El caso del paso en falso de FOAM ha estimulado un interesante debate durante la semana pasada. La comunidad de FOAM claramente estaba interesada en discutir este tema, y definitivamente lo demostró. Ahora estamos orgullosos de presentarles los comentarios seleccionados de la comunidad y nuestras dos opiniones de expertos. Gracias nuevamente a todos nuestros expertos y participantes por contribuir nuevamente esta semana a la serie ALiEM MEdIC. 
El caso del paso en falso de FOAM ha estimulado un interesante debate durante la semana pasada. La comunidad de FOAM claramente estaba interesada en discutir este tema, y definitivamente lo demostró. Ahora estamos orgullosos de presentarles los comentarios seleccionados de la comunidad y nuestras dos opiniones de expertos. Gracias nuevamente a todos nuestros expertos y participantes por contribuir nuevamente esta semana a la serie ALiEM MEdIC.
Esta publicación de seguimiento incluye
- Las respuestas de nuestros expertos, el Dr. Anton Helman y la Dra. Tessa Davis
- Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones del blog.
- Versiones en PDF descargables gratuitamente del caso y respuestas de expertos para su uso en actividades de educación médica continua
[su_spoiler title=”Respuesta del experto 1: Dr. Anton Helman” style=”fancy” icon=”chevron”]
Escucha reflexiva y manejo de un desafío
La mayoría de los que practicamos la Medicina de Emergencia nos hemos encontrado con situaciones perturbadoras similares al caso presentado. En este caso, Stacy estaba bastante segura de que sus decisiones y acciones estaban bien fundadas y eran razonables, pero otro profesional de la salud no estuvo de acuerdo con vehemencia e incluso se comportó de manera poco profesional.
Si Stacy se acercara a mí después de esta situación, mi primer objetivo sería mostrar empatía, como lo haría con un paciente que ha experimentado un evento perturbador. Si bien estaría tentado a despotricar describiendo el mal comportamiento del Dr. Walters y defender la validez de los podcasts y blogs médicos, comenzaría con la escucha reflexiva .
Hay cuatro pasos para una escucha reflexiva eficaz que ayudan a transmitir empatía
- Echo : repite lo que me dice Stacy; esto transmite el mensaje de que estoy escuchando atentamente lo que ella tiene que decir
- Parafrasear : parafrasear lo que me dice Stacy; Esto le da el mensaje de que entiendo por qué está molesta.
- Identifique el sentimiento : por ejemplo, podría decir "parece molesto" o "parece frustrado"; esto produce confianza
- Validación : valida los sentimientos de Stacy diciendo "Puedo ver por qué te sientes así".
Después de haber seguido activamente los pasos de la escucha reflexiva, los siguientes pasos implican mostrarle a Stacy que puedo identificarme con su situación. Con este fin, utilizo un mnemotécnico, 'RELATE': tranquilícela y explíquele que realizó una maniobra terapéutica razonable, basada en evidencia, que yo habría hecho ( los anestésicos tópicos en el ensayo 'MOTE' resultaron ser seguro para abrasiones corneales no complicadas y proporciona un alivio del dolor más eficaz que el placebo salino [1], y los pacientes lo han calificado como muy eficaz para aliviar el dolor en otro ensayo [2]). Escuche , en lugar de escuchar lo que tiene que decir y responda resumiendo lo que ha dicho. Luego, actúe y sugiera a Stacy que imprima los artículos que demuestran que la tetracaína puede ser eficaz además de segura y se los entregue al Dr. Walters, mientras le explica (en un tono tranquilo) el motivo de su decisión terapéutica. Finalmente, exprese su aprecio agradeciendo a Stacy por confiar en mí.
Stacy aplicó adecuadamente los conocimientos obtenidos de un podcast a la atención al paciente. Como productor de un podcast de FOAM, me he dado cuenta de la carga que tengo que asumir para garantizar que el conocimiento que se difunde sea de alta calidad, preciso y esté basado en evidencia. Si bien los podcasts y blogs han demostrado tener un impacto significativo en términos de difusión de conocimientos (las páginas de ALiEM han sido vistas por decenas de miles de proveedores de EM y aproximadamente 45.000 podcasts de EM Cases se descargan cada mes), se están llevando a cabo investigaciones para desarrollar indicadores de calidad para estos medios. sólo muy recientemente en estudio. Sin embargo, existen varias razones por las que las fuentes de ESPUMA se ven impulsadas a proporcionar material de alta calidad. Primero, sabiendo que mis podcasts tienen una amplia difusión, siento una profunda responsabilidad de brindar la información más precisa posible. En segundo lugar, la revisión por pares, colaborativa y basada en enjambres, ayuda a mejorar la calidad. Una ventaja de FOAM sobre los modos más tradicionales de adquisición de conocimientos es que la retroalimentación inmediata de los estudiantes de todo el mundo puede ocurrir, y de hecho ocurre, de modo que si se publica un error en un blog, el error se puede corregir inmediatamente con una rápida difusión a los estudiantes. Otra ventaja de FOAM es que anima a los alumnos no sólo a leer artículos de revistas originales, sino también a considerar múltiples opiniones diferentes de investigadores, educadores y pares de diferentes entornos de práctica, de modo que el alumno pueda tomar decisiones informadas por sí mismo.
Una distinción importante que los productores de FOAM deberían dejar clara a su audiencia es la que existe entre la opinión de expertos y la medicina basada en evidencia. La opinión de los expertos tiene valor educativo como complemento de la medicina basada en la evidencia; El intercambio tácito de conocimientos es vital para un aprendizaje eficaz, y FOAM es un excelente vehículo para difundir las experiencias de la vida real de los colegas de ME.
LA ESPUMA no es perfecta. A medida que la ESPUMA gana popularidad, debemos tener cuidado de producir el material de la más alta calidad posible. Espero que llegue un día en el futuro en el que la vieja escuela (representada aquí por el Dr. Walters) y la nueva escuela (Stacy) puedan trabajar juntas para lograr mejoras de calidad en todas las modalidades de aprendizaje, desde libros de texto hasta artículos de revistas, blogs y podcasts, para que que todos podemos aprender unos de otros.
¡Juntos somos más inteligentes!
Referencias
- Ting JY, Barns KJ, Holmes JL. Ensayo sobre el tratamiento del traumatismo ocular en emergencias (MOTE): ensayo piloto, aleatorizado, doble ciego, que compara la ametocaína tópica con solución salina en el tratamiento ambulatorio del traumatismo corneal. J Choque de traumatismo emergente. 2009;2:(1)10-4. [ publicado ]
- Waldman N, Densie IK, Herbison P. La tetracaína tópica utilizada durante 24 horas es segura y los pacientes la califican como altamente efectiva para el tratamiento del dolor causado por abrasiones corneales: un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego. Acad Emerg Med. 2014;21:(4)374-82. [ publicado ]
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[su_spoiler title=”Respuesta del experto 2: Dra. Tessa Davis” style=”fancy” icon=”chevron”]
Controversia de la espuma
Aunque el Dr. Walters tal vez no tenga los modales más amables, simplemente está expresando una opinión compartida por muchos profesionales médicos. Si bien quienes creamos y utilizamos FOAM con regularidad podemos ver la multitud de beneficios que brindan estos recursos, sigue existiendo una proporción significativa de la población médica que se muestra escéptica sobre la calidad y utilidad de estas innovaciones en medicación. Es esencial tener esto en cuenta al discutir este importante tema.
Una de las críticas frecuentes a FOAM es que, a diferencia de la literatura primaria publicada en revistas médicas de renombre, no está revisada por pares de la misma manera sólida [1]. La realidad, sin embargo, es que uno de los principales beneficios de FOAM es que cuenta con una eficaz revisión por pares posterior a la publicación, lo que permite una discusión global en línea con retroalimentación rápida y corrección de cualquier error. La utilidad de esto quedó bien ilustrada en 2013, cuando una publicación en Intensive Care Network resultó en una corrección del análisis estadístico de un artículo en el New England Journal of Medicine [2].
Hay mucho que amar de FOAM, pero es importante ser realista y darse cuenta de que, como todo cambio, no todos sentirán la misma pasión que Stacy. Llevará tiempo integrar la FOAM como estándar de práctica. Esté preparado para discutir y comprender los pros y los contras.
Referenciando tus fuentes
Sin embargo, lo que le falta al Dr. Walters es que la ESPUMA no es una fuente en sí misma. ESPUMA es simplemente un término que abarca el concepto de que el contenido está disponible gratuitamente. Así como hay buenos y malos artículos de revistas, hay recursos FOAM de buena y mala calidad. De manera similar, un podcast es simplemente una plataforma para entregar información [3]. Los podcasts existen en varios extremos del espectro y pueden ser entregados por mi hijo de tres años o por el renombrado físico Stephen Hawkin mientras analiza sus últimas investigaciones. Esencialmente, si la información se encontró en Internet, en un libro o en una revista, no es el quid de la cuestión en cuestión; lo importante es la calidad y confiabilidad del contenido.
Al discutir un caso con un colega, Stacy debería hacer referencia a la literatura primaria en lugar de centrarse en la plataforma que utilizó para aprender sobre el tema. Se podría haber entregado la misma información como: "Estoy al tanto de un artículo reciente en X Journal que demostró que la tetracaína era segura de usar en abrasiones corneales para un alivio a corto plazo..." Esto alentaría cierto debate sobre el tema en sí, en lugar de siendo desviado por las opiniones del Dr. Walters en Internet y el material de FOAM.
El debate clínico es una parte valiosa del ejercicio de la medicina, por lo que debemos estar preparados para defender adecuadamente nuestra toma de decisiones y referencias.
Tratar con colegas difíciles
Finalmente, es importante ser consciente de que siempre habrá momentos en su carrera en los que alguien sea irrazonable o irrespetuoso al discutir puntos de vista alternativos de la práctica clínica. Desarrollar estrategias para abordar y manejar estas situaciones incómodas de manera constructiva es parte del crecimiento como médico y como ser humano.
Como médicos jóvenes, no es inusual rotar entre hospitales varias veces antes de encontrar un puesto permanente, a veces cambiando de entorno cada pocos meses [4]. Es un ajuste constante para encontrar nuestro camino, establecernos, tratar de ganarnos el respeto de nuestros colegas, consultores y superiores. El objetivo es encontrar el equilibrio entre ser curioso y entusiasta sin dejar de "encajar". Ser consciente de las posibles áreas de fricción, considerar cómo maximizar su papel dentro de ese entorno particular y tener una buena red de apoyo ayudará a facilitar la transición.
Referencias
- Nickson CP, Cadogan MD, Educación médica gratuita y de acceso abierto (FOAM) para el médico de urgencias. Medicina de emergencia Australasia. 2014;26: 76–83.
- 2+2 = 4 , blog de Intensive Care Network, consultado en línea el 15 de abril de 2015.
- Thoma B, Joshi N, Trueger NS, Chan TM, Lin M. Cinco estrategias para utilizar eficazmente los recursos en línea en medicina de emergencia . Anales de medicina de emergencia. 2014;64(4): 392-395.
- Garelick A, Fagin L. De médico a médico: llevarse bien con los colegas. Avances en el tratamiento psiquiátrico. 2004;10(3): 225-232.
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[su_spoiler title=”Comentario de la comunidad: Eve Purdy” style=”fancy” icon=”chevron”]
Comentario de la comunidad curado por Eve Purdy
Editado por Teresa Chan y Sarah Luckett-Gatopoulos
¿Qué es una fuente legítima?
La comunidad ALiEM estuvo en gran medida de acuerdo en que, en este caso particular, Stacy no debería haber citado un podcast para justificar sus decisiones de tratamiento ante el Dr. Walter. La razón más comúnmente citada fue que Stacy debería conocer la evidencia de primera mano sobre la práctica que cambia las decisiones, pero también se apreció comúnmente que el mundo médico no está preparado para escuchar "lo escuché en un podcast".
Los participantes señalaron que es imposible mantenerse actualizado sobre la literatura primaria para todos los componentes de la práctica. En el pasado, los médicos dependían de fuentes secundarias (libros de texto, conferencias, pares). La educación médica gratuita y de acceso abierto (FOAM) es simplemente una forma multiplataforma de consumir, distribuir y traducir conocimientos de manera similar. Hayes y Swaminathan señalaron que las fuentes de FOAM suelen ser examinadas más exhaustivamente que otras fuentes secundarias.
Lalani y Swaminathan sugirieron que deberíamos desviar la conversación del medio y volver a la calidad de la evidencia para involucrarnos de manera más constructiva en la decisión de atención al paciente en cuestión. Los participantes coincidieron en que interactuar con otros profesionales en línea es una forma de poner la evidencia en contexto y realizar una evaluación crítica de la evidencia primaria.
¿Cómo valoramos críticamente la FOAM?
Jeff Riddell dijo sabiamente que “la ESPUMA [como fuente secundaria] no va a ninguna parte” y sugirió que podríamos encontrar formas de ayudar a identificar fuentes de ESPUMA de alta calidad. Se formularon varias sugerencias:
- FOAM Gate Keepers (Swaminathan): un personal de cada programa de residencia puede revisar el contenido y saber qué sitios son confiables. Los módulos AIR y el uso de factores de impacto también pueden ser un indicador de calidad.
- FOAM Club (Tina Choudri): Aprendemos a evaluar críticamente artículos de revistas en el Journal Club, pero no aprendemos a evaluar críticamente fuentes secundarias. Sugirió crear un Club FOAM para fomentar conversaciones similares sobre la calidad de las fuentes de FOAM. Jeff Riddell habló sobre una herramienta/plan de estudios que su institución está desarrollando para ayudar a los usuarios a evaluar críticamente su flujo de trabajo.
- Curso de aprendizaje asincrónico (Gita Pensa): utiliza módulos y fuentes de FOAM para discutir temas cada semana. A menudo la conversación gira en torno a cuándo es necesario volver a la literatura primaria y a la calidad de los recursos utilizados.
Algunos participantes lamentaron que las habilidades tradicionales de evaluación crítica de muchos médicos sean deficientes. Sin un buen conjunto de herramientas de evaluación crítica, una práctica frecuente y una mirada escéptica, utilizar la literatura primaria tampoco es una forma infalible de tomar buenas decisiones clínicas. Esta digresión nos recordó que si bien es importante mejorar las habilidades de evaluación crítica en torno a fuentes secundarias, también lo es la capacidad de interpretar eficazmente la evidencia primaria.
Promoción de la colaboración
A pesar de estar de acuerdo en que Stacy podría haber presentado este caso de manera más efectiva y no estar impresionada con la respuesta poco profesional del Dr. Walters, el grupo consideró que Stacy necesita mantenerse firme e interactuar con el Dr. Walters en torno al tema, aunque Rogers sugirió que esto probablemente sea Será mejor hacerlo una vez que el temperamento del Dr. Walters se haya calmado. Los participantes acordaron unánimemente que estos dos deberían colaborar y sugirieron algunas formas en que Stacy podría hacerlo posible.
- Regresar a la evidencia : Muchos participantes afirman que Stacy le proporciona a la Dra. Walters algunas de las evidencias principales que ha utilizado para fundamentar su opinión. Esto podría ser en forma de enlaces a artículos en un correo electrónico o imprimirse y dejarse en su buzón. De cualquier manera, una nota adjunta que aclare la confusión anterior sería un toque agradable y colaborativo.
- Preguntar para aprender: tomando una página del libro de los estudiantes, los generalistas tienen la ventaja de pedirles a aquellos con quienes estamos trabajando que brinden su experiencia y hacer preguntas mientras lo hacen para mejorar la comprensión. Al hacerlo, Stacy también podría haber proporcionado su propia interpretación de la evidencia sobre el tema y esto podría conducir a una discusión productiva sobre el tema en cuestión.
- Involucrar a los consultores en FOAM: una forma de ayudar a los consultores a comprender la utilidad de los blogs y podcasts es pedirles que los escriban o los revisen. Chan dio un ejemplo de cómo un jefe de nefrología escribía una publicación sobre el manejo de la hiperpotasemia para un blog de EM.
- Grandes Rondas Interdisciplinarias (Rezaie): Un participante señaló que su institución realiza rondas interdisciplinarias sobre “temas candentes”. Un evento que reúne a un experto de diferentes campos para hacer una revisión de la evidencia sobre un mismo tema. Esto ayuda a desarrollar consenso entre grupos que comenzaron con opiniones diferentes.
Aunque insistieron en que Stacy debe tratar de encontrar una manera de involucrar al Dr. Walters en la evidencia sobre este tema, varios participantes lamentablemente estuvieron de acuerdo en que, ocasionalmente, uno puede encontrarse con una personalidad que no está dispuesta a colaborar de esta manera.
¡Eso no significa que no debamos dejar de intentarlo!
Género
El Dr. Walters y Stacy consultaban a médicos, pero sólo el médico masculino tenía el prefijo médico. Se produjo cierta discusión sobre por qué fue así. Podría representar una discriminación contra las médicas o podría representar la forma en que Stacy se ve a sí misma en su nuevo rol como asistente junior. Alternativamente, podría representar la dificultad en la transición de roles de residente a personal cuando un individuo permanece en la misma institución. De cualquier manera, disfrutaríamos de una mayor discusión sobre este tema; no dude en comentar a continuación.
Una llamada a la acción
Se produjo un debate sobre la responsabilidad de garantizar y clasificar la calidad de los recursos tanto en el blog como en Twitter. Algunos participantes sintieron que se deberían crear calificaciones formales y métricas de calidad para definir la calidad. Se hizo referencia a investigaciones en curso en esta área. Otros sintieron que lo mejor podría ser contar con personas en las instituciones, los llamados 'guardianes', que definan la calidad. A pesar de las diferencias de opinión en torno a las métricas de calidad, la mayoría de los participantes coincidieron en que los consumidores de FOAM tienen la responsabilidad de interactuar verdaderamente con los recursos. El grupo respaldó un “llamado a la acción” para dejar comentarios, brindar experiencia, corregir errores y promover recursos de alta calidad dentro de la comunidad en línea existente.
Recursos
Sitios web
- Morton R. Manejo de la hiperpotasemia con cambios de ECG. AburridoEM. Publicado el 25 de septiembre de 2014. Consultado el 29 de abril de 2015.
- Thoma B. Índice de redes sociales (SM-i) . Vida académica en medicina de emergencia. Publicado en 2014. Consultado el 29 de abril de 2015.
- Hayes B. ¿Es la ESPUMA la culpable cuando ocurre un error médico? Vida académica en medicina de emergencia. Publicado el 18 de septiembre de 2013. Consultado el 29 de abril de 2015.
artículos periodísticos
- Thoma B, Chan TM, Paterson QS, Milne WK, Sanders JL y Lin M. Blogs y podcasts sobre medicina de emergencia y cuidados críticos: establecimiento de un consenso internacional sobre la calidad. Anales de EM . 2015; en prensa. DOI
- Thoma B, Chan T, Desouza N, Lin M. Implementación de la revisión por pares en un blog de medicina de emergencia: cerrar la brecha entre educadores y expertos clínicos. CJEM . 2014; 16(0): 1-4. DOI
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Gracias a nuestros participantes
Blog
Salim Rezaie (@srrezaie)
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El post Serie MEdIC | El caso del paso en falso de FOAM: revisión de expertos y comentarios seleccionados apareció por primera vez en ALiEM .
