Introducción: Las sustancias vasoactivas son potentes medicamentos terapéuticos que pueden aumentar la presión arterial y la perfusión de los órganos diana del paciente. A menudo se utilizan en reanimación para favorecer la perfusión tisular, aunque sus beneficios en su mayoría no están demostrados y pueden ser perjudiciales en determinadas circunstancias (es decir, hipovolemia, hemorragia). La respuesta cognitiva a la hipotensión no debería ser recurrir a un presor . La terapia principal para cualquier paciente hipotenso enfermo es el tratamiento de la patología subyacente.
Si bien muchos pacientes responden a estos medicamentos, ocasionalmente nos encontramos con pacientes que no responden y que, a pesar de dosis sustanciales, no muestran mejoras en los parámetros hemodinámicos. La ausencia de respuesta puede deberse a varias causas, incluida la identificación errónea de la patología subyacente (es decir, me perdí la EP masiva o el taponamiento pericárdico pensando que el paciente estaba en shock séptico). El cierre diagnóstico prematuro puede llevarnos a simplemente seguir adelante con dosis más altas de presores y agregar presores adicionales. Sin embargo, en este punto debe haber una pausa cognitiva en la que el médico reevalúe la situación y considere causas y terapias alternativas . A continuación se muestra una lista de afecciones patológicas que complican otros diagnósticos y que con frecuencia se pasan por alto como causas de falta de respuesta a los vasopresores. Esta es la lista que considero durante mi pausa cognitiva.
Acidosis
- Diagnóstico: Gasometría, panel metabólico básico.
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Terapéutico
- Si es posible, revierta la causa subyacente.
- Es poco probable que el bicarbonato de sodio sea útil, aunque se puede utilizar como goteo como puente a la hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD).
- CVVHD puede ser una opción
hipotiroidismo
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Diagnóstico
- Diagnostico clinico
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TSH con reflejo T3/T4
- Los resultados a menudo se retrasan
- Puede ser falso negativo en descompensación aguda
- Terapéutico: Levotiroxina (es posible que sea necesario administrarla empíricamente si los análisis de laboratorio se retrasan)
Anafilaxia
- Puede presentarse como hipotensión sola.
- Diagnóstico: Historia
- Terapéuticos: Epinefrina , Azul de metileno, ECMO (en casos refractarios)
Insuficiencia /falla suprarrenal
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Diagnóstico
- Clínico
- Nivel de cortisol deprimido
- Hiperpotasemia con hiponatremia.
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Terapéutico
- Esteroides en dosis de estrés (hidrocortisona 100-200 mg IV)
- A menudo es necesario el tratamiento empírico.
hipocalcemia
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Diagnóstico
- Calcio sérico ionizado (iCa 2+ )
- Intervalo QTc prolongado
- Terapéutico: Sales de calcio (CaCl o CaGluconato)
Pérdida de sangre oculta o continua
- Fuentes ocultas: hemorragia gastrointestinal, hemorragia retroperitoneal
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Terapéutico
- Control operativo o intervencionista si la fuente es responsable.
- Anticoagulación inversa si es relevante,
- Transfundir para ganar tiempo para localizar el sangrado
toxicológico
- Causas ocultas: sobredosis de bloqueadores beta, sobredosis de bloqueadores de los canales de calcio, sobredosis de TCA
- Terapéutico: Terapia de hiperinsulinemia y euglucemia (HIET), ECMO, bicarbonato (para sobredosis de TCA)
Segunda causa de shock
- Los pacientes pueden tener múltiples causas concurrentes de shock ( dictum de Hickum )
- Asegúrese de buscar una causa secundaria del shock.
- El protocolo de Ultrasonido Rápido para Shock e Hipotensión (RUSH) es extremadamente útil cuando se consideran múltiples causas de shock.
Gracias a Reuben Strayer (Twitter: @emupdates ), Haney Mallemat (Twitter: @CriticalCareNow ) y Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie ) por ayudar a desarrollar esta publicación.
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La publicación Causas ocultas de la falta de respuesta a los vasopresores apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .