La embolia pulmonar (EP) puede ser una enfermedad mortal y uno de los diagnósticos más difíciles de realizar en una paciente embarazada. Las pacientes pueden presentar signos y síntomas que también podrían estar presentes en un embarazo normal sin complicaciones. Incluso en pacientes no embarazadas, el diagnóstico de tromboembolismo venoso (TEV), como la EP, puede resultar bastante complicado.
Un desafío es que las pacientes embarazadas ya tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso y arterial en comparación con las pacientes no embarazadas debido a los cambios fisiológicos y estructurales durante el período intra y posparto. Otro desafío es que las ayudas para la toma de decisiones clínicas, como los criterios de Wells, no fueron validadas para descartar la EP en el embarazo. Esta cuestión es problemática en la evaluación de la paciente embarazada a quien algunos considerarían, al menos, en un nivel de riesgo moderado de padecer EP.
Según una revisión retrospectiva de la historia clínica de 1 de 125 pacientes, se utilizó retroactivamente un criterio de Wells modificado para identificar a los pacientes sin EP mediante angiografía pulmonar por TC (CTPA). De los pacientes identificados el valor predictivo negativo fue del 100% con un criterio de Wells modificado ≤0,001).
dímero D
¿Qué tal si utilizamos una prueba de dímero D para estratificar el riesgo? Una revisión de BestBets abordó la cuestión del uso de un dímero D negativo para descartar EP durante el embarazo. La investigación realizada por BestBets en 2004 y modificada por última vez en 2011 seleccionó 5 estudios de 151 que abordaban la cuestión de interés. Estos estudios tuvieron un número reducido de pacientes y consistieron en 2 estudios prospectivos, uno retrospectivo, una revisión sistemática y un estudio de reporte de caso. Varios estudios mostraron una elevación normal de los dímeros D a medida que avanzaba el embarazo, algo que debería considerarse para futuras investigaciones sobre los valores de corte del dímero D.
Conclusión de BestBets (2011): NO existe evidencia actual que respalde el uso de un único resultado negativo aislado del dímero D para descartar EP en la paciente embarazada.
¿Por qué no simplemente obtenemos una CTPA para descartar a todas las pacientes embarazadas que puedan tener una EP?
Por lo general, en el caso de pacientes no embarazadas, se inicia el estudio de PE obteniendo una radiografía de tórax y determinando una probabilidad previa a la prueba. Obtenga un dímero D para pacientes con baja probabilidad previa a la prueba. Si el dímero D vuelve elevado o si la probabilidad previa a la prueba ya es moderada-alta para empezar, realice un estudio de imágenes como una CTPA (o una exploración V/Q).
Sin embargo, para las pacientes embarazadas, acabamos de comentar que los dímeros D no son tan útiles. ¿Deberíamos realizarnos una CTPA (o una exploración V/Q)? Estos estudios de imagen ponen tanto al feto como a la madre en riesgo de sufrir futuras neoplasias malignas. Por esta razón, si solicitamos estas pruebas, debemos mantener la exposición a la radiación en “Lo más bajo posible” ( ALARA ) para ambos. Podemos proporcionarle un escudo para proteger al feto y/o también colocarle una sonda urinaria para drenar el isótopo radiactivo. Curiosamente, el alto gasto cardíaco durante el embarazo podría no permitir una opacificación vascular adecuada en la CTPA. Además, el tinte utilizado en la exploración V/Q tiene el potencial de causar hipotiroidismo en el feto por nacer.
Usando ultrasonido
Un enfoque alternativo antes de obtener una CTPA o una exploración V/Q es comenzar un estudio de EP con una radiografía de tórax y una ecografía de las extremidades inferiores (LE) para evaluar la trombosis venosa profunda (TVP). Si la ecografía del OI es positiva, se supera el umbral de tratamiento y el paciente debe iniciar tratamiento anticoagulante por una probable EP. Si el estudio de ultrasonido no muestra TVP, ahora se debe considerar en el proceso de decisión un estudio más extenso que incluya irradiación (CTPA o exploración V/Q).
Desafortunadamente, esto todavía deja muchas preguntas sin respuesta.
- ¿Deberíamos utilizar valores de corte elevados del dímero D para descartar embolia pulmonar durante el embarazo?
- ¿Omitiría los dímeros D por completo, ya que las pacientes embarazadas fueron excluidas de los estudios de derivación de Wells (lo que hace que las puntuaciones de Wells no sean válidas externamente para pacientes embarazadas)?
- ¿Omitiría los dímeros D por completo, ya que las pacientes embarazadas tienen un mayor riesgo inicial de TEV y, por lo tanto, caen automáticamente en la categoría de riesgo moderado a alto?
- ¿Se empieza con una ecografía de las extremidades inferiores? ¿Se sentiría bien con una ecografía negativa única de las extremidades inferiores para descartar EP?
¿Comentarios?
- Cutts, BA y cols. Nuevas direcciones en el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar en el embarazo. Soy J Obstet Gynecol. Febrero de 2013;208(2):102-8. [PMID 22840412 ]
- Heit, JA et al. Tendencias en la incidencia de tromboembolismo venoso durante el embarazo o el posparto: un estudio poblacional de 30 años. Ann Intern Med. 15 de noviembre de 2005; 143 (10): 697-706. [PMID 16287790 ]
- James, AH. Tromboembolismo venoso en el embarazo. Trombo arterioscler Vasc Biol. Marzo de 2009;29(3):326-31. [PMID 19228606 ]
- Le Gal G. et al. Valor diagnóstico de la ecografía de compresión única completa en mujeres embarazadas y en posparto con sospecha de trombosis venosa profunda: estudio prospectivo. BMJ. 24 de abril de 2012; 344: e2635. [PMID 22531869 ]
- Shahir, K. y col. Embolia pulmonar en el embarazo: angiografía pulmonar por TC versus exploración de perfusión. AJR Soy J Roentgenol. Septiembre de 2010; 195(3):W214-20. [PMID 20729418 ]
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El post EP en el embarazo: ¿qué pruebas diagnósticas utilizáis? apareció por primera vez en ALiEM .