La vancomicina sigue siendo uno de nuestros antimicrobianos más utilizados para el tratamiento de infecciones causadas por S. aureus resistente a la meticilina.
(SARM). A medida que la incidencia de infecciones por MRSA continúa aumentando Y estamos comenzando a ver concentraciones inhibidoras mínimas (CIM) crecientes con vancomicina , es primordial que optimicemos su uso, comenzando en el Departamento de Emergencias (DE).
La Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP) se asoció con la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) en 2009 para publicar una declaración de consenso sobre la monitorización terapéutica de la vancomicina. 1 Para prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana, recomiendan el uso de dosis más altas (15-20 mg/kg) para lograr concentraciones mínimas séricas adecuadas.
Para los pacientes que comienzan su atención en el servicio de urgencias, es nuestra responsabilidad calcular y solicitar la dosis correcta de vancomicina. Sin embargo, con mucha frecuencia se prescribe una dosis fija predeterminada de 1 gramo.
"Este régimen de dosificación fija podría provocar un retraso en el logro de concentraciones terapéuticas y, por lo tanto, afectar los resultados finales". 2
Dosificación adecuada de vancomicina
- 15-20 mg/kg cada 8-12 horas en pacientes con función renal normal 1
- En pacientes gravemente enfermos (p. ej., sepsis, meningitis, endocarditis infecciosa) con sospecha de infección por MRSA, se puede considerar una dosis de carga de 25 a 30 mg/kg 3
- Se debe utilizar el peso corporal real.
- IDSA recomienda una dosis máxima de 2 g 3
- En adultos, redondeamos al incremento de 250 mg más cercano.
| Ejemplo 1 |
| 126 kg, celulitis por MRSA → 126 kg * 20 mg/kg = 2520 mg → Administre 2 g (dosis máxima) |
| Ejemplo 2 |
| 70 kg, shock séptico → 70 kg * 25 mg/kg = 1.750 mg |
¿Cómo vamos?
Respuesta corta: ¡No es genial!
En 2013 se publicaron dos estudios de DE que abordaron este mismo tema.
- Una cohorte retrospectiva de 240 dosis aleatorias de vancomicina en el servicio de urgencias encontró que la dosis media de vancomicina fue de 14,6 mg/kg. A primera vista, esto no parece tan malo si lo comparamos con el estándar recomendado de 15 a 20 mg/kg. Sin embargo, sólo el 20% de los pacientes recibieron realmente la dosis correcta basada en el peso. Cuando se desglosó por peso del paciente, los únicos pacientes que recibieron la dosis correcta fueron aquellos en los que una dosis de 1 g era correcta. 2
- Un segundo estudio de cohorte retrospectivo de 4.441 dosis de vancomicina en el servicio de urgencias encontró que solo el 22% eran correctas según el peso utilizando el estándar de 15 a 20 mg/kg. ¡Más del 70% de los pacientes recibieron dosis insuficientes! No es sorprendente que los pacientes que recibieron dosis insuficientes tuvieran con mayor frecuencia niveles mínimos subterapéuticos cuando estaban hospitalizados. 4
Curiosamente, el segundo estudio encontró una estancia hospitalaria más prolongada y una mayor mortalidad en los pacientes que recibieron más de 20 mg/kg de vancomicina en el servicio de urgencias. La etiología de esta asociación no está clara; sin embargo, esto puede deberse al fenómeno de que los pacientes más enfermos ya tienen más probabilidades de morir. Cabe señalar que las pautas para la vancomicina están destinadas a pacientes con infecciones por MRSA conocidas o muy sospechadas. Si bien se sabe que los pacientes con infecciones por estafilococo aureus sensible a la meticilina (MSSA) en realidad obtienen peores resultados cuando reciben vancomicina en comparación con betalactámicos, es un desafío diferenciar temprano en el curso de la disfunción eréctil de un paciente con las pruebas de laboratorio disponibles actualmente.
Además, ¡lo que hacemos en el servicio de urgencias importa! El equipo de pacientes hospitalizados continuó sin cambios la mayoría de las dosis de vancomicina en este estudio.
"El hecho de que la mayoría de las dosis de vancomicina se mantuvieran sin cambios después del ingreso al hospital, a pesar de administrarse fuera del rango recomendado en la mayoría de los pacientes, resalta nuevamente el hecho de que el tratamiento en la disfunción eréctil tiene una gran influencia en la atención hospitalaria posterior". 4
¿Cómo podemos hacerlo mejor? [Sección actualizada el 3/11/14]
- En la era del ingreso computarizado de pedidos de proveedores (CPOE), debemos aprovechar el apoyo a las decisiones clínicas que ofrecen estas herramientas. En lugar de tener oraciones de orden para 1 g, reemplácelas con oraciones de orden basadas en el peso. Un grupo encontró una reducción significativa en las dosis de 1 g solicitadas después de emplear esta estrategia. 5
- Un nuevo ensayo aleatorizado comparó a pacientes con DE que recibieron dosis iniciales de 15 mg/kg frente a 30 mg/kg. 6 Hubo una proporción significativamente mayor de pacientes que alcanzaron los niveles mínimos objetivo de 15 mg/L a las 12 horas entre los pacientes que recibieron una dosis de carga de 30 mg/kg en comparación con una dosis tradicional de 15 mg/kg (34% frente a 3%, P < 0,01). Este estudio no utilizó una dosis máxima de 2 g. Incluyeron pacientes de hasta 120 kg que recibieron dosis de carga de 3,6 g. No hubo diferencias en la incidencia de nefrotoxicidad entre los grupos.
Llévate puntos a casa
- Olvídese de que alguna vez aprendió que 1 g de vancomicina es la dosis predeterminada.
- Cuando la vancomicina está indicada en un paciente con DE, utilice una estrategia de dosificación basada en el peso de al menos 15-20 mg/kg de peso corporal real hasta un máximo de 2 g (aunque la referencia 6 no utilizó una dosis máxima).
- Lo que hacemos en el servicio de urgencias es importante para los resultados a largo plazo porque el equipo de pacientes hospitalizados mantiene muchas dosis sin cambios.
- Utilice herramientas CPOE para guiar a los proveedores a ordenar vancomicina según el peso.
Original: 1 de enero de 2014
Actualizado: 3 de noviembre de 2014
Información del autor
La publicación Resolución de Año Nuevo: dosifiquemos la vancomicina correctamente en el servicio de urgencias apareció por primera vez en ALiEM .