El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) define la Medicina de Emergencia (EM) como:
“La evaluación inicial, diagnóstico, tratamiento y disposición de cualquier paciente que requiera atención médica, quirúrgica o psiquiátrica expedita”.
Yo iría un paso más allá y diría que estos pacientes a menudo son indiferenciados y acuden a todas horas del día o de la noche. Como médicos de EM, constantemente nos arriesgamos a estratificar y descartar problemas que ponen en peligro la vida con información y tiempo limitados . Entonces, ¿cuáles son las cosas que creo que le darán una mentalidad EM exitosa?
Resucitación
Si no ha escuchado las charlas de Cliff Reid y Scott Weingart sobre la mente del reanimador, no sabe lo que se está perdiendo. Pondré enlaces a los videos debajo de esta sección, pero quiero resumir los puntos que resuenan en mí en mi cuidado de los enfermos críticos.
- No olvides tu red de seguridad... IV-O2-Monitor
- Corre hacia los pacientes enfermos, no lejos de ellos. Cuantas más personas enfermas veas, mejor capacitado estarás.
- No se limite a seguir algoritmos, sepa cuándo está bien desviarse de ellos y pensar fuera de lo común
- Sepa dónde se encuentra su equipo. Es mejor tenerlo y no necesitarlo, que necesitarlo y no tenerlo.
- Entrenar duro. Utilice el entrenamiento de simulación como escenario real.
- Si usted está ejecutando la reanimación, no sea también usted quien esté realizando los procedimientos. Nadie puede realmente realizar múltiples tareas
- Cuando pida a las personas que realicen tareas, hágalo a una persona específica y no a la sala general.
- “No llegamos al nivel de nuestras expectativas, caemos al nivel de nuestra formación”. Arquíloco
- Scott Weingart: La mente del reanimador
- Cliff Reid: hacer que las cosas sucedan
- Cliff Reid: Sea dueño de la sala de reanimación
Estratificación del riesgo
Leí un gran artículo sobre estratificación de riesgos de Graham Walker en Emergency Medicine News 2011 y si puedo resumir: en medicina de emergencia no es el paciente que parece enfermo o no enfermo o la decisión de admitir o no lo que nos mantiene despiertos por la noche. Es el paciente en algún punto intermedio de esa dicotomía lo que nos hace perder el sueño (es decir, la zona gris). Para mí, esta es la parte más desafiante de la medicina de emergencia. Los pacientes no siempre siguen lo que aprendemos en los libros de texto. Seguro que existen puntuaciones de estratificación de riesgo (es decir, TIMI, HEART, PERC, Wells, etc.) que nos ayudarán, pero al final, ¿cómo sabemos que estamos tomando la decisión correcta? ¿Les hacemos a todo el mundo una tomografía computarizada y ordenamos exámenes valorados en millones de dólares? Lo que he empezado a hacer en mi práctica es en realidad más simple que esto, ya que me arriesgo a estratificar a los pacientes. Toma de decisiones compartida , que en realidad implica que el médico hable con el paciente, pero es más barato que solicitar una tomografía computarizada a todos. Simplemente analice los hechos que tiene, cuál cree que es su evaluación de que tienen algo malo y tomen una decisión conjunta. Y, por supuesto, no olvide documentar, documentar, documentar en su cuadro. Finalmente, no hay sustituto para la tintura del tiempo. Simplemente observar a los pacientes y obtener algunos puntos de datos más podría ser algo muy útil. Esto se puede hacer en su propio departamento o en una unidad de observación.
- "La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad". Sir William Osler
- “El hecho es que, en la medicina de emergencia, no pasamos la mayor parte de nuestros días salvando vidas, como piensa la mayoría de la gente. Principalmente tratamos de predecir el riesgo, especialmente en pacientes de la zona gris”. Graham Walker, MD (Walker G. Emergentología: estratificación del riesgo y el punto desagradable. Emerg Med News 2011; 33 (9): 21.)
Cualquier persona, en cualquier momento y en cualquier lugar, 24 horas al día, 7 días a la semana, 365 días al año.
Somos verdaderamente la primera línea de la medicina y la atención al paciente. Nuestras puertas están abiertas cada minuto del día, mes o año, independientemente de la hora y los días festivos. Vemos a todos los participantes independientemente de su edad, dolencia o agudeza. Proporcionamos una red de seguridad sanitaria para pacientes sin seguro, así como para pacientes que tienen dificultades para acceder al sistema de atención sanitaria. Cada paciente, independientemente de su queja, es una oportunidad para aprender.
