendices.
- Este artículo destaca los desafíos psicológicos que enfrentan los médicos cuando se ven involucrados en malos resultados.
- Onsuicide.com es el blog de Paul Quinnett, un profesional de la prevención del suicidio, cuya experiencia fue muy apreciada en nuestra discusión de esta semana.
Colaboradores
Un agradecimiento especial a los siguientes participantes en nuestra discusión (en orden alfabético)
- Alicia Pilarski
- andy g.
- lauren falvo
- Loice Swisher
- Michael Myers
- MJ marrón
- Pablo Quinnett
- Robert Lam
- Samed Shaikh
- Tamara McColl
Caso y respuestas para descargar
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Información del autor
La publicación Serie MEdIC: El caso del residente en riesgo: revisión de expertos y comentarios seleccionados apareció por primera vez en ALiEM .