Síndrome del compartimiento orbital: ventajas y peligros para el médico de urgencias

El síndrome del compartimento orbitario (OCS) es un diagnóstico poco común que amenaza la visión y requiere una identificación rápida y un tratamiento inmediato para preservar la visión. ^1-4 Al igual que con otros síndromes compartimentales, las presiones intraoculares (PIO) altas y sostenidas que aumentan rápidamente pueden tener consecuencias devastadoras. La OCS causa isquemia de la retina y del nervio óptico debido al aumento de presión sobre esas estructuras. Debido a la naturaleza urgente de esta afección, el médico de urgencias (EP) desempeña un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la OCS. ⁵ La terapia definitiva para esta afección es la cantotomía lateral y cantólisis inferior (LCIC).

Cubrimos los conceptos básicos de OCS y LCIC en REBEL Core Cast Episodio 42.0 ( el enlace está AQUÍ ). En esta publicación, cubriremos algunas ventajas y trampas para el médico de urgencias.

Perlas

Perla #1: Esté preparado para OCS y LCIC

El momento del diagnóstico de OCS no es el momento de ser el primero en aprender el procedimiento, el equipo necesario, sus indicaciones y contraindicaciones y complicaciones. Un estudio de encuesta sugirió que más del 90% de los PE se sentían insuficientemente capacitados en LCIC ⁵ . Hay muchos recursos en línea que enseñan cómo realizar el procedimiento. Prepárese para el procedimiento practicando con cadáveres, ⁶ animales, ⁷ o modelos de simulación de baja fidelidad. ⁸ También puede resultar beneficioso crear un kit con el equipo necesario para un acceso rápido a las herramientas adecuadas.

Perla #2: Consulta temprana a oftalmología

En todos los casos de OCS o sospecha de OCS, la consulta temprana a oftalmología es fundamental. Puede resultar útil analizar la condición del paciente y las posibles estrategias de manejo con los expertos en visión. Además, la LCIC puede aliviar de forma incompleta el aumento de la PIO, por lo que el oftalmólogo puede necesitar realizar otros procedimientos como la reducción del canto, la liberación del tabique orbitario inferior, la descompresión orbitaria transeptal transcutánea o la orbitotomía anterior inferior. ⁹ Además, puede haber lesiones asociadas que requieran la participación del oftalmólogo, como hipema, hemorragia vítrea o rotura del globo ocular.

Perla #3: Tenga cuidado para evitar lesiones iatrogénicas durante la LCIC

La mayoría de los pacientes con OCS traumático tienen edema palpebral masivo, equimosis, globos proptósicos y hemorragia subconjuntival grande, lo que hace que la LCIC sea un procedimiento desafiante. Con frecuencia, hay muy poco espacio para insertar los instrumentos en el canto lateral. La rotura del globo es la complicación más devastadora de la LCIC, pero el procedimiento también puede causar sangrado excesivo, infección, daño a la glándula o arteria lagrimal, daño al músculo recto lateral y ptosis por lesión de la aponeurosis del elevador. ^10,11 Aquí hay algunas formas de minimizar las complicaciones:

• Considere la sedación para el procedimiento, además de la anestesia local intradérmica (lidocaína con epinefrina) y oftálmica tópica (gotas de proparacaína o tetracaína)
• Utilice una lente Morgan como escudo para proteger el mundo; la inserción puede ser un desafío en pacientes con edema y equimosis importantes
• Al realizar una cantotomía lateral, apunte los instrumentos lejos del ojo lateralmente, apuntando hacia el borde orbitario lateral.
• Al realizar cantólisis inferior, utilice fórceps para levantar el párpado inferior medialmente y anteriormente para tensar el pilar inferior del tendón cantal lateral.
• Después del primer corte, el sangrado puede oscurecer sus puntos de referencia visuales; Intente “rasguear” el tendón cantal inferior con sus tijeras para identificar la estructura específica si no puede verla.
• La técnica aséptica es crucial, pero también se pueden utilizar antibióticos sistémicos empíricos para prevenir infecciones.

Escollos

Error número 1: no realizar el diagnóstico de OCS y no realizar adecuadamente la descompresión orbitaria

Tener un alto nivel de sospecha de OCS en cualquier paciente con traumatismo facial o cirugía orbitaria reciente. La pérdida de visión puede ser un signo tardío, por lo que se recomienda realizar un examen ocular exhaustivo y medir la PIO en forma temprana. Una PIO superior a 30 mmHg requiere una llamada al oftalmólogo, mientras que una PIO superior a 40 mmHg debe tratarse inmediatamente con LCIC. Erickson et al. sugieren una herramienta de decisión de tres partes para predecir la necesidad de LCIC: proptosis relativa, párpados "apretados" que son difíciles de abrir con la presión de los dedos y presencia de un defecto pupilar aferente relativo en el ojo traumatizado. ¹²

Error #2: Retrasar el tratamiento quirúrgico definitivo por cualquier motivo

Es probable que los retrasos en el tratamiento de la OCS provoquen una pérdida permanente de la visión, por lo que la LCIC debe realizarse lo antes posible. Ninguno de los siguientes debería retrasar el procedimiento:

• Discusión con el oftalmólogo.
• Discusión con la persona que toma las decisiones sobre la atención médica del paciente (si el paciente puede participar en su propia atención, entonces puede ser apropiado explicar el procedimiento rápidamente para obtener el consentimiento verbal)
• tomografías computarizadas
• Imágenes por ultrasonido: aunque POCUS puede ser muy rápido, no agrega mucho a su cuadro clínico actual y probablemente no cambiará su manejo.
• Empeoramiento de la agudeza visual (un signo tardío de OCS y puede encontrarse en menos de la mitad de los casos de OCS ¹³ )

El retraso en la presentación tampoco debería impedir que el PE realice el procedimiento. Dixon et al. encontró que el 73% de los casos de OCS habían regresado a la visión inicial incluso con LCIC retrasada más de una hora después de su llegada. ¹⁴ Hay informes de recuperación de la visión después de una descompresión retrasada, ¡incluso hasta 5 días! ¹⁵

Error #3: No disminuir la PIO

Mida la PIO inmediatamente después de realizar LCIC. El procedimiento no siempre disminuye adecuadamente la PIO y, si aún está elevada, se puede realizar una cantólisis superior. Tenga cuidado con este procedimiento debido al mayor riesgo asociado de rotura del globo ocular y lesión de la glándula y arteria lagrimales. También se puede considerar el manejo médico, aunque poco efectivo: manitol, acetazolamida, metilprednisolona en dosis altas). ^10,16 A pesar de estas intervenciones, si la PIO aún está elevada, el paciente necesitará procedimientos quirúrgicos adicionales realizados por el oftalmólogo en el quirófano (ver Perla #2 arriba).

Componentes del tendón cantal lateral (Imagen modificada de AQUÍ )

Puntos para llevar a casa

• El síndrome compartimental orbitario es una afección que amenaza la visión y requiere un reconocimiento rápido y una descompresión emergente con cantotomía lateral y cantólisis inferior.
• Esté preparado para el procedimiento aprendiendo los pasos, practicándolo y teniendo el equipo listo.
• Consultar tempranamente a oftalmología para que el paciente pueda recibir un seguimiento adecuado en el hospital u otros procedimientos en el quirófano.
• Utilice algunas de las técnicas enumeradas anteriormente para prevenir complicaciones de LCIC
• Tener un alto nivel de sospecha de OCS y diagnosticarlo tempranamente.
• No retrase el tratamiento quirúrgico por ningún motivo.
• Mida la PIO inmediatamente después de la LCIC y realice procedimientos adicionales según sea necesario

Aquí hay un video de dos minutos de nuestros amigos de EM:RAP repasando el procedimiento.

Referencias:

1. Larsen M et al. Síndrome compartimental orbitario agudo después de una fractura lateral que se alivia eficazmente con cantólisis lateral. Acta Ophthalmol Scand 1999. PMID: 10321547 .
2. Popat H et al. La ceguera tras una hemorragia retrobulbar se puede prevenir. Br J Oral Maxilofac Surg 2007. PMID: 16099557
3. Whitford R et al. Cantotomía lateral y cantólisis extrahospitalaria: una serie de casos y una herramienta de detección para la identificación del síndrome compartimental orbitario. Air Med J 2018. PMID: 29332783
4. Li KK et al. Síndrome compartimental orbitario tras cirugía ortognática. J Oral Maxilofac Surg 1995. PMID: 7629632
5. Edmunds MR et al. Manejo de la hemorragia retrobulbar aguda: una encuesta de médicos del departamento de emergencias no oftálmicos. Emerg Med J 2019. PMID: 30630842
6. Patel SR y cols. Un modelo cadavérico humano para la instrucción eficaz de cantotomía lateral y cantólisis. Órbita 2020. PMID: 31106640
7. Suñer S et al. Un modelo porcino para la instrucción de cantotomía lateral. Acad Emerg Med 2000. PMID: 10917338
8. Kong R et al. Un modelo de ojo de baja fidelidad para el entrenamiento de cantotomía lateral. Afr J Emerg Med 2018. PMID: 30456160
9. Lima V et al. Síndrome compartimental orbitario: la emergencia quirúrgica oftálmica. Surv Oftalmol 2009. PMID: 19539832
10. Iserson KV et al. Síndrome del compartimiento orbitario: herramientas alternativas para realizar una cantotomía lateral y cantólisis. Wilderness Environ Med 2016. PMID: 26585073
11. Shek KC y cols. Hemorragia retrobulbar aguda: una emergencia oftálmica. Emerg Med Australas 2006. PMID: 16712542
12. Erickson BP et al. Algoritmo basado en evidencia para el tratamiento de la hemorragia retrobulbar traumática aguda [publicado en línea antes de su impresión, 13 de junio de 2020]. Br J Oral Maxilofac Surg 2020. PMID: 32546417
13. Christie B et al. Hematoma retrobulbar: una revisión sistemática de factores relacionados con los resultados. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2018. PMID: 29239798
14. Dixon JL y cols. Los resultados visuales después de una hemorragia retrobulbar traumática no están relacionados con el tiempo ni con la presión intraocular [publicado en línea antes de la impresión, 18 de noviembre de 2019]. Am J Emerg Med 2019. PMID: 31784392
15. Mellington FE et al. Lesión orbitaria por aire comprimido y petróleo que imita la fascitis necrotizante. J Emerg Med 2014. PMID: 24915744
16. McAllister AS. Una revisión clínica de la anatomía orbitaria y su relevancia para la anestesia retrobulbar. Cureus 2013. [Enlace al artículo]

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Síndrome del compartimiento orbital: perlas y trampas para el médico de urgencias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .