Antecedentes: El síndrome coronario agudo (SCA) es un verdadero espectro de enfermedades: STEMI, NSTEMI, angina inestable (UA) y angina estable (SA). La historia y el ECG físico más nos ayudan a diferenciar a los pacientes con STEMI de NSTEMI. Clásicamente, STEMI representa una oclusión completa de una arteria culpable y este hallazgo requiere angiografía coronaria y revascularización inmediata. Resulta que hay un subconjunto de pacientes con NSTEMI que también tienen una oclusión total (TO) completa de las arterias culpables a pesar de no tener una verdadera elevación del ST en el ECG, lo que lamentablemente provoca retrasos en el tratamiento definitivo.
Que hicieron:
- Metanálisis para estimar la diferencia en los resultados entre arterias culpables totalmente ocluidas y no totalmente ocluidas en pacientes con NSTEMI
Resultados:
- Eventos adversos cardíacos mayores (MACE): muerte, infarto de miocardio no fatal o revascularización del vaso objetivo
- Mortalidad por cualquier causa
Definiciones:
- A corto plazo = hospitalizado o 30 días
- Medio a largo plazo = 6 – 12 meses
Resultados:
- 7 estudios con 40.777 pacientes
- El 25,5% (10.415 pacientes) tenía una arteria culpable completamente ocluida con una distribución predominante inferolateral (40% coronaria derecha y 33% arteria circunfleja izquierda)
- El 74,5% (30.362 pacientes) tenía la arteria culpable no completamente ocluida
- Distribución anatómica de las arterias culpables
- Arteria coronaria derecha: TO 40 % frente a no TO 28 %
- Arteria circunfleja izquierda: TO 32 % frente a no TO 28 %
- Arteria descendente anterior izquierda: TO 28 % frente a no TO 44 %
- Tiempo para la angiografía
- TO: 31,3 horas frente a no TO 34,2 horas
- Mayor riesgo de MACE a corto plazo con TO de la arteria culpable: RR 1,41 ; IC 1,17 – 1,70, p = 0,0003
- Mayor riesgo de MACE a mediano y largo plazo con TO de la arteria culpable: RR 1,32 ; IC 1,11 – 1,56, p = 0,001
- Mayor mortalidad a corto plazo con OT de la arteria culpable: RR 1,67 ; IC 1,31 – 2,13, p<0,0001
- Mayor riesgo de mortalidad a mediano y largo plazo con OT de la arteria culpable: RR 1,42 ; 1,08 – 1,86, p = 0,01
Fortalezas:
- Se siguieron las pautas de PRISMA para esta revisión.
- Se evaluó la calidad de los estudios incluidos en la revisión utilizando la Clasificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE)
- Los estudios incluidos tuvieron buena calidad metodológica
- Arteria culpable identificada mediante el estándar de oro (hallazgos angiográficos)
- No hay diferencias en las tasas de revascularización entre los grupos que puedan sesgar los resultados
Limitaciones:
- No hay ECA en esta revisión; Todos los estudios incluidos fueron de naturaleza observacional (la calidad general de la evidencia es baja debido al riesgo de sesgo debido al diseño observacional de los estudios incluidos)
- Evidencia afectada por la presencia de heterogeneidad entre estudios
- Sesgo de muestreo: muchos NSTEMI no reciben cateterismo cardíaco. La tasa de oclusión total, así como los malos resultados, probablemente sean exagerados por los problemas de selección.
Discusión:
- Aunque hubo más MACE y mortalidad por todas las causas con la oclusión total de la arteria culpable, no hubo diferencias significativas en las características clínicas de alto riesgo (es decir, no hubo características clínicas que tuvieran más probabilidades de representar a pacientes con TO)
- Debido a los diferentes ensayos de troponina utilizados, no se pudieron agrupar los resultados; sin embargo, al revisar los datos, era más probable que la oclusión total de la arteria culpable causara más lesión miocárdica y, por lo tanto, niveles más altos de troponina en comparación con la oclusión no total de la arteria culpable.
- Explicaciones de por qué hay una ausencia de cambios característicos en el ECG:
- El ECG tiene una sensibilidad disminuida para mostrar cambios de TO en la distribución inferolateral
- La elevación del ST puede pasar desapercibida mediante la monitorización ECG de rutina, ya que la oclusión coronaria es un proceso dinámico
- Trombo oclusivo de desarrollo lento junto con flujo colateral adecuado que conduce únicamente a isquemia subendocárdica
Conclusión del autor: “Nuestro metanálisis sugiere que los pacientes con NSTEMI que demuestran un vaso culpable totalmente ocluido en la angiografía coronaria tienen un mayor riesgo de mortalidad y eventos cardíacos adversos importantes. Se necesitan mejores herramientas de estratificación del riesgo para identificar a los pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo para facilitar una revascularización más temprana y potencialmente mejorar los resultados”.
Punto clínico para llevar a casa:
La oclusión total de la arteria culpable en el NSTEMI agudo tiene un mayor riesgo de MACE y mortalidad por todas las causas en comparación con la oclusión no total, pero desafortunadamente no existen diferencias significativas en las características clínicas de alto riesgo que puedan permitirnos estratificar a estos pacientes. Si tiene un paciente con NSTEMI e inestabilidad hemodinámica o características de isquemia continua, sea un defensor de su paciente e impulse una estrategia invasiva temprana.
Referencias:
- Khan AR et al. Impacto de la oclusión total de la arteria culpable en el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST: una revisión sistemática y un metanálisis. Eur Corazón J 2017. PMID: 29020244
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
La publicación Los NSTEMI no son todos iguales apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