- "La mayoría de la gente pierde la oportunidad porque va vestida con un mono y parece trabajo". Thomas Edison
Paciente indiferenciado
Parte del arte de la medicina de emergencia es sacar conclusiones fundamentadas después de clasificar la información y los síntomas de la enfermedad en un período de tiempo limitado. Los pacientes no siempre llegan con un diagnóstico impreso en la frente. Piensa en un rompecabezas que acabas de abrir de una caja. A medida que sacas las piezas de la caja, ves que todas las piezas son de diferentes formas y tamaños, algunas de las piezas están volteadas. Hay que organizar este caos de piezas para tener un producto o diagnóstico final armado. Así es como pienso en la atención a los pacientes en el servicio de urgencias. Obtener la historia clínica, realizar un examen físico, solicitar análisis de sangre/orina e imágenes son todas piezas del rompecabezas. A medida que empecemos a juntar suficientes piezas del rompecabezas, podremos comenzar a ver cuál es el diagnóstico. En algunos casos simplemente no podremos resolver el rompecabezas (es decir, hacer el diagnóstico) y eso está bien y es necesario que se sienta cómodo con eso, pero sí debemos asegurarnos de haber descartado amenazas a la vida.
Evitar errores cognitivos
El departamento de emergencias es un ambiente lleno de distracciones. Cuando las personas son interrumpidas, pueden tardar hasta un 50% más en completar las tareas, pero lo más preocupante es que pueden cometer hasta un 50% más de errores. Naturalmente, debido a las interrupciones que enfrentamos en el departamento de emergencias, formulamos atajos en nuestra mente (heurísticas), pero algunos de estos atajos conducen a malos hábitos, los malos hábitos conducen a más errores y más errores conducen a malos resultados para los pacientes.
Los dos errores cognitivos más comunes cometidos por los médicos de urgencias son el sesgo de anclaje y el sesgo de disponibilidad . El sesgo de disponibilidad es la tendencia a juzgar la probabilidad de un evento por la facilidad con la que vienen a la mente ejemplos relevantes (es decir, seleccionar sólo unas pocas características de una enfermedad presente en lugar de integrar todos los aspectos para confirmar lo que se espera encontrar al aceptar o aceptar selectivamente). ignorando información). El sesgo de anclaje es un atajo en el pensamiento en el que una persona no considera múltiples posibilidades sino que se aferra rápida y firmemente a una sola.
Mis soluciones para ayudar a evitar estos sesgos en un entorno caótico son:
- Hacer un diagnóstico diferencial en cada paciente , aunque sea algo sencillo
- Pregúntese cuáles son las 2 o 3 peores cosas que esto podría ser (es decir, ¿qué va a matar a este paciente?)
- Vuelva a evaluar a su paciente, los resultados de laboratorio, las imágenes y los signos vitales antes de decidir su disposición . Literalmente toma de 2 a 5 minutos revisar al paciente y revisar el historial, y se sorprenderá de cuántas cosas encontrará sobre sus pacientes de las que no se daba cuenta.
Escuche a las enfermeras
Me gusta hacer la analogía de que, como médicos, a menudo solo obtenemos una instantánea de lo que le sucede a nuestro paciente, pero las enfermeras que están junto a los pacientes obtienen un video de su paciente. A menudo podemos dejarnos engañar por una sola instantánea, razón por la cual reevaluamos a nuestros pacientes para obtener múltiples instantáneas. Involucre a las enfermeras en el estudio, el plan de atención, el tratamiento y la disposición de su paciente. No puedo decirte la cantidad de veces que una enfermera me ha salvado el trasero al cuidar a un paciente. Finalmente, ¿cuándo fue la última vez que ayudaste a una enfermera? Créame cuando le digo que incluso algo tan pequeño como regalarle a un paciente una manta o un vaso de agua vale su peso en oro. ¿Alguna vez has escuchado el dicho: detrás de todo gran médico hay una gran enfermera? Bueno, me gusta pensar que al lado de todo gran médico hay una gran enfermera.
- “La enfermera capacitada se ha convertido en una de las grandes bendiciones de la humanidad, ocupando un lugar junto al médico y al sacerdote, y no inferior a ninguno de ellos en su misión”. Sir William Osler
Comunicación y compasión
Puede que usted sea el médico más brillante del mundo, pero eso a los pacientes no necesariamente les importa. Lo que les impresiona es el trato con los pacientes, la compasión y la comunicación . La razón número uno por la que se demanda a los médicos de EM es la falta de comunicación con sus pacientes. Trate a todos los pacientes con dignidad y respeto, incluso si hicieron algo "realmente tonto".
- “El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”. Sir William Osler
- “Curar a veces, tratar con frecuencia, consolar siempre”. Hipócrates
Publicación publicada originalmente en EM Docs: EM Mindset: Salim R. Rezaie – La mentalidad EM exitosa
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
La publicación The EM Mindset apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .