El caso del viajero que regresa generó un profundo debate durante la semana pasada. Ahora estamos orgullosos de presentarles los comentarios seleccionados de la comunidad y nuestras dos opiniones de expertos. Gracias nuevamente a todos nuestros expertos y participantes por contribuir nuevamente esta semana a la serie ALiEM MEdIC.

Esta publicación de seguimiento incluye

• Las respuestas de nuestras expertas, Ashley Lucas y Jennifer Thompson
• Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones del blog.
• Versiones en PDF descargables gratuitamente del caso y respuestas de expertos para su uso en actividades de educación médica continua

[su_spoiler title=”Respuesta del experto 1: Ashley Lucas, RN” style=”elegante” icon=”chevron”]

Este caso pone de relieve el fenómeno de la readaptación cultural en los profesionales sanitarios que han trabajado en el extranjero. Demuestra la necesidad de examinar cómo brindamos atención culturalmente sensible y centrada en el paciente y cómo abordamos sociedades cada vez más multiculturales.

El regreso de un médico

Estar expuesto a diferentes culturas provoca una respuesta altamente individual que abarca adaptación psicológica, fisiológica y emocional, el fenómeno comúnmente conocido como “choque cultural” (1,3,5,6). Taft (1977) describió el término choque cultural con los siguientes elementos (1):

1. Tensión debido al necesario ajuste psicológico en curso.
2. Una sensación de pérdida de amigos, estatus, ocupación y propiedad.
3. No ser aceptado y/o aceptar miembros de la nueva cultura.
4. Confusión en el rol, expectativas del rol, valores, sentimientos e identidad propia.
5. Sorpresa, ansiedad, incluso disgusto y enfado tras percibir diferencias culturales.
6. Sensación de impotencia por no poder afrontar la nueva circunstancia.

Regresar a un país industrializado, después de haber estado en el extranjero en un entorno con recursos severamente restringidos, provoca muchos sentimientos que podrían verse como un “choque cultural inverso” o un “choque de reingreso” (5). De manera similar al concepto de Taft, los viajeros que regresan pueden tener fuertes sentimientos de ira, tristeza, incredulidad, depresión, ansiedad y culpa (5). Estos sentimientos pueden literalmente golpearte como una tonelada de ladrillos. Al regresar a casa, su identidad profesional –e incluso su sentido de identidad personal– se ha visto alterada y sacudida por las luchas diarias de las personas a las que ha servido; personas que pueden sufrir enfermedades devastadoras sobre las que sólo había leído en los libros de texto. Este bien documentado "choque cultural inverso" es un fenómeno común entre expatriados, soldados y trabajadores humanitarios que regresan a casa después de pasar un tiempo en el extranjero; muchos incluso han descrito este ajuste como peor que el propio choque cultural inicial (2,7).

En el caso de Miguel, hablar con otros trabajadores de la salud que han estado en el extranjero y ejercido en entornos de escasos recursos es una excelente manera de analizar e intentar comprender los sentimientos con los que podría estar luchando. Es probable que estas personas también hayan pasado por un importante ajuste de reingreso. Tener amigos que lo apoyen, con quienes Miguel pueda compartir fotografías e historias, también ayudará a facilitar la transición. Parece haber cierto consenso en que las intervenciones posteriores a la misión por parte de las organizaciones de ayuda pueden ser beneficiosas para el ajuste de reingreso, pero no existen pautas claras (2,4,8).

Personalmente, la autorreflexión y la expresión a través de la escritura (llevar un diario de mi experiencia antes, durante y después) me parecieron increíblemente útiles. Esto me permitió reflexionar sobre mis aventuras y comprender mejor los fuertes sentimientos y reacciones que experimenté al regresar a casa. En otras asignaciones en el extranjero, he hecho el esfuerzo de realizar una investigación exhaustiva antes de mi partida sobre el idioma, las prácticas religiosas, las normas y expectativas culturales, a fin de estar mejor preparado para lo que podría encontrar. Finalmente, al regresar a casa, a menudo encuentro útil buscar un grupo o individuo en Canadá del país/región en el que trabajé. Incluso una breve conversación sobre los desafíos que han enfrentado para adaptarse a la vida en Canadá es increíblemente terapéutica. Todas estas son estrategias que creo que ayudarían a facilitar la transición de Miguel de regreso de Ghana.

Tratar con pacientes "difíciles"

El caso de Miguel también plantea un punto interesante sobre cómo tratar con pacientes “difíciles” o “con derechos”.

Como profesionales de la salud, a menudo inconscientemente asignamos etiquetas positivas o negativas a los pacientes en función de nuestras expectativas y planes de atención. Estas etiquetas se basan en muchos factores: la estructura y el flujo del departamento/institución, nuestras propias experiencias personales, nuestras experiencias previas con pacientes que tienen síntomas y diagnósticos similares y estereotipos culturales (10,14). Puede resultar difícil para los profesionales comprender una situación con un paciente y/o su familia cuando la otra parte actúa muy diferente de nuestras expectativas. A veces incluso puede ser nuestro estado de ánimo o circunstancias particulares de la vida lo que hace que un encuentro sea difícil o desafiante, y no el paciente o un miembro de su familia en absoluto. Los profesionales deben comprender que muchos factores, incluidos los personales (por ejemplo, limitaciones institucionales, conocimientos diferenciales, nuestras propias actitudes y experiencias) pueden desempeñar un papel sustancial en una interacción negativa (10,14).

Más específicamente, podemos ver que la práctica, la investigación y la experiencia en atención médica han cambiado dramáticamente en los últimos 25 años. Las funciones de los médicos y enfermeras continúan ampliándose, cambiando y evolucionando (9). Es este panorama tan cambiante el que puede resultar en confusión y discrepancias entre las expectativas del paciente/familia y la realidad. Con cambios tan dinámicos en las prácticas de atención médica y la variedad de roles de los profesionales, pueden surgir malentendidos y conflictos, y las interacciones y relaciones entre proveedor y paciente pueden verse afectadas negativamente.

Cuando surge una situación desafiante con un paciente, todos debemos dar un paso atrás y analizar el panorama general. Hacer preguntas y escuchar al paciente y su familia. Deje que los pacientes expliquen sus preocupaciones y encuentre formas de empoderarlos cuando sea posible, pero establezca límites firmes cuando se comporten de manera conflictiva.

La comunicación es clave entre todo el equipo sanitario, que incluye a los pacientes y sus familias. Recordar y practicar este enfoque colaborativo puede ayudarnos a comenzar a comprender la complejidad de las necesidades de los pacientes y, de esa manera, desarrollar soluciones interdisciplinarias seguras y apropiadas para la atención del paciente (10-14).

Conclusiones

El panorama sanitario mundial es dinámico, cambia y evoluciona constantemente. El reingreso cultural para los profesionales de la salud puede ser un desafío, pero manejable con cierta preparación previa a la salida y un fuerte apoyo al regresar a casa. De manera similar, abordar situaciones difíciles de los pacientes con un enfoque de equipo colaborativo y de mente abierta garantiza el mejor resultado posible para todas las partes involucradas.

Referencias

1. Taft R.: Cómo afrontar culturas desconocidas. En Warren, N. (Ed.). Estudios en Psicología Transcultural. 1977; 1. Nueva York: Aleatorio. 125-153.
2. Townsend CJ, Loughlin JM. Debriefing sobre estrés por incidentes críticos en trabajadores humanitarios internacionales. J Viajes Med. 1998 diciembre;5(4):226-7.
3. Alena Řiháková, Pavel filo. Choque cultural: la organización de la sociedad civil como actor significativo. Antropología Integra. 2010; 1(1):201.
4. McCormack L, Joseph S. Haggar M. Mantener una identidad altruista positiva en el trabajo de ayuda humanitaria: un estudio de caso cualitativo. Traumatología 2009;109- 118.
5. Gwen V, Justin S, Rachele V. Trauma de reingreso: el impacto de regresar a casa . Asociación Estadounidense de Psicología: Psicología Internacional. diciembre 2011 | vol. 22, núm. 4.
6. Winkelman M. (1994): Choque cultural y adaptación. Revista de Consejería y Desarrollo, 73 (2), 121–126.
7. La cultura importa. El libro de trabajo transcultural del Cuerpo de Paz . En línea.
8. Wessely S, Deahl M. El interrogatorio psicológico es una pérdida de tiempo. La revista británica de psiquiatría. julio de 2003; 183: 12-14.
9. Sheer B, Kam F, Wong Y. El desarrollo de la práctica de enfermería avanzada a nivel mundial. Revista de Becas de Enfermería. 2008; 40 (3), 204-211.
10. Shattell M. Interacción enfermera-paciente: una revisión de la literatura Journal of Clinical Nursing. 2004; 13(6) 714–722, 2004.
11. Kelly MP, et al. Buenos y malos pacientes: una revisión de la literatura y una crítica teórica. Revista de Enfermería Avanzada. 1992; 7(2) 147–156.
12. Russell S, Daly J, Hughes E, Hoog C. Enfermeras y pacientes "difíciles": negociación del incumplimiento. J Adv Enfermería. 2003; 43(3):281-7.
13. Juliana CA; Orehowsky S, et al. Intervenciones utilizadas por el personal de enfermería para tratar a pacientes "difíciles". Práctica de enfermería holística. 1997; 11 (4).
14. MacDonald, Marilyn. (2003). Ver la jaula: el estigma y su potencial para informar el concepto del paciente difícil. Especialista en Enfermería Clínica. 2003;17(6):305-310.

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[su_spoiler title=”Respuesta del experto 2: Dra. Jennifer Thompson” style=”fancy” icon=”chevron”]

“No hay nada como regresar a un lugar que permanece sin cambios para encontrar las formas en que uno mismo ha cambiado”. - Nelson Mandela

El choque cultural se describe como la desorientación, el estrés o la ansiedad que siente un individuo en un nuevo entorno cultural [1]. El shock inverso o de reingreso es la experiencia de un individuo mientras intenta reajustarse a la vida y al trabajo en casa después de trabajar o vivir en una cultura que es muy diferente a la suya.

Al regresar a trabajar en el Departamento de Emergencias, Miguel se siente frustrado e irritable después de un encuentro con un paciente que percibe como legítimo e irrazonable. Se siente abrumado por la importante disparidad en la atención médica cuando compara las expectativas y la salud de su paciente con aquellos a los que trató durante su electiva en Ghana. Prichard (2012) describe luchas similares con el choque cultural cuando regresa de trabajar en Pakistán:

“El primer paciente que vi una vez en mi trabajo en Canadá fue un señor mayor, un diabético mal controlado que parecía estar compitiendo por el récord mundial en la cantidad de gominolas consumidas por un paciente durante una estadía en el hospital. Como era de esperar, estaba en el hospital por complicaciones relacionadas con la diabetes y pasaba los días acostado en la cama, quejándose del "sistema" y de la "atención" que recibía, deteniéndose sólo para coger otra gominola. Su sentido de derecho y su falta de responsabilidad personal eran abrumadores”. [2]

Del mismo modo, cuando regresé a trabajar a Canadá después de una asignatura optativa internacional en la zona rural de Tanzania, la transición me resultó difícil porque todavía estaba luchando con mis experiencias. Fui testigo de un sufrimiento considerable a causa de enfermedades prevenibles o tratables y de una grave falta de acceso a la atención sanitaria básica. Mientras trabajaba en una clínica local, vi innumerables pacientes con heridas crónicas e infecciones avanzadas sin acceso a antibióticos o procedimientos quirúrgicos, fracturas y dislocaciones no tratadas que resultaban en deformidades permanentes y cánceres no diagnosticados que habían progresado sin posibilidad de reparación. Traté a pacientes con enfermedades aparentemente sencillas que sufrían innecesariamente debido a la falta de agua potable, antipiréticos y otros tratamientos de apoyo. La hospitalización en Tanzania también era muy diferente del concepto de hospitalización en el mundo occidental. El ingreso requería que los pacientes trajeran su propia comida, los familiares tenían que proporcionar gran parte de la atención junto a la cama y el banco de sangre funcionaba según el sistema "toma uno, da uno". De manera similar a la experiencia de Miguel, cuando regresé a Canadá me sentí frustrado por las expectativas y críticas de los pacientes y sus familiares sobre nuestro sistema de atención médica, así como por la falta general de consideración por los recursos de atención médica.

Transición de regreso a la medicina occidental

El choque cultural inverso se describe típicamente en cuatro etapas:

1. Desconexión del país anfitrión mientras se prepara para regresar a casa
2. Euforia inicial y emoción por volver a casa.
3. Irritabilidad y hostilidad con su país de origen, anhelo de regresar.
4. Adaptación y reajuste gradual

Para ayudar a Miguel a reajustarse y adaptarse a la vida en casa, primero validaría y reconocería sus frustraciones y le aseguraría que su respuesta es una parte normal del reingreso cultural después de sus experiencias en Ghana. Le sugeriría que se mantenga en contacto con las personas con las que ha viajado y/o busque redes de apoyo de personas con ideas afines. La mayoría de las universidades tienen grupos de interés en salud global y clubes de revistas; tal vez pueda iniciar uno si no existe ninguno localmente. Además, compartir sus experiencias en forma de presentación para colegas, un artículo o un blog puede ayudar a educar e inspirar a otras personas que estén pensando en el trabajo internacional. Trabajar con un grupo de defensa, una organización no gubernamental o explorar más oportunidades para la educación sanitaria global puede ayudarlo a mantenerse inspirado y continuar aprovechando su experiencia internacional. También le animaría a que intente incorporar lo que ha aprendido, así como los aspectos positivos de su experiencia internacional, en su vida personal y laboral.

Tratar con pacientes difíciles

Los pacientes difíciles se definen en la literatura como "aquellos que generan sentimientos negativos dentro del médico [3]". Para los propósitos de esta discusión, no me refiero al paciente que es peligroso, un riesgo para sí mismo o para otros, psicótico o intoxicado. , sino más bien el paciente difícil o el familiar que presenta un desafío debido a su hostilidad, enojo, ansiedad o comportamiento aparentemente irrazonable.

Es importante recordar que al buscar ayuda en el Departamento de Emergencias, nuestros pacientes y sus familias están experimentando una emergencia y, ya sea real o percibida, están en crisis. Cuando se enfrentan a una emergencia, incluso las personas racionales y bien adaptadas pueden demostrar comportamientos extremos [3]. Fiester et al. sugiere reformular el concepto de “paciente difícil” en lugar de alguien que está reaccionando a la percepción de maltrato, sugiriendo que esto crea un deber ético de “abordar, validar, reparar o ayudar a enmendar”. Este concepto se resume en las cinco A de Wasan para tratar con pacientes hostiles.

Cinco A para tratar con pacientes hostiles [4]

1. Un reconocimiento del problema.
2. Permitir que el paciente se desahogue ininterrumpidamente en un lugar privado.
3. Un acuerdo sobre cuál es el problema.
4. Afirmar lo que se puede hacer.
5. Un seguimiento seguro

Este caso destaca la influencia de las expectativas personales, sociales y profesionales del médico en la interacción. Como médicos, a menudo respondemos al enojo y la insatisfacción del paciente de una manera tranquila y no defensiva, evitando así la confrontación. ³ Cuando tratamos con pacientes difíciles debemos recordar tomarnos un momento y tomar conciencia de nosotros mismos. Por ejemplo, recordarnos a nosotros mismos: “reduzca la velocidad de la respiración, hable despacio y en voz baja, baje el tono y piense en su lenguaje corporal” [5]. También es importante reconocer que todos somos humanos y ciertamente encontraremos situaciones en las que tal vez no podamos reprimir nuestros sentimientos negativos o interactuar con nuestro paciente de una manera neutral o productiva y es posible que tengamos que abandonar la interacción. Considere contratar a una enfermera, un trabajador social o, en el caso de un residente o un estudiante de medicina, un médico de planta supervisor para brindar mediación o asumir el control donde usted lo dejó.

Después de regresar de Tanzania, mis crecientes frustraciones con las expectativas y los derechos de los pacientes finalmente se desvanecieron a medida que me reajusté al trabajo y la vida en Canadá. Al reflexionar sobre mis experiencias en un entorno de atención médica de escasos recursos, pude apreciar lo que antes había dado por sentado: lo afortunada que soy de trabajar en un sistema que, aunque no es perfecto, nos permite brindar atención médica las 24 horas del día. día, los 7 días de la semana a toda persona que requiera nuestros servicios sin importar su nivel socioeconómico. A pesar de la conmoción inicial y la transición aparentemente difícil de regreso a la vida y el trabajo en Canadá, mi asignatura optativa internacional me presentó a otra cultura y despertó mi interés en la medicina tropical y la salud global. Si los alumnos tienen la oportunidad de realizar asignaturas optativas similares en el extranjero, les recomiendo encarecidamente que lo hagan. Sin duda cambiará su perspectiva sobre la atención sanitaria, la vida y la medicina.

Referencias

1. Christofi V, Thompson CL. No puedes volver a casa: una investigación fenomenológica sobre el regreso al país de estancia después de estudiar en el extranjero. Revista de Asesoramiento y Desarrollo. 2007;85 (1), 53-63.
2. Pritchard J. Un cambio de perspectiva. Revista Canadiense de Medicina de Emergencia. 2012; 14 (3): 198-199.
3. Fiester A. El paciente “difícil” reconcebido: un mandato moral ampliado para la ética clínica. La Revista Estadounidense de Bioética, 2012; 12 (5), 2-7.
4. Wasan AD, Wootton J, Jamison RN. Tratar con pacientes difíciles en su práctica del dolor. Anestesia regional y analgésicos , 2005;30(2), 184-192.
5. Grewal y Helman (2014). Comunicación eficaz con el paciente: manejo de pacientes difíciles. Casos de Medicina de Emergencia Episodio 51 .

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[su_spoiler title=”Comentario de la comunidad: Dra. Sarah Luckett-Gatopoulos” style=”fancy” icon=”chevron”]

Gracias a nuestros participantes

Gorjeo

Lawrence Loh (@lclohmd), Amy Walsh (@docamywalsh)

Blog

Michael Chaikof, Amanda Collier, Chris Fabian, Tamara McColl, Shawn Mondoux, Melody Ong, Loice Swisher, Amy Walsh, Stella Yiu

Este caso generó comentarios reflexivos tanto sobre el choque cultural como sobre el “choque cultural inverso” en las asignaturas optativas médicas internacionales. Practicantes de diversos orígenes y niveles de experiencia comentaron y surgieron los siguientes temas:

El choque cultural y el “choque cultural inverso” son reales y ocurren durante las asignaturas optativas internacionales y en nuestros departamentos de emergencia.

El residente Shawn Mondoux señala que "el choque cultural (o el revés) ocurre cuando se hace la transición de un sistema a otro, ya sea en un entorno de bajos recursos o simplemente con recursos similares y administrado de manera diferente". Su experiencia personal con las frustraciones que se producen fueron parte de la transición entre Francia y Canadá, pero cree que "ambientes más dispares deben contribuir a mayores reacciones emocionales". Chris Fabian, que ha participado en asignaturas optativas internacionales en Perú, Tailandia/Birmania, Sudáfrica y Nepal, cree que el choque cultural es inherente a estas experiencias. Afirma que "nada te preparará realmente para esto" porque cada experiencia es única. Él cree que "investigar cuál es el sistema de atención médica en el que trabajarás y cuál no es" es una parte esencial para minimizar el shock que acompaña a estas experiencias.

La médica del personal, Stella Yiu, extiende la idea del choque cultural a las interacciones dentro de un solo turno en un solo departamento de emergencias. Ella compara la experiencia de "salir de la habitación después de un código particularmente desafiante y emocionalmente difícil, sólo para ser recibido por el siguiente paciente con quejas (comparativamente) "menores" con el shock de moverse entre sistemas médicos.

La preparación y el informe son clave

Además de comprender los objetivos de una asignatura optativa internacional y el sistema de atención sanitaria pertinente, los comentaristas señalaron la importancia de una preparación cultural y un informe informativo adecuados. Melody Ong informa que se sometió a una capacitación obligatoria previa a la salida antes de las asignaturas optativas internacionales, que incluyó una discusión sobre roles y expectativas, sensibilidad cultural, seguridad y límites. Después de la optativa, se le pidió que escribiera una reflexión y asistiera a una sesión informativa. Se sintió afortunada de poder realizar su optativa con amigos, con quienes podía "compartir [sus] experiencias y emociones". Amanda Collier está de acuerdo y afirma que "es importante informar, tal como lo haríamos en los casos difíciles, cuando se produce un choque cultural".

Es importante comprender el contexto de las quejas del departamento de emergencias.

Varios comentaristas tomaron nota de la importancia especial del contexto en las quejas de los departamentos de emergencia. Mientras que los pacientes en entornos de bajos recursos esperan esperar y pueden estar agradecidos de recibir incluso una atención limitada, aquellos en entornos de mayores recursos no están necesariamente motivados por el "derecho". El estudiante de medicina Michael Chaikof señala que el padre que exige atención para su hija en la viñeta no es sólo un "imbécil ignorante e ingrato"; más bien, "es un padre asustado que intenta hacer todo lo que puede [para] proteger a su hija, pero está equivocado". La médica del personal, Loice Swisher, "comienza con la premisa de que casi todos los pacientes acuden al servicio de urgencias debido al dolor o la ansiedad de alguien". Preguntarles sobre esta ansiedad puede facilitar una interacción respetuosa y libre de nociones preconcebidas sobre derechos. Stella Yiu está de acuerdo y afirma que "es tentador sopesar la 'oportunidad' de por qué [los pacientes] están allí, pero no es útil para el encuentro". Ella cree que "los pacientes están claramente preocupados" y nuestra tarea es "consolarlos y tranquilizarlos siempre".

Shawn Mondoux adoptó una perspectiva ligeramente diferente al sugerir que "debemos ver las reacciones de nuestros pacientes como aquellas generadas por el sistema en el que viven y practicamos". Reconoce que el respeto y el revés hacia los médicos en entornos de bajos recursos son producto de "una profunda falta de recursos médicos" y que los pacientes en entornos de mayores recursos "esperan más porque pueden tener más". Él cree que esto significa que estamos haciendo un buen trabajo y que "administrar el aumento de recursos es una parte tan importante de ser un buen médico como lo es la buena práctica clínica". La residente Melody Ong ayuda a gestionar los recursos "estableciendo expectativas con respecto a las investigaciones y la gestión desde el principio del encuentro con el paciente".

Comprender el contexto de presentación de quejas tanto en entornos ricos como pobres en recursos puede ayudar a mejorar la sensación de choque cultural inverso al regresar de las asignaturas optativas médicas.

Canalizar la ira en cambios positivos en nuestras comunidades y departamentos de emergencia puede ayudar en la transición de un entorno de bajos recursos a un entorno de mayores recursos.

El estudiante de medicina Michael Chaikof cree que los estudiantes que realizan asignaturas optativas internacionales deberían "idear una forma concreta en la que su formación en el extranjero mejore su aprendizaje y sus habilidades" en casa. Señala que Miguel, el residente en nuestro caso, 'es residente canadiense, por lo que el foco central de su optativa en el extranjero es complementar su formación' en Canadá. Sugiere que se podría "alentar gentilmente a Miguel a reorientar su ira y frustración para generar un cambio positivo en su departamento de origen". Chris Fabian está de acuerdo en que la mayoría de los proyectos a corto plazo contribuyen mucho más a la educación del alumno que a la comunidad internacional. Salir "cambiado" y con "un mayor aprecio por su vida y su salud aquí en América del Norte" son los verdaderos resultados de la mayoría de las asignaturas optativas, aunque los proyectos a más largo plazo pueden proporcionar contribuciones más fuertes a la comunidad en la que se llevan a cabo. Michael sugiere que los estudiantes que experimentan el choque cultural inverso al regresar a un entorno con muchos recursos después de visitar uno con pocos recursos podrían utilizar las lecciones aprendidas en la materia optativa para "enseñar a sus co-residentes y profesores sobre la conservación de recursos y la clasificación efectiva".

A la médica Amy Walsh "le gusta observar los atributos de [su] cultura anfitriona que [ella] realmente admiraba y trata de incorporarlos a [su] vida tanto como sea posible" al regresar a casa. Se muestra más consciente de la distribución de recursos y de las investigaciones innecesarias al aplicar este principio. Amanda Collier está de acuerdo en que sus experiencias en el extranjero la han convertido en una mejor médica y cree que "puede utilizar lo que aprendió para enseñar a su departamento" y a sus alumnos.

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Caso de la serie MEdIC y respuestas para descargar

Descargue el caso (PDF de 143 kb)

Información del autor

Eve Purdy, BHSc MD

Universidad de Queen en Kingston, Ontario, Canadá

Editor estudiantil en BoringEM.org
Fundador de manuetcorde.org

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La publicación Serie MEdIC | El caso del viajero que regresa: revisión de expertos y comentarios seleccionados apareció por primera vez en ALiEM .